慢性腰背痛（chronic low back pain）是指一組以背、腰骶和臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合征。在發(fā)達(dá)國家，背痛的終生流行率通常為50%～70%，年發(fā)生率為5%。90%的急性背痛不經(jīng)治療在6～12周內(nèi)自行恢復(fù)，但復(fù)發(fā)率較高。據(jù)估計(jì)，全部急性背痛患者中有7%～11%可轉(zhuǎn)為慢性背痛，持續(xù)疼痛時(shí)間超過12周。慢性腰痛的原因異常復(fù)雜，簡單劃分可包括骨骼肌肉系統(tǒng)疾病和其他器官疾病，前者最為常見，后者包括慢性盆腔炎、牽涉痛等諸多問題。在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的慢性腰痛中，以非特異性腰痛最常見，本章將重點(diǎn)討論。特異性腰痛如椎間盤突出癥、脊柱滑脫、脊柱骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核等疾病所導(dǎo)致的腰部疼痛，其康復(fù)措施請參閱相關(guān)章節(jié)。在綜合評估患者病情的基礎(chǔ)上，特異性腰痛患者的治療可在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)參考非特異性腰痛的康復(fù)原則與方法。

一、病因與臨床表現(xiàn)

慢性非特異性腰背痛估計(jì)占全部慢性腰背痛患者的70%，其主要特征如下：疼痛持續(xù)3個月以上，沒有明顯的神經(jīng)癥狀，脊柱影像學(xué)檢查無明顯異?；蛲俗兂潭容^輕不足以解釋全部癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，慢性非特異性腰背痛的發(fā)病是在脊柱局部病理損害的前提下，包括社會壓力、抑郁與焦慮、心理壓力、不正確的生活習(xí)慣、去適應(yīng)綜合征等多因素交互作用的結(jié)果，并據(jù)此強(qiáng)調(diào)對患者的社會背景、心理因素等作出綜合分析并提供相關(guān)幫助。

雖然慢性非特異性腰背痛的致病原因較多，但均在不同程度上與腰部肌肉神經(jīng)控制模式異常、肌肉疲勞和收縮能力下降有著互為因果的關(guān)系。對慢性非特異性腰背痛的研究表明，腰背痛患者在軀干肌肉控制的策略上發(fā)生了變化，多裂肌等深層肌肉的激活受到損害，如激活延遲、不能緊張等，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉力量下降、肌肉纖維成分轉(zhuǎn)變、有氧運(yùn)動能力下降。節(jié)段穩(wěn)定性肌肉能力的下降直接影響腰部脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，造成椎間小關(guān)節(jié)及其周圍韌帶組織和椎間盤損傷，從而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活動，造成肌肉功能退化。這種因果關(guān)系使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎組織的微型創(chuàng)傷反復(fù)積累，最終出現(xiàn)慢性腰背疼痛。

在針對患者的局部病理性變化進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)考慮到焦慮、抑郁等心理情況異常對疼痛的影響。身體的失能可導(dǎo)致心理變化，而心理異常反過來加重疼痛的程度。如“焦慮癥狀的軀體表現(xiàn)”，當(dāng)心理壓力過大的時(shí)候，會通過腰痛這一情境加以釋放，而腰痛反過來又會加劇心理的壓力。當(dāng)康復(fù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的心理情況、社會經(jīng)濟(jì)情況等因素可能在腰痛的發(fā)生過程中起到一定作用時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者接受相應(yīng)的干預(yù)。

二、診斷與治療

（一）治療原則

針對慢性腰背痛的復(fù)雜成因，康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行以主動訓(xùn)練為主的綜合治療，包括：對疼痛正確的診斷，疼痛管理如使用藥物、整復(fù)和牽引，神經(jīng)肌肉控制和肌肉平衡的恢復(fù)，軀干力量的系統(tǒng)性訓(xùn)練，有氧運(yùn)動，正常生活模式指導(dǎo)（背部學(xué)校）等。通過運(yùn)動療法，可提高腰部肌肉肌力，延緩腰部結(jié)構(gòu)退變，提高脊柱的穩(wěn)定性、靈活性、耐受力，進(jìn)而使腰部結(jié)構(gòu)恢復(fù)新的平衡。慢性腰痛的運(yùn)動療法主要包括肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力（有氧運(yùn)動）訓(xùn)練以及運(yùn)動控制訓(xùn)練即節(jié)段穩(wěn)定性訓(xùn)練等。常用技術(shù)如使用物理康復(fù)球的主動訓(xùn)練、懸吊運(yùn)動訓(xùn)練、器械訓(xùn)練等。在訓(xùn)練的早期，強(qiáng)調(diào)用小負(fù)荷的訓(xùn)練以恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腰椎局部穩(wěn)定肌的控制。

歐洲腰痛治療指南明確提出運(yùn)動治療是慢性非特異性腰痛治療的有效方法，目前這一技術(shù)有很多方法，但基本原則一致。如表3－1所示，局部穩(wěn)定肌和整體運(yùn)動肌在生理性能上有較大的差異，根據(jù)一系列的生物力學(xué)研究，目前基本把運(yùn)動訓(xùn)練分為三個階段。其核心原則為優(yōu)先恢復(fù)和改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的控制能力，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提高肌肉的力量、耐力等生理指標(biāo)，即所謂的“先練神經(jīng)再練肌肉”。

表3－1　局部穩(wěn)定肌和整體運(yùn)動肌的生理性能比較

第1階段：恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)層的局部穩(wěn)定?。òǘ嗔鸭『透箼M?。┑目刂?，提高局部穩(wěn)定肌的力量、耐力。在懸吊運(yùn)動訓(xùn)練體系中，使用在閉鏈運(yùn)動模式下的靜態(tài)姿勢保持訓(xùn)練達(dá)到迅速激活穩(wěn)定肌的目的，其他方法如使用超聲成像和表面肌電技術(shù)幫助患者獲得對腹橫肌和多裂肌的感知與控制能力，或指導(dǎo)患者在放松外層肌肉的前提下保持一定姿勢以尋求對局部穩(wěn)定肌的控制，常用姿勢如在康復(fù)治療師指導(dǎo)下采取仰臥屈髖屈膝位尋求對腹橫肌的感覺，雙手雙膝支撐的跪姿保持，此一姿勢通過保持腰椎在中立位（腰椎生理前凸消失），而尋求對多裂肌的控制感覺。

第2階段：恢復(fù)局部穩(wěn)定肌和整體運(yùn)動肌的協(xié)同工作的能力。一般采取低負(fù)荷、多次重復(fù)的動態(tài)訓(xùn)練。在懸吊運(yùn)動訓(xùn)練體系中，使用在閉鏈運(yùn)動模式下的動態(tài)訓(xùn)練以達(dá)到這一目的，強(qiáng)調(diào)低負(fù)荷、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、訓(xùn)練中無痛，訓(xùn)練動作每個做3組、每組5次，每組的訓(xùn)練負(fù)荷呈逐漸上升的趨勢。使用徒手訓(xùn)練時(shí)，可采用單腿搭橋等訓(xùn)練動作。使用器械如不穩(wěn)定踏板、康復(fù)治療球，由于可創(chuàng)造一個不穩(wěn)定的支撐面，患者在此支撐面進(jìn)行各種訓(xùn)練時(shí)，其本體感覺、運(yùn)動感覺控制系統(tǒng)、局部穩(wěn)定肌等都受到更強(qiáng)烈的刺激和訓(xùn)練，因此康復(fù)效果更好。

第3階段：提高肌肉力量、耐力的同時(shí)，進(jìn)行功能性訓(xùn)練和日常生活行為能力（ADL）訓(xùn)練，使患者在日常生活中腰部可以合理、正確、有效地應(yīng)對各種應(yīng)力，在腰椎穩(wěn)定性確實(shí)得到提高的前提下，達(dá)到腰痛緩解甚至消失的臨床效果。在懸吊運(yùn)動訓(xùn)練體系中，這一目的通過聯(lián)合使用閉鏈和開鏈訓(xùn)練模式，以漸進(jìn)抗阻的原則訓(xùn)練局部穩(wěn)定肌和整體原動肌來達(dá)到。使用徒手體操和簡易器械訓(xùn)練時(shí)，則通過延長訓(xùn)練時(shí)間、增加動作難度、增加額外的阻力等手段獲得。在此階段，使用大型器械訓(xùn)練尤其是計(jì)算機(jī)控制的運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)，由于訓(xùn)練負(fù)荷的增加可嚴(yán)格按照測試結(jié)果和訓(xùn)練反應(yīng)循序漸進(jìn)地增加，肌肉力量增加的效果最為肯定。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，慢性非特異性腰痛是一個非常復(fù)雜的問題。在對患者進(jìn)行評估時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下問題。首先，患者有無組織結(jié)構(gòu)上的病變，即有無局部穩(wěn)定肌的失活、萎縮、整體運(yùn)動?。ㄈ琪炯。┑倪^度緊張和痙攣，同時(shí)也應(yīng)除外椎間盤源性疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎等器質(zhì)性病變。其次，應(yīng)評估患者的日常生活習(xí)慣在腰痛發(fā)生中的作用，對于習(xí)慣于慢跑、打網(wǎng)球等運(yùn)動的患者，可考慮指導(dǎo)其改為進(jìn)行快走、游泳等運(yùn)動方法。應(yīng)指導(dǎo)患者正確的生活習(xí)慣，告知其采取正確的坐姿、站姿，教育患者正確地行走、搬取重物及選用合適的鞋子。最后，對部分患者，腰痛本質(zhì)上是一種身心疾病，應(yīng)考慮社會心理狀況對疼痛的影響，警惕抑郁、焦慮等心理問題通過腰痛這一主觀感覺以“軀體癥狀”表現(xiàn)出來。

在綜合分析患者病情的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取綜合的治療。以運(yùn)動訓(xùn)練和生活教育為治療的基礎(chǔ)和核心，根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化的處理。部分患者運(yùn)動肌處于過度緊張和痙攣的狀態(tài)，可使用肌肉松弛藥如巴氯酚、鹽酸乙哌立松（妙納）等藥物，也可采取按摩、理療等手段。對于心肺功能較差、肌肉有氧耐力低下的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行每周3～4次的有氧訓(xùn)練，如康復(fù)踏車、快走、有氧操、游泳等，基本原則是在心率達(dá)到靶心率（簡易公式：170－年齡）后，維持在靶心率持續(xù)運(yùn)動20min以上。對于合并肌肉萎縮或肌筋膜炎等軟組織病變的患者，進(jìn)行長期的物理治療如磁療、熱療等可能有一定效果，我國的一些特色治療如小針刀、銀質(zhì)針等治療技術(shù)可能會提供一定幫助，同時(shí)短期服用一些非甾體類消炎藥會迅速減輕疼痛。很多慢性腰痛患者由于長期處于減痛體位及運(yùn)動肌的過度緊張，會出現(xiàn)大腿前側(cè)肌群或腰臀及大腿后側(cè)肌群的短縮，如半腱半膜肌和股二頭肌的短縮、髂腰肌和腰方肌的短縮，可導(dǎo)致腰椎和髖關(guān)節(jié)活動度減少，應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練中通過對短縮肌群進(jìn)行持續(xù)的牽伸加以糾正。對于脊柱序列不佳、小關(guān)節(jié)紊亂的患者，正脊技術(shù)、推拿技術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)可能有效。

（二）日常訓(xùn)練

1．生活訓(xùn)練　腰背學(xué)校（back school）是在西方國家廣泛應(yīng)用的技術(shù)，通過對患者進(jìn)行教育，幫助其建立正確的生活習(xí)慣，減少腰背部的過度使用及受傷害的機(jī)會，經(jīng)研究顯示可確實(shí)減少患者腰痛的時(shí)間和程度。以下為腰椎疾病患者應(yīng)了解的一些內(nèi)容：

（1）坐在床上閱讀時(shí)，必須在床頭與腰部之間加個小枕頭，使腰椎保持正確的姿勢。

（2）坐姿應(yīng)端正，盡可能坐有椅背的椅子，同時(shí)使背部緊靠椅背，切勿采取半坐臥的姿勢看書或辦公。

（3）打噴嚏、咳嗽時(shí)，很容易拉傷背肌及增加腰椎椎間盤的壓力，此時(shí)將膝蓋、髖關(guān)節(jié)稍微彎曲，可以避免腰椎受傷。

（4）習(xí)慣于仰睡的，可在膝蓋后方加個枕頭或墊子，使膝蓋微屈，以放松背部肌肉及神經(jīng)。

（5）如因工作需要必須長時(shí)間站立者，應(yīng)準(zhǔn)備一個小凳子或利用地形，將兩腳輪流放在小凳子上。

（6）如需要搬運(yùn)重物，應(yīng)避免彎腰的動作，盡量采取彎膝蓋蹲下的方式搬運(yùn)，同時(shí)讓物體盡量靠近身體。

（7）開車時(shí)，駕駛座椅應(yīng)調(diào)校至身體坐正，頸部活動自如，背部和腰部有足夠和均衡的承托。彎曲的膝蓋稍高于臀部的位置，使用剎車時(shí)足部要活動自如。有些情況，無論怎樣調(diào)整座椅也無法使腰部有足夠的承托，這時(shí)腰部應(yīng)放置一個小枕頭作支撐。

（8）做家務(wù)時(shí)或日常生活中，也應(yīng)該減少彎腰的動作，一些動作如刷牙、洗臉、洗碗等也應(yīng)準(zhǔn)備一張小凳子，使雙腳輪流休息，減輕背部肌肉負(fù)擔(dān)。

（9）運(yùn)動時(shí)應(yīng)避免過度沖撞、扭轉(zhuǎn)、跳躍等危險(xiǎn)動作，原則上應(yīng)避免所有在運(yùn)動中會產(chǎn)生雙腳騰空動作或腰部過度扭轉(zhuǎn)動作的運(yùn)動。腰痛患者一定要避免進(jìn)行保齡球、網(wǎng)球等腰部扭轉(zhuǎn)劇烈的運(yùn)動。身體條件允許者可每天以6km／h左右的速度快走半小時(shí)以上，自由泳、仰泳、騎自行車等運(yùn)動有利于腰部肌肉的鍛煉。

（10）避免身體過重。減肥5～10kg即可有效地減輕腰痛。

2．運(yùn)動訓(xùn)練

（1）徒手體操。訓(xùn)練簡單易行，患者易掌握，可在家庭進(jìn)行訓(xùn)練，缺點(diǎn)是在訓(xùn)練早期，即以改善和保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)對軀干肌肉的運(yùn)動控制功能為主要目的時(shí)，缺少相應(yīng)的手段，且患者較難堅(jiān)持，適用于難以到醫(yī)院接受定期康復(fù)訓(xùn)練的輕癥腰痛患者。以下簡介訓(xùn)練動作。

①團(tuán)身抱團(tuán)：仰臥位，屈髖屈膝，用雙手將小腿抱緊，然后做搖椅狀動作（圖3－1）。

圖3－1　團(tuán)身抱團(tuán)

②仰臥起坐：仰臥，屈髖屈膝，雙手抱在胸前，避免頸部用力，盡量使用腹肌完成仰臥起坐的動作，要求雙肩離開床面10cm即可（圖3－2）。對于輕度的腰椎管狹窄患者有一定療效。

圖3－2　仰臥起坐

③雙腿搭橋：仰臥位，屈髖屈膝，腰背部發(fā)力，抬起腰背和臀部，使髖關(guān)節(jié)伸直（圖3－3）?？杀３肿藙輸?shù)十秒，以增加腰背部的本體感覺。

圖3－3　雙腿搭橋

④單腿搭橋：仰臥位，左下肢屈髖屈膝，右腿伸直，腰背部發(fā)力，抬起腰背、臀部和右下肢，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)在空中伸直，僅以雙肩和左腳為身體的支點(diǎn)（圖3－4）。交換支撐腳，完成同樣的動作。對腰部多裂肌有一定鍛煉作用。

附加動作：

第1種：抬起腰背、臀部和下肢后，可在空中轉(zhuǎn)動骨盆。

第2種：抬起腰背、臀部和下肢后，可擺動上肢和下肢。

⑤側(cè)臥半身上抬：側(cè)臥，以肘部支撐身體，以肘部和膝部為支點(diǎn)，將身體向上方抬起。

圖3－4　單腿搭橋

⑥側(cè)臥全身上抬：側(cè)臥，以肘部支撐身體，以肘部和足踝部為支點(diǎn)，將身體向上方抬起。

⑦側(cè)臥分腿上抬：側(cè)臥，以肘部支撐身體，位于身體上側(cè)的下肢向上方抬起，然后以肘部和足踝為支點(diǎn)，將身體向上方抬起。以上三個動作可有效訓(xùn)練臀中肌。

⑧四點(diǎn)支撐：俯臥位，以雙肘和雙腳為支點(diǎn)，將身體撐起并懸在空中，身體盡量呈一字形。

⑨交叉腿四點(diǎn)支撐：俯臥位，雙肘和雙膝支撐，屈髖屈膝并交叉雙小腿，并保持腰部平直。

⑩改良燕子飛：俯臥位，上臂前伸，腰背發(fā)力，使軀干和下肢呈角弓反張狀兩頭翹起，同時(shí)雙上肢和雙下肢交替擺動（圖3－5）。

跪位對角線支撐：采取跪位，以雙手和雙膝支撐身體，雙上肢伸直、雙髖伸直、雙膝屈曲90°，然后向前伸出左側(cè)上肢、向后伸出右下肢，使身體僅以右手和左膝支撐，然后左肘和右膝靠攏，以左肘碰觸右膝。

（2）物理康復(fù)球訓(xùn)練。使用物理康復(fù)球進(jìn)行訓(xùn)練，主要是以球?yàn)橹c(diǎn)，可以創(chuàng)造一個不穩(wěn)定的支點(diǎn)，迫使腰部的穩(wěn)定肌激活以保持腰椎的穩(wěn)定性。優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，有一定的趣味性，患者易堅(jiān)持。缺點(diǎn)是在訓(xùn)練開始階段，不能通過調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷以最大程度地激活局部穩(wěn)定肌，配合認(rèn)知訓(xùn)練效果更佳。在中后期，由于不能進(jìn)行系統(tǒng)地漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，在提高肌肉的絕對力量方面受到一定限制，應(yīng)配合器械訓(xùn)練。

圖3－5　改良燕子飛

康復(fù)球直徑為55～65cm，應(yīng)防滑、防爆，至少可承重150kg以上。有下肢麻痛等癥狀的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練；老年人每次訓(xùn)練不要超過20min；訓(xùn)練中和訓(xùn)練后不能出現(xiàn)任何的腰腿疼痛加重和下肢麻木加重的情況。如訓(xùn)練中出現(xiàn)腰腿疼痛，要自行降低訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度，直到疼痛消失；強(qiáng)調(diào)每個動作要慢，姿勢做足，不要似是而非。訓(xùn)練量要循序漸進(jìn)，以第2天早晨腰背肌肉沒有酸脹為好。一般每個動作做3組，每組10～20次，根據(jù)患者情況組合動作，每次訓(xùn)練時(shí)間20min左右。

①坐姿訓(xùn)練

第1種：坐在球上，腰部向前，再向后擺動。

第2種：坐在球上，腰部向左擺動，再向右擺動（圖3－6）。

②仰臥訓(xùn)練

第1種：仰臥，將雙足放在球上，用雙足控制球做大范圍的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，動作平穩(wěn)，轉(zhuǎn)動范圍盡量大，以達(dá)到牽伸腰部組織的目的。

圖3－6　坐姿訓(xùn)練（第2種）

第2種：仰臥，屈髖屈膝，將雙小腿放在球上，做仰臥起坐訓(xùn)練30～60次，或直到腹部肌肉疲勞。可重復(fù)訓(xùn)練2～3次，每組訓(xùn)練間休息2～3min（圖3－7）。

圖3－7　仰臥訓(xùn)練姿勢（第2種）

第3種：仰臥，用雙膝內(nèi)側(cè)夾緊球，屈曲髖部90°，將球夾至腹部上方，再左右擺動球15次，擺動幅度盡量大，盡量使大腿外側(cè)可以貼住墊子。

第4種：仰臥在球上，以雙肩接觸球，髖部一定要保持完全伸展，膝部屈曲90°，然后左右擺動軀干，使球在雙肩之間滾動。加大難度的方法如下：可一腿屈曲作為支撐腿，另一腿膝蓋伸直離開墊子懸在空中，再以支撐腿為軸，左右擺動軀干（圖3－8）。

圖3－8　仰臥訓(xùn)練姿勢（第4種）

第5種：仰臥在球上，以雙肩接觸球，髖部一定要保持完全伸展，膝部屈曲90°，雙上肢上舉，雙手互握，然后向左轉(zhuǎn)動軀干，再向右轉(zhuǎn)動軀干，保持背部在球上，不要掉下來。

第6種：仰臥位，用一側(cè)腳或小腿放在球上，然后腰背發(fā)力，將另一側(cè)下肢和背部抬起（圖3－9）。

圖3－9　仰臥訓(xùn)練姿勢（第6種）

第7種：仰臥在球上，雙腳踩在球上、保持伸髖屈膝的體位，然后腰背發(fā)力，將腰背抬起，再做屈髖屈膝的動作，使球在腳下前后滾動。

③跪姿訓(xùn)練

第1種：趴在球上，腹部貼緊球，雙前臂貼住在訓(xùn)練墊上，腰背發(fā)力，使雙下肢伸向空中，雙下肢交替擺動。

第2種：雙膝跪在球上，同時(shí)雙上肢伸直以雙手支撐在訓(xùn)練墊上，保持腰部拱起不要塌陷，然后伸展髖部慢慢將球向后推離，再屈曲髖部慢慢將球拉回。另一動作為扭動腰部，慢慢將球向左推離，再反方向運(yùn)動腰部慢慢將球拉回并推向右側(cè)，保持身體穩(wěn)定不要從球上掉下來（圖3－10）。

圖3－10　跪姿訓(xùn)練（第2種）