第三節(jié)　外照射急性放射病

一、概  述

外照射急性放射?。╝cute radiation sickness from external exposure），是指人體一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次受到大劑量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根據(jù)其臨床特點(diǎn)和基本病理改變，分為骨髓型、腸型和腦型3種類型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期4個(gè)階段。

1．骨髓型急性放射?。╞one marrow form of acute radiation sickness） 又稱造血型急性放射病（hematopoietic form of acute radiation sickness）是以骨髓造血組織損傷為基本病變，以白細(xì)胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)，具有典型階段性病程的急性放射病。按其病情的嚴(yán)重程度，又分為輕、中、重度和極重四度。

2．腸型急性放射?。╥ntestinal form of acute radiation sickness） 是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉以及水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)，具有初期、假緩期和極期3階段病程的嚴(yán)重的急性放射病。

3．腦型急性放射病（cerebral form of acute radiation sickness） 是以腦組織損傷為基本病變，以意識障礙、定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)，具有初期和極期兩階段病程的極其嚴(yán)重的急性放射病。

二、診斷原則

必須依據(jù)受照史、現(xiàn)場受照個(gè)人劑量調(diào)查及生物劑量的結(jié)果（有個(gè)人劑量檔案）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并結(jié)合健康檔案加以綜合分析，對受照個(gè)體是否造成放射損傷以及傷情的嚴(yán)重程度做出正確的判斷。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．受照后引起的主要臨床癥狀、病程和實(shí)驗(yàn)室檢查所見是判斷病情的主要依據(jù)，其嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)與劑量大小、劑量率、受照部位和范圍以及個(gè)體情況有關(guān)。對多次和（或）高度不均勻的全身照射病例，更應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)的某些特點(diǎn)。

2．骨髓型急性放射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次接受1～10Gy的均勻或比較均勻的全身照射。

（2）早期可參照表4－1做出初步的分度診斷。

表4-1　骨髓型急性放射病的初期反應(yīng)和受照劑量下限

（3）在全面檢查和嚴(yán)密觀察病情發(fā)展的過程中，可參照表4-2進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步確定臨床分度及分期診斷。

表4-2　骨髓型急性放射病的臨床診斷依據(jù)

（續(xù) 表）

＋分別表示輕、中、重度

（4）重度以下骨髓型急性放射病經(jīng)有效積極治療后，可不出現(xiàn)極期宏觀臨床表現(xiàn)，如出血、感染（包括體溫升高、咽炎、腹瀉、拒食、柏油便等），使極期階段癥狀不明顯，此時(shí)可參考白細(xì)胞數(shù)持續(xù)低于1×109／L，或中性粒細(xì)胞數(shù)低于0．5×109／L，血小板數(shù)低于10×109／L，及脫發(fā)等作為極期階段（重度）的判斷指征，反之，由極期轉(zhuǎn)入恢復(fù)期也可從骨髓造血功能的改善如增生低下轉(zhuǎn)為活躍，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞、單核細(xì)胞等，以及外周血象如網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板數(shù)的恢復(fù)和出現(xiàn)單核樣細(xì)胞增多或成群、成批出現(xiàn)的所謂“陣雨現(xiàn)象”進(jìn)行綜合判斷。

3．腸型急性放射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次接受＞10Gy的均勻或比較均勻的全身照射。

（2）輕度腸型急性放射病。受照劑量為10～20Gy。除照后1h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐外，1～3d出現(xiàn)腹瀉稀便，血水便，并可有腮腺腫痛，經(jīng)3～6d假愈期后上述癥狀加重為極期開始，可伴有水樣便或血水便，發(fā)熱。

（3）重度腸型急性放射病。受照劑量20～50Gy。受照后1d內(nèi)出現(xiàn)頻繁嘔吐，難以忍受的腹痛，嚴(yán)重稀水便，血液濃縮，脫水，全身衰竭，低體溫。繼之劇烈嘔吐膽汁或咖啡樣物，嚴(yán)重者第2周在血水便或便中混有脫落的腸黏膜組織，大便失禁，高熱。

（4）受照后因嚴(yán)重嘔吐和腹瀉，如傷后2～5d血紅蛋白上升至110%以上。應(yīng)注意腸型急性放射病的發(fā)生。

4．腦型急性放射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)接受＞50Gy的均勻或比較均勻的全身照射。偶見于特大核事故，及核戰(zhàn)爭條件下瞬時(shí)受到特大劑量照射的人員。

（2）受照劑量為50～100Gy，病程2d左右，受照后出現(xiàn)站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚等共濟(jì)失調(diào)，定向力和判斷力障礙，肢體或眼球震顫，強(qiáng)直抽搐，角弓反張等征象。如受照劑量＞100Gy，則受照后意識喪失，瞳孔散大，大小便失禁，血壓下降，休克，昏迷，病人很快死亡，病程僅數(shù)小時(shí)。

5．骨髓型、腸型和腦型急性放射病的鑒別診斷 急性放射病分型診斷的要點(diǎn)是腸型與極重度骨髓型及腦型放射病的鑒別。根據(jù)受照后病人的臨床表現(xiàn)、受照劑量及病程即可區(qū)分3型放射病，見表4－3。

表4-3　三型急性放射病的臨床鑒別診斷要點(diǎn)

（續(xù) 表）

表示嚴(yán)重為中度，＋為輕度，—為不發(fā)生

四、治療原則

根據(jù)病情程度和各期不同特點(diǎn)，盡早采取中西醫(yī)綜合治療措施。

1．骨髓型急性放射病的治療原則

（1）輕度：一般不需特殊治療，可采取對癥處理，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息對癥狀較重或早期淋巴細(xì)胞數(shù)較低者，必須住院嚴(yán)密觀察和給予妥善治療。

（2）中度和重度：根據(jù)病情采取不同的保護(hù)性隔離措施，并針對各期不同臨床表現(xiàn)，制定相應(yīng)的治療方案。①初期。鎮(zhèn)靜、脫敏、止吐、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、改善微循環(huán)障礙，盡早使用抗輻射藥物。②假愈期。有指征地（白細(xì)胞總數(shù)低于3．0×109／L，皮膚黏膜出血）預(yù)防性使用抗菌藥物，主要針對革蘭陽性細(xì)菌，預(yù)防出血，保護(hù)造血功能。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)低于2．0×109／L、血小板數(shù)低于50×109／L時(shí)，及早使用造血生長因子（rhG－CSF／rhGM－CSF）也可輸注經(jīng)γ線15～25Gy照射的新鮮全血或血小板懸液。③極期。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查或?qū)Ω腥驹吹墓烙?jì)，積極采取有效的抗感染措施（特別注意針對革蘭陰性細(xì)菌）。消毒隔離措施要嚴(yán)密，根據(jù)需要和可能使用層流潔凈病室。控制出血，減輕造血損傷，輸注經(jīng)γ線15～25Gy照射的新鮮全血或血小板懸液。糾正水電解質(zhì)紊亂。注意防止肺水腫。④恢復(fù)期。強(qiáng)壯治療，促進(jìn)恢復(fù)。

（3）極重度：可參考重度的治療原則。但要特別注意盡早采取抗感染、抗出血等措施。及早使用造血生長因子。注意糾正水電解質(zhì)紊亂，可保留Hickman導(dǎo)管插管，持續(xù)輸液，積極緩解胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意防治腸套疊。在大劑量應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，要注意真菌和病毒感染的防治。一般對受照9Gy以上的病人，有人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合的合適供者時(shí)，可考慮同種骨髓移植，注意抗宿主病的防治。

2．腸型急性放射病的治療原則 根據(jù)病情程度，采取積極綜合對癥的支持治療，特別注意早期的妥善處理。

（1）對輕度腸型放射病病人盡早無菌隔離，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，改善微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，積極抗感染、抗出血，有條件時(shí)及時(shí)進(jìn)行骨髓移植。

（2）對于重度腸型放射病病人應(yīng)用對癥治療措施減輕病人痛苦，延長生命。

3．腦型急性放射病的治療原則 減輕病人痛苦，延長病人存活時(shí)間?？煞e極采用鎮(zhèn)靜藥制止驚厥，快速給予脫水藥保護(hù)大腦，抗休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥治療。

五、急性放射病臨床治愈后的處理原則

長期脫離射線工作，病情穩(wěn)定后進(jìn)行嚴(yán)密醫(yī)學(xué)隨訪觀察和定期健康鑒定，注意可能發(fā)生的遠(yuǎn)期效應(yīng)，并予以相應(yīng)的處理，根據(jù)恢復(fù)情況可療養(yǎng)、休息或安排適當(dāng)工作。