（一）疼痛的時(shí)間及其處理

根據(jù)發(fā)病病程的演變可將腰痛分為急性（＜4周）、亞急性（4周至3個(gè)月）、慢性（＞3個(gè)月）和反復(fù)發(fā)生4種。腰痛的慢性化過程從發(fā)病之初即已開始，從急性腰痛出現(xiàn)時(shí)就開始發(fā)展，當(dāng)持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月時(shí)即可認(rèn)為已成慢性化，這時(shí)疼痛已失去警報(bào)意義，并伴隨發(fā)生心理因素的影響。因此，最初治療時(shí)應(yīng)該在使用消炎鎮(zhèn)痛藥物治療的同時(shí)明確病因診斷，尤其對(duì)有根性痛或馬尾功能障礙時(shí)尚需及時(shí)采取必要的非藥物治療措施，然后是重視腰痛慢性化的危險(xiǎn)因素。繼續(xù)治療的目標(biāo)是進(jìn)一步減輕疼痛，重建或改善功能以及預(yù)防腰痛慢性化。

（二）用藥原則

腰痛的藥物治療是一種癥狀治療，對(duì)其他的非藥物性措施提供支持或使其成為可能。藥物治療原則為：①根據(jù)腰痛的強(qiáng)度使用鎮(zhèn)痛藥；②按照WHO三階梯方案選用藥物；③復(fù)合、輔助用藥。必須制訂治療計(jì)劃和目標(biāo)，執(zhí)行規(guī)范化疼痛處理（good pain management，GPM），惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。

疼痛是患者的一種主觀體驗(yàn)，目前尚無客觀地評(píng)估疼痛強(qiáng)度的儀器和理想、精確的評(píng)估方法?，F(xiàn)在臨床上常用的確定疼痛強(qiáng)度的是程度詞語分級(jí)法、數(shù)字分級(jí)法和視覺模擬法（VAS尺）。其中數(shù)字分級(jí)法的標(biāo)準(zhǔn)是0～10代表不同程度的疼痛：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛，此方法在國(guó)際上較為通用。

1．控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度＜3；②突發(fā)性疼痛次數(shù)每24小時(shí)少于3次；③需要解救藥的次數(shù)＜3次。也有國(guó)外學(xué)者提出睡眠時(shí)無痛、靜止時(shí)無痛、活動(dòng)時(shí)無痛作為疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)。

WHO三階梯方案最初用于癌痛的治療，現(xiàn)已擴(kuò)展到作為非癌性疼痛的治療（尤其是慢性疼痛）的重要參考依據(jù)，該方案具體是：輕度疼痛（第一步）選用非甾體類抗炎藥；中度疼痛（第二步）選用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥；重度疼痛（第三步）時(shí)如果非阿片類藥物不能滿足需要的話選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。必須強(qiáng)調(diào)的是用藥選擇并非絕對(duì)固定模式，應(yīng)根據(jù)疼痛變化，既可越過某一階梯，又可重新回到某一階梯，按照臨床實(shí)際靈活掌握（表16－1）。

表16－1 藥物鎮(zhèn)痛治療的建議方案

2．藥物治療的基本原則 ①選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量，基于疼痛的類型、強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定。②選擇給藥途徑，首選經(jīng)皮吸收或經(jīng)口服用藥，疼痛無明顯改善者改為肌內(nèi)注射、靜脈注射，甚至椎管內(nèi)或復(fù)合阻滯療法。③制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間，根據(jù)不同的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，掌握藥物起效、持續(xù)時(shí)間，治療持續(xù)性疼痛定時(shí)給藥十分重要。④及時(shí)評(píng)估療效，調(diào)整藥物劑量，追加劑量時(shí)增加幅度一般為原用藥劑量的25%～50%，最多不超過100%。下調(diào)劑量時(shí)一般每天可減少25%～50%，但是應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。⑤預(yù)防和處理鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。⑥輔助用藥以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥的用量和不良反應(yīng)。

根據(jù)疾患和病變的不同可選用各種藥物，以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）為主，尚有肌肉松弛藥、維生素類、激素以及精神安定和抗抑郁藥等，藥物劑型分別有口服、栓劑以及外用膏藥等。但同時(shí)應(yīng)充分注意藥物可能引起的對(duì)胃、腸、肝等重要臟器的損害，掌握各具體藥物的特性，合理使用。