【病因病機(jī)】

在受到扭轉(zhuǎn)外力作用，或腰部過度扭轉(zhuǎn)時(shí)，可發(fā)生一個(gè)腰椎的兩個(gè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，一個(gè)向前、一個(gè)向后稍微超越正?；顒?dòng)范圍，而最終仍未回復(fù)原位，遺有關(guān)節(jié)面間輕微錯(cuò)移，就這個(gè)腰椎來說，是發(fā)生了水平面上的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，所以稱為腰椎旋轉(zhuǎn)型錯(cuò)骨縫。

由于腰部在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中，第4腰椎受到的扭轉(zhuǎn)力最大，若周圍肌肉，韌帶一旦失去平衡，減弱了維持腰椎穩(wěn)定的保護(hù)力，則最容易使兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面同時(shí)處于異位，如第4腰椎的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面左側(cè)向前錯(cuò)移、右側(cè)向后錯(cuò)移，則出現(xiàn)棘突偏向左側(cè)的旋轉(zhuǎn)移位，反之則出現(xiàn)棘突偏向右側(cè)的旋轉(zhuǎn)移位。

【診斷與鑒別】

1.有扭腰或滑閃腰部的外傷史。

2.腰部隱痛不適，常向臀部、小腹及尾骶部放射，活動(dòng)時(shí)加重，但無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。

3.兩側(cè)腰肌脹硬，活動(dòng)轉(zhuǎn)側(cè)不利。

4.仔細(xì)與其他腰椎棘突對(duì)比觸摸，可覺患椎棘突略向左側(cè)或右側(cè)偏移，但程度極微。

5.對(duì)X線片上能否顯示棘突偏歪問題，目前的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，可在癥狀體征都符合的情況下參考，并進(jìn)一步在理論和臨床上研究。但如果出現(xiàn)椎體后緣雙邊影、棘突軸線與椎體兩側(cè)緣線距離不等等，均可作為參考。

【治療】

術(shù)前、術(shù)后處理均與腰椎嵌夾型錯(cuò)骨縫相同，只是腹部不需要墊枕頭。

法一，患者俯臥，腹部墊一個(gè)枕頭，雙手搬住床頭。一助手拉患者雙腋向上做反牽引，另兩名助手分別握患者雙踝向下牽拉。術(shù)者側(cè)立傷處，一手拇指伸直、示指屈曲，以拇指端部及示指中節(jié)的背面分置偏歪棘突的兩側(cè)，見圖6-10，另一手覆其上以增加力量。囑患者有節(jié)律地用力咳嗽，先只迎而阻擋之，待患者放松、鼓咳有力時(shí)，在患棘突向背側(cè)頂起之際，兩指用力順勢(shì)旋動(dòng)，推偏歪的棘突回位（也可兩手拇指置棘突偏歪側(cè)，順勢(shì)向正確位置方向頓推），見圖6-11。

圖6-10 旋轉(zhuǎn)型腰椎錯(cuò)骨縫復(fù)位手法中術(shù)者手的姿勢(shì)

圖6-11 旋轉(zhuǎn)型腰椎錯(cuò)骨縫復(fù)位手法

若覺手下移動(dòng)、偏歪棘突復(fù)正，則示復(fù)位成功。術(shù)后應(yīng)禁做扭轉(zhuǎn)腰部的活動(dòng)1周，以鞏固療效。

法二，患者坐診斷床上前屈，助手固定患骨盆。術(shù)者肩頂患腋窩，一手從患胸前把住對(duì)側(cè)患肩后方，前屈旋轉(zhuǎn)致極度時(shí)頓挫，另一手置棘突偏歪側(cè)拇指配合頓推，兩手默契配合產(chǎn)生爆發(fā)力推骨復(fù)位。

法三，患者站在診斷床尾端，上身前屈俯臥在墊有被子的診斷床上，呈前屈位。保持此姿，先囑患者上身旋向偏歪側(cè)致極度（下身不動(dòng)），術(shù)者一手拇指置棘突偏歪側(cè)，術(shù)者另手掌置上面的患肩前面，瞬間分別向棘突正位方向和加大旋轉(zhuǎn)方向頓推和頓挫，兩手默契配合產(chǎn)生爆發(fā)力推骨復(fù)位。

【討論】

1.法一治療的機(jī)制 在術(shù)前處理中，強(qiáng)調(diào)腹部不要墊枕頭，是為了保持腰椎正常形態(tài)，使肌肉處于松弛位，以利解除痙攣。而在復(fù)位手法中，又要求在腹部墊枕頭，其原因在于此位置腰椎的棘突最易觸及利于局部施術(shù)，而且腰椎椎間關(guān)節(jié)間隙張開，利于關(guān)節(jié)面間移動(dòng)而復(fù)位。

2.法二與目前廣泛應(yīng)用的坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法不同點(diǎn)

（1）患者坐診療床上（不是習(xí)慣的連體矮凳），助手固定患者骨盆。

（2）術(shù)者肩頂緊患腋窩，手把住對(duì)側(cè)患肩后方（不是習(xí)慣的穿腋勾頸）。

（3）前屈旋轉(zhuǎn)（不是習(xí)慣的前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)），原因是生物力學(xué)的試驗(yàn)表明，腰椎前屈位旋轉(zhuǎn)時(shí)自動(dòng)帶有側(cè)屈，這既簡(jiǎn)約了術(shù)式，又避免了因側(cè)屈度掌握不好而達(dá)不到矯正目的的弊端。

（4）推棘突的手指先放好，定位而不用力，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至感覺棘突欲動(dòng)時(shí)再用力推動(dòng)一下（不要開始就用力，以至最后無(wú)力可用、推之不動(dòng)）。

（5）如果要松解腰椎軟組織，可先后在兩個(gè)方向旋轉(zhuǎn)數(shù)次（不像坐位旋轉(zhuǎn)法只在一個(gè)方向上旋轉(zhuǎn)），放在棘突上的手指也只做支點(diǎn)而不頓推。

3.法三仍然是前屈旋轉(zhuǎn)復(fù)位模式 其特點(diǎn)是先預(yù)置要求體位，再頓、推頓挫復(fù)位。有作用點(diǎn)準(zhǔn)、容易操作、安全穩(wěn)健等優(yōu)點(diǎn)。

4.其他復(fù)位方法

（1）“病人體位：端坐方凳上（無(wú)靠背），兩腳分開與肩等寬。醫(yī)生正坐病人之后，以左旋型棘突向右偏歪為例，首先用雙拇指觸診法查清偏歪的棘突，右手自病人右腋下伸向前，掌部壓于頸后，拇指向下，余四指扶持左頸部（病人稍低頭），同時(shí)囑病人雙腳踏地，臀部正坐不準(zhǔn)移動(dòng)（助手面對(duì)病人站立，兩腿夾住患者左大腿，雙手壓住左大腿根部，維持患者正坐姿勢(shì)）。左手拇指扣住偏向右側(cè)之棘突，然后醫(yī)生右手拉病人頸部使身體前屈60?～70?（或略?。^續(xù)向右側(cè)彎（盡量＞45?），在最大側(cè)彎位醫(yī)生右上肢使其病人軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)左手拇指順向向左上頂推棘突（根據(jù)棘間隙不同，拇指可稍向上或向下），立即可覺察指下椎體輕微錯(cuò)動(dòng)，往往伴隨‘喀啪’一聲。之后，雙手拇指從上至下將棘上韌帶理順，同時(shí)松動(dòng)腰肌?！保ā吨形麽t(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》）

（2）“病人體位：俯臥位，兩腿稍分開。醫(yī)生：雙拇指觸診腰部，摸清偏歪的棘突（以左旋型棘突向右偏歪者為例），站在病人的右側(cè)，面對(duì)側(cè)方，左臂從右（或左）大腿下面伸進(jìn)，將右（或左）腿抱起過伸膝、髖，以患椎為支點(diǎn)旋轉(zhuǎn)大腿。右手拇指借大腿搖轉(zhuǎn)牽引之力，將偏向右側(cè)的棘突撥正。棘突向左偏歪，則方向相反?！保ā吨形麽t(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》）

（3）“先使患者站立，如患者不能單獨(dú)站立時(shí)，應(yīng)由助手協(xié)助。助手相對(duì)立于患者前，叉托患者兩側(cè)腋部盡力上提，將患者腰部提直。醫(yī)者用兩肘由上向下挽住患者兩肘將患者背起。醫(yī)者兩膝屈曲，運(yùn)用自己尾骶部力量抵住患者腰部。左右擺動(dòng)患者的腰部及下肢，而后迅速使自己兩膝猛然挺直，使患者腰部產(chǎn)生顛簸震動(dòng)，這時(shí)可能患者的腰部有組織滑動(dòng)感，其骨節(jié)錯(cuò)位即可得到合縫。如無(wú)組織滑動(dòng)感，可再顛簸震動(dòng)1～2次?！保ā跺e(cuò)骨縫、筋出槽的理論及其在傷科病理學(xué)上的意義》）