【病歷摘要】 患者，女，78歲。

1．主訴 摔傷致左髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙3h。

2．病史 患者于3h前在家中行走時不慎摔倒后出現(xiàn)左髖部腫脹、疼痛、活動障礙，無頭暈、惡心、嘔吐，無黑矇，去社區(qū)醫(yī)院急診查左髖關(guān)節(jié)X線片示：左股骨粗隆間骨折。遂轉(zhuǎn)入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)一步就診?；颊呒韧哐獕翰〔∈?0余年，自備酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）口服；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史。

3．入院查體 體溫：36．5℃，脈搏：82／min，呼吸：20／min，血壓：145／80mmHg。左側(cè)髖部皮膚完整，輕度腫脹，左下肢屈曲外旋、短縮畸形，皮膚顏色正常，局部淺靜脈無怒張，左側(cè)髖部及腹股溝壓痛明顯，可及骨擦感及骨擦音，遠(yuǎn)端血供良好，左側(cè)足背動脈搏動觸及；左側(cè)下肢滾動試驗(yàn)（＋），縱向叩擊痛（＋）；左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度因疼痛未查，左踝關(guān)節(jié)及左足趾活動可，下肢肌力V級。

4．輔助檢查 骨盆正位＋左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片（本院）示：左股骨粗隆間骨折，所見諸骨骨質(zhì)疏松（見圖68－1，圖68－2）。

圖68－1　術(shù)前骨盆正位X線片

圖68－2　左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

5．診斷

（1）左股骨粗隆間骨折。

（2）骨質(zhì)疏松癥。

6．治療方案 經(jīng)皮加壓鋼板治療。

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，血常規(guī)大致正常，電解質(zhì)正常，心臟彩超及雙下肢彩超無明顯血栓形成，患者無其他手術(shù)禁忌證，請麻醉科及急診科評估手術(shù)風(fēng)險，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險降至最低后可以采用手術(shù)治療，患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者仰臥于牽引床上，在C形臂下牽引行骨折閉合復(fù)位，正、側(cè)位影像顯示骨折位置復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)大粗隆基底部向下切口，長約2cm，接著插入連接導(dǎo)入器鋼板，可使之沿股骨干上段外側(cè)滑動。通過C形臂機(jī)檢查鋼板的前后及側(cè)方位置，必要時對鋼板的位置進(jìn)行矯正。然后做第2個切口，大約2cm，插入經(jīng)皮骨鉤將鋼板固定于股骨上。然后將第一套筒及主導(dǎo)引器插入下方的斜形孔洞中，使用電動工具將主導(dǎo)引器鉆入股骨頸，使其在前后位圖像位于股骨距的基底部上方2～3mm，側(cè)位圖像位于股骨頸中部1／3區(qū)域內(nèi)，用蝶形銷臨時將鋼板固在股骨上。這時用第二套筒和一根7mm鉆頭置換主導(dǎo)引器和第一套筒。鉆一7mm直徑的孔，然后將第二套筒和鉆頭取出，將最后鉆一9．3mm的孔。第一枚螺釘通過鋼板擰入股骨頸直到股骨頭軟骨下方，骨折端這時在壓力下會緊密接觸。去除主套筒，在第二切口內(nèi)，使用短的骨干套筒和鉆頭進(jìn)行鉆孔，并用3枚骨干螺釘進(jìn)行固定。在第1枚骨干螺釘固定后即可將骨鉤和蝶形銷去除。第2枚，即近端股骨頸螺釘與第1枚股骨頸螺釘同樣的方式置入。松開并去除導(dǎo)入器。切口常規(guī)沖洗并縫合，留置引流（圖68－3，圖68－4）。手術(shù)平均時間為60min。術(shù)后患者全身狀況穩(wěn)定，左下肢木板鞋外固定。術(shù)后鼓勵患者加強(qiáng)肌肉收縮功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第1天，患者可以坐起，術(shù)后第3天，患者可以下地進(jìn)行站立鍛煉，術(shù)后1周，在助行器及家屬保護(hù)下，行走鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線，患者順利出院。

圖68－3　術(shù)后骨盆正位X線片

圖68－4　術(shù)后左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

7．復(fù)診及隨訪

（續(xù) 表）

圖68－5　術(shù)后3個月骨盆正位X線片

圖68－6　術(shù)后3個月左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

【病例分析】

1．診斷思路 本案患者摔傷致左髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙，查體示左側(cè)髖部皮膚完整，輕度腫脹，左下肢屈曲外旋、短縮畸形，左側(cè)髖部及腹股溝壓痛明顯，可及骨擦感及骨擦音，左側(cè)下肢滾動試驗(yàn)（＋），縱向叩擊痛（＋）。又經(jīng)影像學(xué)檢查，骨盆正位及左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示左股骨粗隆間骨折，所見諸骨骨質(zhì)疏松。所以可以明確診斷。

2．治療要點(diǎn) 本案患者是由于摔傷所致，年齡較高，如果長時間的臥床可能會引發(fā)許多并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成等，危及生命，所以本案患者的治療要點(diǎn)是要盡快讓病人站起來，避免長時間的臥床和并發(fā)癥的出現(xiàn)，以提高生活質(zhì)量。故根據(jù)病人的情況，選擇了最合適的經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，并針對骨質(zhì)疏松，給予提高骨量的治療方法。

圖68－7　術(shù)后7個月骨盆正位X線片

圖68－8　術(shù)后7個月左髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 患者出院后，經(jīng)過長時間的隨訪，療效滿意。

【專家點(diǎn)評】 隨著人口老齡化、交通運(yùn)輸業(yè)及城市發(fā)展的加快，老年性股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其合并癥多，治療較困難。由于內(nèi)固定和圍術(shù)期治療技術(shù)的提高，國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療已無爭議。20世紀(jì)90年代以來，骨折的微創(chuàng)治療理念動搖了傳統(tǒng)的“解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”的手術(shù)原則。老年性股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)治療成為了創(chuàng)傷骨科的研究熱點(diǎn)。近年來，經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）作為微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的新型內(nèi)固定開始逐步應(yīng)用。PCCP具有創(chuàng)傷小、全身和局部反應(yīng)輕及圍術(shù)期間內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定的特點(diǎn)。骨折在透視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮小切口，使用配套器械在體內(nèi)完成內(nèi)固定組裝，能夠最大程度地減少出血和軟組織損傷，并能保護(hù)骨折處局部血供。PCCP使用較細(xì)的鉆頭對股骨近端鉆孔，最大限度地保護(hù)了股骨近端外側(cè)壁的完整性。股骨頸內(nèi)置入的2枚螺絲釘起到防止斷端旋轉(zhuǎn)的作用，在骨質(zhì)疏松的情況下也能較好地提供機(jī)械穩(wěn)定性，從而防止內(nèi)固定失效。

1．適應(yīng)證的選擇 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，非手術(shù)治療并發(fā)癥較多，特別是對高齡患者。有研究表明，延遲手術(shù)超過3d，患者病死率會增加1倍，特別是老年患者，目前多主張盡早手術(shù)，以避免因長期臥床而發(fā)生的肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和發(fā)展，創(chuàng)傷骨科多主張采用微創(chuàng)技術(shù)。PCCP作為一種符合生物力學(xué)的一種內(nèi)固定方法，它要求功能復(fù)位，有效內(nèi)固定，保護(hù)骨折血供，盡早功能鍛煉。其優(yōu)點(diǎn)是：①PCCP裝置的鋼板末端鋒利，能夠穿透股外側(cè)肌直到外側(cè)骨皮質(zhì)，并能夠沿股骨干滑動，手術(shù)操作簡便，軟組織剝離少，出血少，術(shù)中無須廣泛剝離及暴露骨折斷端。②PCCP具有靜力加壓和動力加壓的雙重加壓作用，確保骨折的穩(wěn)定性，允許患者術(shù)后早期活動，部分或全部負(fù)重鍛煉。PCCP的設(shè)計(jì)者Gotfried認(rèn)為：PCCP更適用于術(shù)前牽引復(fù)位或者在牽引床能滿意復(fù)位的A1、A2型骨折，即穩(wěn)定性骨折或移位不明顯的骨折，而老年性骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折，由于骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨折的暴力較小，骨折多為A1、A2型，適合采用PCCP治療。③骨折固定手術(shù)進(jìn)行基底部鉆孔時要注意避免外側(cè)壁的破壞，假如發(fā)生了外側(cè)壁的破壞，以后將會發(fā)生骨質(zhì)塌陷和長期功能障礙。目前在PCCP研究中沒有骨折端塌陷，外側(cè)壁的損傷少，主要是由于小直徑和7．0～9．3mm的漸進(jìn)性鉆孔。④有報道動力髖螺釘對于控制扭力方面效果不佳，因?yàn)閯恿y螺釘是單軸固定裝置，PCCP 2枚股骨頸螺釘固定在鋼板上有助于控制旋轉(zhuǎn)。

2．術(shù)中注意的問題 內(nèi)固定物置入位置是由股骨近端的生物力學(xué)特性決定的，生物力學(xué)特性與解剖結(jié)構(gòu)是密不可分的，大粗隆下方股骨干外側(cè)皮質(zhì)薄，向下漸增厚，股骨距位于股骨頭頸部內(nèi)后方，是一片較致密的骨質(zhì)，極大地加強(qiáng)了干頸間之連接與支持力。緊貼股骨距釘入，此時，內(nèi)固定物正在內(nèi)側(cè)骨小梁中，幾乎與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線平行，所受剪力小，尾端嵌在較厚的骨皮質(zhì)中，可起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用。有的學(xué)者認(rèn)為該系統(tǒng)兩枚股骨頸螺釘有效地防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)，2枚螺釘?shù)奈恢脩?yīng)位于頭頸部中下2／3，螺釘應(yīng)位于頭關(guān)節(jié)面下8～10mm，側(cè)位片螺釘長軸應(yīng)與股骨頸軸夾角＜20°，由于股骨頸狹小，不允許反復(fù)對此鉆孔，術(shù)中重點(diǎn)是鋼板放置的位置，應(yīng)使用導(dǎo)針及多次C形臂機(jī)透視，位置滿意后，盡量一次成功，避免多次操作，避免失敗或術(shù)后并發(fā)癥。近年來微創(chuàng)技術(shù)的成熟推動了創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，PCCP鋼板就是其中之一，PCCP鋼板治療老年性股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、能早期活動、方便護(hù)理等一系列優(yōu)點(diǎn)，是一種治療骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)。

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