王某，男，44歲，工人。

胃脘疼痛十多年。初始冬春多犯，其后遇寒則發(fā)。去歲曾行胃腸鋇劑造影檢查，確診為“胃小彎潰瘍”，素時(shí)發(fā)病服用“胃得寧”“普魯本辛”或“舒肝丸”“附子理中丸”均有療效。有時(shí)索性不藥，其痛亦可自行緩解，1個(gè)月前因嗜食生冷油膩，致脘痛再發(fā)。選服上述諸藥，無一有效。5天來，疼痛明顯加重，每日大便三四次，質(zhì)薄色暗如黏油。曾嘔吐2次，宿食中夾雜紫黑血絲。經(jīng)門診內(nèi)、外科會(huì)診，確診為“胃小彎潰瘍并出血”。建議其住院手術(shù)治療，病家懼于開刀，欲先用藥保守，特轉(zhuǎn)診中醫(yī)。

初診　1977年10月11日

面容瘦削，神倦乏力，近期胃脘疼痛頻作，入夜尤重，時(shí)痛如錐刺難以忍耐，以致徹夜難眠，疼痛劇烈時(shí)，常迫涉背部，稍進(jìn)熱食每可使其緩解，納谷欠馨，大便溏薄膠黑。查糞潛血：強(qiáng)陽性。近時(shí)偶爾嘔吐清冷殘食，內(nèi)雜多量紫黑血絲。舌苔白薄，脈沉弦。脈證合參，此乃陰寒內(nèi)盛，涉迫其血。急止血止痛，助脾溫中。

黃芪24克，炒白芍12克，炮姜炭6克，大黃炭9克，陳皮炭9克，甘松6克，煅瓦楞子20克（先煎），黨參15克，豆蔻仁6克（后下），甘草6克。3劑。

二診　10月14日

服藥有效。今晨嘔吐少量宿食，內(nèi)無血跡。2天來，便色轉(zhuǎn)黃，便質(zhì)仍稀，昨查大便潛血：陰性。胃脘疼痛時(shí)輕時(shí)重，自感心悸頭暈，胸腹常有冷感，多出虛汗，四末欠溫，進(jìn)食甚少，食后上腹悶脹不適。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弦。脾虛中寒，瘀血內(nèi)阻。治宜溫中補(bǔ)虛，祛瘀止痛。

桂枝10克，黃芪20克，炒白芍12克，附子6克，炮姜5克，炒山藥20克，甘松9克，炒丹參12克，延胡索12克，郁金10克，黨參12克，炙甘草9克，大棗3枚（去核）。3劑。

六診　10月28日

效不更方，一連數(shù)診，上劑繼用?，F(xiàn)進(jìn)藥12劑，胃脘疼痛大減，胸腹四末自溫，精神見好，晚睡安穩(wěn)。饑餓時(shí)胃脘隱隱作痛，得熱食其痛即減，但入食稍多上腹即郁悶脹滿?？诘瓱o味，大便質(zhì)稀，時(shí)心悸、汗出、短氣。舌淡苔白，脈虛緩。中氣虛損，脾土乏力。健脾補(bǔ)中，扶土助運(yùn)。

桂枝10克，黃芪20克，炒白芍12克，炒山藥20克，炒扁豆15克（打碎），黨參15克，茯苓15克，白術(shù)50克，砂仁5克（后下），炒薏苡仁15克，炙甘草6克，生姜3片，大棗5枚（去核）。4劑。

每劑藥兩煎相混，早、中、晚三次分服。

七診　11月14日

上藥服后自感與病合拍，故自行連進(jìn)其劑10劑。現(xiàn)納食顯增，精神倍加，胃脘疼痛全消，心悸、汗出、短氣諸癥盡失，大便自調(diào)，晚睡安穩(wěn)。稍進(jìn)涼硬飲食，上腹仍感悶脹不適，有時(shí)噯氣較多。舌色淡紅，苔薄白，脈平緩，兩關(guān)較弱。此脾氣復(fù)而未健，應(yīng)繼建中之治，宜予丸劑緩圖。并囑：飲食規(guī)律，免進(jìn)寒涼，自慎調(diào)養(yǎng)。黨參健脾丸，早晚各5丸，連進(jìn)1個(gè)月。

病人年后來診他疾，詢其前患治療結(jié)果，欣告：年來胃脘舒適無恙，4個(gè)月前曾行胃腸鋇劑造影復(fù)查，結(jié)果；胃小彎龕形愈合。

按析

本案初診，病勢雖重，但辨證并不困難。論其病證，一在于瘀血內(nèi)阻，二在于中虛停寒。細(xì)斟其臨床表現(xiàn)，患者突出病苦乃為疼痛。就痛而論，其病位，定于胃脘；其病時(shí)，多發(fā)以夜；其病血，色見紫黑；其病性，痛如錐刺，此皆瘀血作祟之明證?！俺跬丛跉?，久痛入絡(luò)”，是疾延時(shí)已越十載，病患入絡(luò)涉血?jiǎng)t系必然。但瘀之所成，必有其因。病人面削神倦，納呆便溏，嘔物清冷，苔白脈沉，凡此諸癥，皆示中焦氣虛有寒也。氣虛，血運(yùn)無力而易滯；寒盛，脈絡(luò)凝塞而不暢。血瘀斯證，即當(dāng)由此而漸成也。

病理固如上析，藥治似應(yīng)從本，然應(yīng)診之急，在于嘔紅便血，刻下施治，自當(dāng)讓位于從標(biāo)，故首診與藥溫補(bǔ)止血。方中“三炭一瓦”——炮姜炭，大黃炭，陳皮炭，煅瓦楞子——系一經(jīng)驗(yàn)配伍用藥，凡脘痛兼見非暴性出血者，顧老恒以此為基方，依證靈活輔以他藥，用之臨床，屢收藥下血止之效。然而，運(yùn)用此方，有兩點(diǎn)應(yīng)特別提及：其一“三炭一瓦”只適于出血偏于虛寒者，屬實(shí)屬熱者，則非所宜；其二，炮姜用量在藥效上非常關(guān)鍵，少時(shí)僅投二三克，多時(shí)可增量四五倍，孰多孰少，全視中焦虛寒程度而定。案中用方，除“三炭一瓦”外，所以又加參、芪、芍、草以及豆蔻、甘松，其意全在助脾緩?fù)矗鰪?qiáng)止血之效。

二診時(shí)，出血已止，急情暫緩，故斯然更方從本論治。細(xì)斟投方之立意，其構(gòu)思甚為周密：一用《傷寒論》方理中湯（丸），溫中祛寒，補(bǔ)益脾胃。所以取炮姜代干姜，念其血初歸經(jīng)，防其復(fù)出也；二用《金匱要略》黃芪建中湯，補(bǔ)虛培中，助氣益脾。所以以炒山藥代飴糖，念其常年納呆便溏，取山藥強(qiáng)脾止瀉，應(yīng)其病治所需也；三用延胡索、郁金合炒丹參、甘松，四味相配，不寒不溫，化瘀同時(shí)兼行氣止痛，此乃緩治中焦瘀痛之經(jīng)驗(yàn)用藥也。綜上所述，二診施劑乃集祛寒、助脾、化瘀于一方，且三方面藥力相當(dāng)，齊頭并進(jìn)。就本患證情而言，此實(shí)乃從本用治之良方也。

顧老治瘀，經(jīng)驗(yàn)頗多。常謂：外傷之瘀多驟成，治應(yīng)強(qiáng)劑速祛；內(nèi)虧之瘀多漸得，治宜緩藥消磨。若本屬緩治之瘀，如急于求成而峻攻，其必先傷已虛之正而冒犯“虛虛之戒”。即使藥后瘀證亦或見減于一時(shí)，但爾后其瘀必復(fù)成，且勢更劇，此乃“攻瘀瘀愈盛”之所謂也，故凡緩成之瘀如位中焦，治用延胡索、郁金合炒丹參、甘松最為妥貼，只要假以時(shí)日，積累藥力，其瘀自會(huì)消散無遺，萬不可妄速破瘀而強(qiáng)行攻伐也。

本患治至六診，中寒瘀痛均瘥，沉疴輕減過半，然寒雖消而虛未復(fù)，瘀雖去而脾未健。其心悸、汗出、短氣，當(dāng)責(zé)氣弱固斂失權(quán)；口淡、便薄、腹?jié)M，乃系土虛運(yùn)化無力，是時(shí)證見，純虛無實(shí)，故隨即更方黃芪建中湯合參苓白術(shù)散加減。黃芪建中湯益氣補(bǔ)中，參苓白術(shù)散扶土助運(yùn)，二方皆臨床補(bǔ)益名劑，其藥理無須詳贅。但有一點(diǎn)應(yīng)以提及，即每逢此情，顧老特別強(qiáng)調(diào)服藥方法，常囑患者：“兩煎相混，日劑早、中、晚3次分服”。細(xì)究其理：“兩煎相混”，可使藥力均衡一致；“3次分服”，可使藥效平緩持久。其法實(shí)寓緩補(bǔ)之深意，有助于方藥作用之發(fā)揮。臨床上如乍遇虛不受補(bǔ)者，此進(jìn)藥之法則尤為適用，臨證切不可謂其區(qū)區(qū)小事而輕視。

為鞏固治療之效，本案特以“黨參健脾丸”善其后，并強(qiáng)調(diào)飲食自慎，終使十年痼疾，得以完全治愈。