急性腎衰竭少尿期，可出現(xiàn)熱毒充斥三焦的氣分實熱證，癥情險急，變化迅速。

【臨床表現(xiàn)】　尿量急驟減少，甚至無尿，發(fā)熱不退，口干欲飲，頭痛，身痛，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈數(shù)。

【病機分析】　疫邪毒熱，或蛇毒、蜂毒，或燒傷燙傷，起病急驟，傳變迅速，熱毒鴟張，其勢兇猛。熱毒化火，彌漫三焦，氣化失調(diào)。熱壅于肺，肺失通調(diào)水道下輸膀胱之職；熱閉膀胱，氣化無權；熱毒熾盛，火熱灼津耗液，故急驟出現(xiàn)尿少、口干欲飲，甚則無尿。李東垣曰：“凡小便不通而渴者，邪熱在氣分，肺中伏熱不能生水，是絕小便之源也?！庇终f：“長安王善夫病小便不通……飲食不下……治滿利小便滲泄之藥服遍矣，予診之曰，此乃積熱損傷腎水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而為嘔噦?！峨y經(jīng)》所謂關則不得小便，格則吐逆者。潔古老人言熱在下焦……遂處以北方寒水所化大苦寒之藥黃柏、知母……”此之謂也。心被熱所擾則煩，煩極則躁擾不寧。熱毒內(nèi)熾，彌漫三焦氣分，則發(fā)熱不退。熱邪上擾清竅，故頭痛。熱毒火邪，充斥上下表里，致軀體經(jīng)絡不舒，則身痛。舌質(zhì)紅、苔黃干、脈數(shù)，皆氣分熱盛之證。

【論治法則】　清瀉三焦熱毒。

【代表方劑】　黃連解毒湯加味。

【方藥示例】　黃連3～9g，黃芩6g，梔子（擘）9g，澤瀉9g，白茅根12g，甘草3g。

【處方解析】　本證為氣分實熱證，熱入氣分，充斥三焦，故以黃連瀉上焦心火，兼清中焦火邪為君藥；黃柏、澤瀉瀉下焦?jié)駸幔瑸槌妓?，佐以梔子通瀉三焦之火。使以白茅根清熱而不傷陰、導熱下行，甘草瀉火解毒并調(diào)和諸藥。全方共呈瀉火以解熱毒，導瀉三焦火熱下行之功。

【隨癥加減】　若大便秘結，加大黃9g，惡心嘔吐者，加姜竹茹9g。臨床出現(xiàn)譫語，應進行鑒別?！锻馀_秘要》說：“胃中有燥糞，令人錯語；正熱盛亦令人錯語。”若便秘而錯語者，宜服承氣湯；通利而錯語者，宜服四味黃連除熱湯（即黃連解毒湯）。故知黃連解毒湯是為熱盛而用瀉火解毒，非用通下以瀉實熱者可比。本證候中，臨床出現(xiàn)熱盛譫語，只要見大便秘結，即可在黃連解毒湯基礎上加大黃。

【辨治按語】　三焦熱毒熾盛證，為ARF少尿期最為常見的證候，由于病程尚短，邪熱彌漫三焦，以邪實為主要表現(xiàn)，但其邪熱化火，若不及時控制，發(fā)展趨勢是傷津耗液，損及正氣。應抓住治療時機，迅速清瀉火熱毒邪，保存陰津，恢復三焦正常的氣化功能。臨床出現(xiàn)的少尿、尿閉，是由于邪熱、火毒壅滯于肺，熱毒彌漫三焦，影響了肺、脾、腎的氣化功能；同時，熱毒耗傷了陰津，故出現(xiàn)少尿或尿閉。治療當迅即清熱、瀉火、解毒，臨床以黃連解毒湯為代表方，隨癥加減，可每日1劑，必要時2劑，晝夜6次分服，以頓挫熱勢。

使用指征：熱毒熾盛，正氣未衰。

【外治療法】

1．保留灌腸或中藥直腸滴入　處方同內(nèi)服處方（可適當精減藥味，治則相同）。

2．針刺療法　大椎、曲池、外關，針用瀉法。督脈為陽脈之海，大椎是督脈的要穴，與少陽之外關同用，可疏散高熱，解除頭痛、煩躁不安；曲池為陽明經(jīng)原穴，施以瀉法，以清陽明實熱。

【中成藥選】

1．熱毒熾盛，彌漫三焦，癥情勢急，中成藥量小而效緩，宜湯劑為主，立挫毒熱鴟張。若經(jīng)湯劑治療，毒熱之勢已緩，可配合使用中成藥收功。

2．梔子金花丸（中國藥典）：大黃、黃柏、黃連、黃芩、金銀花、知母、梔子。清熱瀉火解毒，用于肺胃熱盛者?？诜看?g，每日2～3次。

3．梔芩清熱液（部頒標準）：梔子、黃芩、連翹、淡竹葉、薄荷油、甘草。清熱解毒。用于三焦熱盛，發(fā)熱頭痛，口渴，尿少色赤?？诜看?0～20ml，每日2～3次。

4．芩連片（中國藥典）：黃芩、黃連、黃柏、連翹、赤芍、甘草。清熱解毒，用于臟腑三焦熱盛。口服每次4片，每日2～3次。

5．黃柏膠囊（部頒標準）：黃柏粉末裝膠囊。清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒，用于下焦?jié)駸崞⒄撸诜看?～4粒（每粒相當于原藥材1g），每日3～4次。不宜久服。

6．清開靈顆粒、膠囊（中國藥典）：黃芩提取物，水牛角粉、珍珠母粉、膽酸等。清熱解毒，鎮(zhèn)靜安神，用于溫熱病高熱不退，煩躁不安，舌紅或絳，苔黃，脈數(shù)者?？诜?，顆粒劑每次3～6g，膠囊劑每次2～4粒，每日2～3次。

7．醒腦安神膠囊（部頒標準）：黃芩、黃連、板藍根、大黃、膽膏、金銀花、連翹、蒲公英、牛黃、石膏、梔子、玄參、冰片、磁石、地黃、甘草、葛根、麥冬、石決明、天花粉、郁金、赭石、珍珠、朱砂。清熱解毒，清腦安神。用于高熱、譫語、頭昏眩暈、舌干質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)者。（注意本品內(nèi)含朱砂、天花粉）

【文獻選錄】

1．《靈樞·本藏篇》：“腎合三焦膀胱，又謂小腹腫痛，不得小便，邪在三焦約也?！?/p>

2．《諸病源候論·小便不通候》：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。腎主水，膀胱為津液之府，此二經(jīng)為表里，而水行于小腸，入胞者為小便，腎與膀胱既熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結澀，令小便不通，小腹脹滿，氣急甚者，水氣上逆，令心急腹?jié)M，乃至于死?！?/p>

3．《諸病源候論·虛勞小便難候》：“膀胱津液之府，腎主水，二經(jīng)共為表里，水行于小腸，入于胞而為溲便，今胞內(nèi)有客熱，熱則水液澀，故小便難。”

4．《諸病源候論·時氣小便不通候》：“此由汗后，津液虛少，其人小腸有伏熱，故小便不通也。”

5．《諸病源候論·熱病小便不通候》：“熱在膀胱，流于小腸，熱盛則脾胃干，津液少，故小便不通也?！?/p>

6．《諸病源候論·溫病小便不通候》：“發(fā)汗后，津液少，膀胱有結熱，移入于小腸，故小便不通也?！?/p>

7．《蘭室秘藏·小便淋閉論》：“難經(jīng)云：病有關有格，關則不得小便，又云，關無出之謂，皆邪熱為病也。分在氣、在血而治之，以渴與不渴而辨之。如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分，故渴而小便不利也。夫小便者，是足太陽膀胱經(jīng)所主也，長生于申，申者西方金也，肺合生水，若肺中有熱，不能生水，是絕其水之源，經(jīng)云，虛則補其母，宜清肺而滋其化源也，故當從肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨如露如霜，皆從天而降下也，乃陽中之陰，明秋氣自天而降下也，且藥有氣之薄者，乃陽中之陰，是感秋清肅殺之氣而生，可以補肺之不足，淡味滲泄之藥是也，茯苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄之類以清肺之氣，泄其火，資水之上源也。如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而大便燥小便不通也。熱閉于下焦者，腎也，膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流，易上老云，寒在胸中，遏絕不入，熱在下焦，填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞。內(nèi)經(jīng)云，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陽之劑，陽無以化，何能補重陰之不足也，須用感地之水運而生大苦之味，感天之寒藥而生大寒之氣，此氣味俱陰，乃陰中之陰也，大寒之氣人稟之生膀胱，寒水之運人感之生腎，此藥能補腎與膀胱，受陽中之陽，熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也，夫用大苦寒之藥，治法當寒因熱用，又云，必伏其所主而先其所因，其始則氣同，其終則氣異也?！?/p>

8．《沈氏尊生書·小便閉癃源流》：“小便閉癃，肝與三焦及督脈病也?！只蛐幕鹗?，以致小腸多熱，急當清心……至若三焦實熱，則惟用純陰之品，以化其陽而已，此治閉癃之大法也?！?/p>

9．《齊氏醫(yī)案》（秉慧有堂）：“曾治梁世琦，因病后服桂附熱藥太多，消爍肺氣，小便不通。醫(yī)家又用四物湯加厚補、豬苓、澤瀉，則脹滿加劇，湊上胸膈，膀胱脹滿，喘促不寧，告急求治。余曰：足下是有余之證，乃附子熱藥之誤也，用芩、連、知、柏、桔梗、梔子、茯苓、甘草、去白陳皮，水煎，調(diào)沉、術二香末子，服一劑而小便行通如常，繼服六味地黃湯加麥冬，四劑安?！?/p>

10．《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷四》“汪昂曰：是方名曰黃連解毒，是君以黃連直解心經(jīng)火毒也。黃芩瀉肺經(jīng)火毒，黃柏瀉腎經(jīng)火毒，梔子通瀉三焦火毒，使諸火毒從膀胱出，若大便實者加大黃，名梔子金花湯，利大便，是使火毒從大、小二便而出也，蓋陽盛則陰衰，火盛則水衰。故用大苦大寒之藥，抑陽而扶陰，瀉其亢甚之火，而救其欲絕之水也。然非實熱不可輕投”。

11．《成方便讀·卷之三》：“黃連解毒湯治一切火邪，表里俱盛，狂躁煩心，口燥咽干，大熱干嘔，錯語不眠，吐血，衄血，熱盛發(fā)斑等癥。汪讱庵曰：毒者，即火邪盛也。邪入于陽則狂，心為熱所擾則煩，躁則煩之盛也；口燥咽干，火盛津枯；干嘔者，熱毒上沖也；錯語，熱毒其神也；不眠者，熱盛而陰不靜也。至于吐衄、發(fā)斑等癥，熱攻入胃，逼血妄行也。此皆六淫火邪，充斥上下表里，有實無虛之證，故治法非緩劑可以了事者。黃芩清上焦之火，黃連清中焦之火，黃柏清下焦之火，梔子瀉三焦之火，從心肺之分，屈曲下行，小腸膀胱而出。蓋四味皆大苦大寒之藥，清其亢甚之火，而救其欲絕之水也，然非實熱，不可輕投耳?！?/p>

12．《景岳全書·寒略》：“火有陰陽，熱分上下，據(jù)古方書盛謂黃連清心，黃芩清肺，石斛、芍藥清脾，龍膽清肝，黃柏清腎。今之用者，多守此法，是亦膠柱法也。大凡寒涼之物，皆能瀉火，豈有涼此而不涼彼者？”

13．關于黃連解毒湯方名演義：《肘后方·卷二》有本方，無方名；《脈因證治·卷上》稱火劑湯；《醫(yī)學心悟·卷六》稱三黃解毒湯；《景岳全書》易名解毒湯；《宣明論》將本藥品為末，名大金花丸；《溫熱經(jīng)緯》名為梔子金花湯。方名宗第五版統(tǒng)編教材《外臺秘要》引崔氏方。

14．腎衰“三焦熱毒熾盛證”常用中藥之相關文獻選要。

（1）黃芩

①瀉實火，除濕熱，治壯熱煩渴，肺熱。（《中藥大辭典》）

②黃芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌熱，手太陰劑也，細實而中不空者，治下部妙。（李杲）

③黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱。（《本草經(jīng)疏》）

④上焦之火，梔子可降，然舍黃芩不能上清頭目。（《本草匯言》）

⑤黃芩中枯者名枯芩，條細者名條芩，一品宜分兩用，蓋枯芩體輕主浮，專瀉肺胃上焦之火，主治胸中逆氣，膈上熱痰……以其大能涼膈也。其條芩體重主降，專瀉下焦之火，主治大便閉結，小便淋濁，譫語狂言，以其能清大腸也。（《藥品化義》）

（2）黃連

①瀉火，燥濕，解毒，治時行熱毒，熱盛心煩，痞滿嘔逆，消渴，燙火燙傷。（《中藥大辭典》）

②苦入心，寒除熱，大黃、黃連之苦，以導瀉心下之虛熱。上熱者泄之以苦，黃連之苦以降陽。（《注解傷寒論》）

③諸苦寒藥多泄，惟黃連、黃柏性冷而燥，能降火祛濕。（劉完素）

④黃連苦燥，故入心，火就燥也，然瀉心，其實瀉脾也，為子能令母實，實則瀉其子。（《湯液本草》）

（3）黃柏

①清熱，燥濕，瀉火，解毒。（《中藥大辭典》）

②凡小便不通而渴者，邪熱在氣分，肺中伏熱不能生水，是絕小便之源也，法當用氣味俱薄淡滲之藥，豬苓、澤瀉之類，瀉肺火而生肺金，滋水之化源。若邪熱在下焦血分，不渴而小便不通者，乃《素問》所謂無陰則陽無以生，無陽則陰無以化，膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。法當用氣味俱厚，陰中之陰藥治之，黃柏、知母是也。長安王善夫病小便不通……飲食不下……治滿利小便滲泄之藥服遍矣，余診之曰，此乃奉養(yǎng)太過，膏粱積熱損傷腎水，致膀胱久而干涸，小便不化，火又逆上，而為嘔噦。《難經(jīng)》所謂關則不得小便，格則吐逆者。潔古老人言熱在下焦，但治下焦，其病必愈。遂處以北方寒水所化大苦寒之藥，黃柏、知母各一兩，酒洗，焙碾，肉桂一錢為引，熟水丸如芡子大，每服三百丸，沸湯下，少時如刀刺前陰火燒之狀，溺如瀑泉涌出，床下成流，顧盼之間，腫脹消散?！秲?nèi)經(jīng)》云，熱者寒之，腎惡燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒瀉熱補水潤燥為君，知母之苦寒，瀉腎火為佐，肉桂辛熱為使，寒因熱用也。（李杲）

③黃柏、足少陰劑，腎苦燥，故腎停濕也，梔子、黃芩入肺，黃連入心，黃柏入腎，燥濕所歸，各從其類也?！痘钊藭方舛緶?，上下內(nèi)補通治之。（《湯液本草》）

④黃柏，性寒潤降，祛火最速，丹溪言其制伏龍火，補腎強陰，然龍火豈沉寒可除，水枯豈苦劣可補，陰虛水竭，得降愈亡，撲滅元陽，莫此為甚，水未枯而火盛者，用以抽薪則可，水既竭而枯熱者，用以補陰實難，當局者慎勿認為補劑。余償聞之丹溪曰，君火……可以直折，黃連之屬可以制之；相火……當從其性而伏之，惟黃柏之屬可以降之。按此議論若有高見，而實矯強之甚。夫所謂從其性者，即《內(nèi)經(jīng)》從治之說也，《經(jīng)》曰：正者正治、從者反治。正治者，謂以水制火，以寒治熱也；從治者，謂以火濟火，以熱治熱也；亦所謂甘溫除大熱也，豈以黃連便是正治，黃柏便是從治乎？……總之，黃連、黃柏均以大苦大寒之性，而曰黃連為水，黃柏非水，黃連為瀉、黃柏為補，豈理也哉？（《本草正》）

⑤黃柏：味苦入腎，是以降火能自頂至踵，淪膚徹髓，無不周到，專瀉腎與膀胱之火，蓋腎屬寒水，水多則漸消，涸竭則變熱。若氣從臍下起者，陰火也。《內(nèi)經(jīng)》曰：腎欲堅，以苦堅之，堅即為補，丹溪以此一味名大補丸，用鹽水制，使鹽以入腎，主降陰火以救腎水。用蜜湯拌炒，取其戀膈而不驟下，治五心煩熱、目痛口瘡諸癥。單炒褐色，治肛紅痔漏，遺精白濁，濕熱黃疸。又膀胱熱，臍腹內(nèi)痛，凡屬相火，用此折之，腎自堅固，而無勞蕩之患，因味苦能走腎，能沉下，用酒拌炒，四物湯調(diào)服，領入血分，治四肢骨節(jié)走痛，足膝酸疼無力，遍身惡瘡及腳氣攻沖。嘔逆惡心，陰虛血熱，火氣于足者，蓋此一味，名潛行散，能散陰中之火，亦能安蛔蟲，以苦降之之義也。（《藥品化義》）

⑥黃柏：生用降火，酒制治陰火上炎，鹽制治下焦之火，姜制治中焦痰火，姜汁炒黑治濕熱，鹽酒炒黑制虛火，陰虛火盛面赤戴陽，附子汁制。（《本經(jīng)逢原》）

⑦黃柏苦寒迅利，疏肝脾而泄?jié)駸幔灏螂锥硼鰸?，殊有捷效。最瀉肝、腎、脾、胃之陽，后世以此為滋陰補水之劑，誤人多矣。（《長沙藥解》）

⑧黃柏：勝秉至陰，味苦性寒，行隆冬肅殺之令，故獨入少陰瀉火，入膀胱瀉熱?！\其尺果洪大，按之而有力，可炒黑暫用，使其濕熱順流而下，陰火因而潛伏，則陰小受煎熬，而陰乃得長矣，非謂真陰虛損，服此即有滋潤之力也。故于實熱實火則宜，而于虛熱虛火，則徒有損而無益。陰寒之性，能損人氣，減人食，命門真元之火，一見而消亡，脾胃運行之職，一見而沮喪、元氣即虛，又用苦寒，遇絕生機，莫此為甚。（《本草求真》）

⑨黃柏之功，昔人已詳之矣，或竟視為毒藥，痛戒勿用，毋乃議約不議病之陋習耶？《經(jīng)》言腎欲堅，急食苦以堅之，凡下部不堅之病多矣，如莖痿、遺濁、帶漏、痿癖、便血、瀉痢諸癥，今人不察病情，但從虛寒治之，而不知大半屬于虛熱也。蓋下焦多濕，始因陰虛火盛而濕漸化熱，繼則濕熱阻夫氣化，反耗精液，遂成不堅之病，皆黃柏之專司也，去其蝕陰之病，正是保全生氣，誰謂苦寒無益于生氣哉？蓋黃柏治下焦?jié)駸嶂T證，正與蛇床子治下焦寒濕諸證為對待。（《重慶堂隨筆》）

（4）梔子

①清熱、瀉火涼血。治熱病虛煩不眠，消渴，目赤，熱毒瘡瘍。（《中藥大辭典》）

②仲景治（傷寒）發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊梔子豉湯主之。虛故不用大黃，有寒毒故也。梔子雖寒無毒，治胃中熱氣，既亡血、亡津液，臟腑無潤養(yǎng)，內(nèi)生虛熱，非此物不可去。又治心經(jīng)留熱，小便赤澀，用去皮山梔子、火煨大黃、連翹、甘草炙各等份，末之，水煎三錢服，無不利也。（《本草衍義》）

③山梔子仁，大能降火，從小便泄去。其性能屈曲下降，人所不知。大凡心隔之痛，須分新久。要明知身受寒氣，口吃寒物而得病者，于初得之時，當與溫散或溫利之藥。若曰病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火，《原病式》中備言之矣，若欲行溫散溫利，寧無助火添病耶！古方中多以山梔子為熱藥之向?qū)В瑒t邪易伏、病易退、正易復而病安。（《丹溪心法》）

④或用梔子利小便，實非利小便，清肺也，肺氣清而化，膀胱為津液之府，小便得此氣化而出也。梔子豉湯治煩躁，煩者氣也，躁者血也，氣主肺，血主腎，故用梔子以治肺煩，用香豉以治腎躁。躁者，懊不得眠也。（《湯液本草》）

⑤梔子，清少陰之熱，則五內(nèi)邪氣自去，胃中熱氣亦除。面赤酒皰齄鼻者，肺熱之候也，肺主清肅，酒熱客之，即見是證，于開竅之所延及于面也，肺得苦寒之氣，則酒熱自除而面鼻赤色皆退矣?！熌砍酂嵬?，及胸、心、大小腸火熱，心中煩悶者，總除心肺二經(jīng)之火熱也。此藥味苦氣寒，瀉一切有余之火，故能主如上諸證。梔子稟至苦大寒之氣，若寒損胃而傷血，凡脾胃虛弱者忌之，血虛發(fā)熱者忌之。性能瀉有余之火，心肺無邪熱者不宜用；小便不通，由于膀胱虛無氣以化，而非熱結小腸者不宜用。（《本草經(jīng)疏》）

⑥上焦、中焦連殼，下焦去殼，洗去黃漿炒用，瀉火生用，止血炒黑，內(nèi)熱用仁，表熱用皮，淋證童便炒，退虛火鹽水炒，劫心胃火痛姜汁炒，熱痛烏藥拌炒，清胃血蒲黃炒。（《得配本草》）

⑦梔子，其治在心、肝、胃者多，在肺者少?？嗪疁鞜?，而所滌為瘀郁之熱，非浮散之熱，亦非堅結之熱。能解郁不能攻堅，亦不能平逆，故陽明之腹?jié)M有燥屎，肺病之表熱咳逆，皆非其所司。獨取其秉肅降之氣以敷條達之用，善治心煩與黃疸耳。（《本草思辨錄》）