【臨床資料】 男性，78歲，發(fā)熱、畏寒、嘔吐半個(gè)月，血象高。電子胃鏡、GI均未見異常。CT檢查見圖4-3。

圖4-3　壞疽性膽囊炎

a、b．平掃；c．動(dòng)脈期；d．門脈期

【影像所見】 膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，邊緣毛糙，膽囊窩欠清楚；膽囊壁與胃竇部緊貼，胃竇部增厚；增強(qiáng)后見膽囊壁、胃竇壁均強(qiáng)化，膽囊內(nèi)及胃竇壁見少量積氣。

【網(wǎng)站會(huì)員發(fā)言】

膽囊炎。胃竇小彎壁增厚可能為膽囊炎穿孔后引起周圍組織及胃壁炎性改變，增強(qiáng)時(shí)其強(qiáng)化特點(diǎn)不像胃癌局部異常強(qiáng)化，胃周圍未見有腫大淋巴結(jié)，故可排除胃癌的可能。 （liaoqiang）

膽囊內(nèi)、膽囊周圍及膽管內(nèi)見氣體，強(qiáng)化后膽囊壁連續(xù)性中斷，考慮氣腫性膽囊炎、膽囊穿孔。

（heyang）

我看到膽囊內(nèi)有小點(diǎn)狀氣體密度影，這算不算是壞疽性膽囊炎診斷的依據(jù)？ （廣寧潘光紅）

膽囊與胃之間境界不清，膽囊壁明顯增厚，增強(qiáng)片可見于胃竇部胃壁緊貼一起，膽囊與胃之間的軟組織密度影內(nèi)可見兩個(gè)氣體的低密度區(qū)，應(yīng)該考慮膽囊穿孔形成膿腫吧。 （shengfanjun）

【最后診斷】 術(shù)后病理診斷：壞疽性膽囊炎并穿孔。

【點(diǎn)評】 引起本病之產(chǎn)氣細(xì)菌以產(chǎn)氣莢膜桿菌、大腸桿菌為多。通常這些細(xì)菌可存在于人類腸道或膽道內(nèi)，并不足以致病。只有在膽囊管阻塞、膽汁潴留、囊壁損傷、缺氧或胰液、胃液逆流等不利因素存在時(shí)才可能致病，其直接原因是濃縮停滯的膽汁致膽囊黏膜直接損傷和膽囊壁缺血，但大多數(shù)原因仍是合并膽囊結(jié)石或膽囊管阻塞。在發(fā)病早期，氣體僅停滯于膽囊內(nèi)，以后逐漸擴(kuò)散到膽囊壁。氣腫性膽囊炎多發(fā)生于老年人，病人發(fā)病急，病情危重，均見有高熱。本病如不能及時(shí)診斷、及時(shí)治療，病死率是較高的，所以應(yīng)當(dāng)引起影像診斷醫(yī)生的高度重視，尤其是工作經(jīng)驗(yàn)較少的年輕醫(yī)生更要學(xué)會(huì)準(zhǔn)確診斷。

Hegner于1931年首先作出本病的X線診斷。過去僅采用X線平片檢查。表現(xiàn)為膽囊區(qū)圓形或梨形透亮區(qū)，立位攝片可見膽囊內(nèi)液平面。改變體位時(shí)該透亮區(qū)位置形態(tài)不變。黏膜壞死后，氣體和膿液可滲入囊壁，且在膽囊周圍可見一層線狀透亮區(qū)或間斷泡沫狀圍繞，或周圍有多數(shù)散在小氣泡，立位時(shí)其內(nèi)有液平面，為典型表現(xiàn)。少見情況可伴膽管積氣。

壞疽性膽囊炎的CT表現(xiàn)分析如下：

（1）其特征性表現(xiàn)。膽囊壁內(nèi)顯示有單個(gè)或多個(gè)氣泡或線狀氣體影。常見的其他表現(xiàn)：膽囊腔、膽道內(nèi)或膽囊周圍見到氣泡影；在形成膽囊周圍炎時(shí)，表現(xiàn)為膽囊與周邊肝實(shí)質(zhì)間低密度水腫帶，在膽囊窩區(qū)見含氣液腔。

（2）膽囊穿孔及膽囊周圍膿腫。由于急性炎癥造成壞疽和梗死易穿孔，發(fā)生率高達(dá)19．5%。Kahn將膽囊穿孔分為：①急性穿孔伴膽汁性腹膜炎；②亞急性穿孔伴膽周膿腫；③膽囊穿孔伴內(nèi)膽瘺形成。膽囊底只有薄層平滑肌，彈性較小，是穿孔的好發(fā)部位，而且穿孔后不易形成粘連，CT可直接顯示穿孔部位，表現(xiàn)為膽囊壁缺口，如有膽周膿腫，可形成交通性膿腫。膽囊周圍膿腫分為：①膽囊床膿腫；②膽囊壁內(nèi)膿腫；③腹腔膿腫，多在結(jié)腸旁溝。

【啟迪】 壞疽性膽囊炎較少見，許多年輕的醫(yī)生對其認(rèn)識不足，通過這個(gè)病例分析，我們今后在實(shí)際工作中如果發(fā)現(xiàn)膽囊窩或鄰近的區(qū)域有積氣影像，膽囊壁水腫增厚，結(jié)合患者有腹痛、發(fā)熱的表現(xiàn)，診斷上首先應(yīng)考慮到本病存在的可能性。有一個(gè)須注意的問題，在觀察膽囊及膽囊窩積氣時(shí)，要充分排除腸管內(nèi)的氣體。由于CT觀察氣體明顯優(yōu)于B超，在對壞疽性膽囊炎的診斷和鑒別診斷上具有更大的價(jià)值。

病例來源：山東省棗莊市立醫(yī)院CT室 孫華富 提供

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（雷 劍 孫華富 李 虎）

參考文獻(xiàn)

1張林滴，王立校．急性膽囊炎的CT評價(jià)．國外醫(yī)學(xué)．臨床放射學(xué)雜志，1996，7（3）：36

2譚清軍，董聯(lián)軍．氣性壞疽性膽囊炎1例．醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2004，（2）：93—94