膽汁是肝細胞分泌的黃色或棕色液體。成年人膽汁分泌量為500~1000ml/d。肝細胞初分泌的膽汁,呈金黃色,澄清透明,含水量97%,相對密度約1.009,稱肝膽汁。肝膽汁流入膽囊后,其中的水、無機鹽等被吸收濃縮,相對密度增加到1.030~1.040,稱膽囊膽汁,呈暗褐色不透明黏稠狀。膽汁的主要成分是膽汁酸,以鈉或鉀鹽形式存在,稱膽汁酸鹽。

(一)膽汁酸的正常代謝

膽汁酸(bile acid)是由膽固醇轉變生成的一類膽烷酸的總稱。膽汁酸的合成、分泌、轉化及腸肝循環(huán)與肝有關。因此,肝、膽、腸疾病必然影響膽汁酸代謝,而膽汁酸代謝異常又必然影響上述器官的功能和膽固醇的代謝平衡。

1.膽汁酸的分類 正常人膽汁中的膽汁酸分為兩類,即初級膽汁酸(primary bile acid)和次級膽汁酸(secondary bile acid),每類中又有游離型和結合型之分。

2.膽汁酸的生成 膽汁酸是膽固醇代謝的主要終產物。肝細胞內的膽固醇首先在7α-羥化酶的催化下生成7α-膽固醇,然后再經氧化、異構、還原和側鏈修飾,生成初級游離型膽汁酸(膽酸、鵝脫氧膽酸)。兩者分別與甘氨酸、牛磺酸結合生成初級結合型膽汁酸。肝生成的膽汁酸隨膽汁排入腸道,主要功能是發(fā)揮乳化作用,促進脂質的消化和吸收。當膽汁酸到達回腸和結腸上段時,受腸菌酶的作用水解生成游離膽汁酸,再經7α位脫羥基,使膽酸轉變?yōu)?-脫氧膽酸,鵝脫氧膽酸轉變?yōu)槭懰?。這種由初級膽汁酸在腸道細菌作用下形成的膽汁酸稱為次級膽汁酸。石膽酸溶解度小,不與甘氨酸或?；撬峤Y合;脫氧膽酸與甘氨酸或牛磺酸結合,生成結合型次級膽汁酸,即甘氨脫氧膽酸、牛磺脫氧膽酸。

3.膽汁酸的腸肝循環(huán) 排入腸道的各種膽汁酸(包括初級、次級、游離型、結合型),在發(fā)揮作用以后,絕大部分(95%)被腸黏膜細胞主動或被動重吸收,經門靜脈重新回到肝,肝細胞將游離膽汁酸再轉變?yōu)榻Y合膽汁酸,與新合成的結合膽汁酸一起,被再次排入腸道,這一過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)(圖9-2)。

圖9-2　膽汁酸代謝

正常人體內的膽汁酸總量為3~5g,如果每日進行6~12次循環(huán),就可以有18~36g膽汁酸排入腸道,并有12~32g的膽汁酸被重吸收入肝,從而維持腸內膽汁酸鹽的濃度,發(fā)揮強大的乳化作用。

4.膽汁酸的生理功能 膽汁酸的功能如下。①促進脂類消化:膽汁酸具有親水和疏水兩種基團,能降低油/水兩相的表面張力,使脂類乳化,從而擴大脂肪與腸脂酶的接觸面,并激活胰脂酶,加速脂類消化。②促進脂類吸收:膽汁酸鹽與一酰甘油、膽固醇、磷脂、脂溶性維生素等組成可溶性混合微團乳糜微粒(CM),有利于脂類物質透過腸黏膜表面的水層,促進脂類吸收。③抑制膽固醇從膽汁中析出:膽汁在膽囊濃縮后,膽固醇易從膽汁中析出沉淀,膽汁酸作為強乳化劑,使膽固醇在膽汁中以溶解狀態(tài)存在,抑制肝膽結石的生成。

(二)膽汁酸代謝障礙

1.膽汁酸合成障礙 肝炎、肝硬化由于肝實質細胞損傷導致膽汁酸合成、結合、代謝紊亂,可出現異常的膽汁酸。血清膽汁酸的量主要是通過三羥膽酸(cholic acid,CA)和二羥膽酸(chenodeoxycholic acid,CDCA)的比值來反映。重癥肝病者CA/CDCA比值降低,甚至出現倒置。肝硬化膽汁酸合成減少,使鵝脫氧膽酸降低。

2.膽汁酸向腸道排出障礙 膽囊、膽總管延遲排空或阻塞會阻止膽汁酸的排出。這種由肝外膽道阻塞引起的膽汁潴留,可導致膽汁從肝細胞反流入血。

3.膽汁酸腸肝循環(huán)紊亂 每經過一次腸肝循環(huán),約有95%膽汁酸被重吸收利用。返回至肝的膽汁酸可刺激肝再合成膽汁酸,以代償膽汁酸的部分丟失。膽汁酸主動重吸收的部位在回腸末端,因此,回腸切除、炎癥、腸分流術等都會出現膽汁酸代謝紊亂,表現為不同程度的水性腹瀉并伴脂肪瀉。

4.膽汁淤積 肝分泌功能紊亂、肝內外疾病都可導致膽汁淤積。功能性分泌障礙和機械阻塞可造成膽汁潴留、膽汁分泌量降低或在肝細胞堆積。由于膽汁酸不能順利排入腸腔而進入血漿或其他外周組織,使血漿和外周組織的膽汁酸水平升高。