一、病情經(jīng)過

韓某，女，41歲，原籍黑龍江，工作于長沙。于1939年，病痰中帶血，以奔走革命，食療均不甚適，故時作時止。至1952年，并發(fā)喘息，此后則喘息痰鳴，而兼咯血，愈醫(yī)愈劇。1959年3月病益甚，來京就醫(yī)，經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院診斷為支氣管擴張，于同年12月行左肺下葉截切術(shù)，術(shù)后喘息漸愈，惟日漸困乏，而為心悸腹脹滿矣。繼續(xù)經(jīng)協(xié)和、友誼兩醫(yī)院治療，卒未能愈。1961年12月喘息又作，周身發(fā)脹，五心煩熱，汗出常如漬，雖嚴寒猶著單衣，飲食甚少，而痰涎獨多，身極困乏，而夜不能寐，大便秘結(jié)。復(fù)就醫(yī)于阜外醫(yī)院（病案號31443），診斷有二：一為支氣管擴張，一為神經(jīng)官能癥。是時余受部命輔導(dǎo)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)工作，每周至阜外醫(yī)院作臨床輔導(dǎo)一次，劉麗笙大夫以是病屬為診治，患者形盛而喘，痰涎甚多，赤白帶下，大便干固，日服番瀉葉水仍不暢通，發(fā)熱，常在38℃之間，手足心熱，以得近玻璃取涼為快，時為隆冬也。

于診視之際，汗即涔涔不止，口渴飲水，兩目干澀，熱實之候，似彰然矣。但脈沉細而微，舌苔薄膩而色白，又不似熱實證然?；颊咴疲骸笆嗄陙碇委?，西醫(yī)且勿論，中醫(yī)有主補者，參芪已服數(shù)十斤矣，而困乏如故；有主攻者，硝黃不輟于口矣，而便秘依然。奈何治？”余曰：“攻之補之，皆非失治，惟于攻補之間，尚有先后緩急之道耳！請申言之?！?/p>

二、證候分析

病起于工作勞頓而咯血，咯血者，心腎之病而關(guān)乎肺者也。腎氣不化于膀胱，水濁上逆，肺為水之上源，又不能清肅之，于是凝而為痰，痰不降，則心火不安，血脈不寧，遂隨痰之咳而帶出血絲矣?？┭染茫材I之精、肺之氣、心之血虧損愈甚，因而作喘。夫喘之為病，有虛實兩類，實證無論也，虛證因于脾肺者有之，因于肝腎者有之。肺為氣之主，脾則肺之母也，脾肺有虧，則氣化不足短促而喘。腎為氣之根，肝為腎之子，肝腎有虧，則氣不攝納，浮散而喘。既先病于血，再傷于氣，腎不能納，肺不能降，而痰滯于上，其為喘息宜矣。余謂君之證屬于虛者，此其一。

病自始至終均有痰，痰色白而泡沫多，李士材謂脾為生痰之源，胃為貯痰之器，良以脾胃土虛，則清者難升，濁者難降，濕濁留中，聚而成痰矣。清而色白，要為氣虛濕盛之候，積年以來，痰從未稍減，痰本為水谷之精所化，化痰者既多，化津者必少，痰盛津枯之結(jié)果，出于上者為痰，注于下者為帶，飲食不多者以此，大便秘結(jié)者以此。痰盛便秘，赤白帶下，是又虛中有實者矣，此其二。

又何以漸至周身脹滿耶？《靈樞·脹論》云：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹”。人身上下，陽布陰生，則肺氣行而腎納，于何有厥？若肺不行，而腎失納，氣則厥逆矣。因之營衛(wèi)之流行于經(jīng)絡(luò)者，留止而不暢遂，痰濕之氣因之四布，與正氣相攻而作脹，是亦由肺脾腎之虛損所致，此其三。

若心悸不寧，陽氣內(nèi)虛者有之，陰血內(nèi)耗者有之，飲停心下者有之，總不外乎心傷而火動，火動則痰生之所致。君之心悸，發(fā)于截肺手術(shù)之后，當(dāng)亦為氣虛火動，痰飲蓄積而成，非有他因也，此其四。

汗出溱溱，不分寤寐，不因發(fā)散，此為自汗，皆由心陽外擾（心部于表），表氣不固，陰蒸于陽分而然。蓋五臟六腑，表里之陽，皆心主之，以行其變化。故隨其陽氣所在之處，而氣化為津，亦隨其火擾所在之處，而津泄為汗，汗液為陰氣之所化，肌表為衛(wèi)氣之所居。故汗之有無，由營氣以為之變化，汗之出入，由衛(wèi)氣以為之啟閉。今陽擾于內(nèi)，而衛(wèi)虛于外，欲令汗不出，殊不可能。亦因此可知汗出不止，與心悸之變未可分離也，此其五。

五者既明，其余諸證，皆可得而解釋矣。如困倦乏力者，氣隨汗泄，中陽不振也。惡熱，渴而引飲者，心火內(nèi)擾，汗多傷津之所致也。夜不能寐者，君火不靜，神不能安也。然則，君之疾可得而言者，肺腎子母之氣先傷，病之本也；繼則心火擾于上，脾濕困于中，而為氣虛津涸，火熾痰盛，虛中有實之證也。

三、議治過程

患者聆余所論，為前未之聞，即喜形于色，切盼服余之方藥。余曰：以“治病求本”之理衡之，法當(dāng)先補其虛，后攻其實。但補藥久服之矣，補之而無益于氣；攻藥亦屢用之也，攻之未能去其痰火。此無他，虛中有實者，攻實不得宜，補藥未能遽受也。君之實在痰火，非陽明胃家實之比，故雖重任硝黃，不能至也。擬先用調(diào)氣豁痰之輕劑圖之，覘其變化，溫膽湯加味：

姜竹茹四錢 炒枳殼三錢 清半夏三錢 陳皮三錢 膽南星三錢 化橘紅四錢 全瓜蔞八錢 炙皂莢三錢 甘松四錢 苦桔梗四錢 茯苓三錢 甘草一錢

（1961年11月15日，服七劑）

服藥后，痰多易咯，惡熱出汗均減輕，惟大便仍秘結(jié)，兩眼干澀，食欲不振。是心火虛擾之變雖漸安，而脾虛濕困，痰阻中焦，津不施布之機未好轉(zhuǎn)也，續(xù)用健脾祛痰法，擬香砂六君子湯，輔以礞石滾痰丸，攻補兼施。

木香三錢 砂仁三錢 南沙參六錢 茯苓六錢 陳皮四錢 姜半夏四錢 生于術(shù)一兩礞石滾痰丸三錢（另包，分二次吞服） （11月22日，服七劑，滾痰丸，隔日一次）

服藥后大便通暢，便時微覺腹痛，熱未退盡，身仍倦怠，動則汗出，脈沉弱，舌苔厚膩。中陽不振，濕濁難消，大便已通，暫停滾痰丸，大毒去病，十去其六足矣。再以扶中陽為主，兼化其濕。擬六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減為治。

清半夏四錢 陳皮二錢 茯苓四錢 甘草二錢 蒼術(shù)二錢 炒萊菔子三錢 白芥子一錢半 炙蘇子一錢半 白術(shù)四錢 北沙參四錢 膽南星一錢 石菖蒲二錢 （11月29日，服七劑）

四診，食欲大好，較前約增一倍，吐痰極多，眼已不干澀，身脹體沉均減，汗出晝輕夜重，胸次轉(zhuǎn)輕快，惟喘息時作，大便又秘結(jié)矣。是中陽雖漸振復(fù)，奈痰濁久蓄，一時未易盡祛，肺氣仍不得肅降也。擬蘇子降氣湯合導(dǎo)痰湯加減治之。

炒蘇子二錢 姜半夏二錢 全當(dāng)歸二錢 炒橘絡(luò)二錢 前胡三錢 陳皮三錢 厚樸二錢淡干姜二錢 化橘紅三錢 黃芪四錢 炒白術(shù)六錢 炒枳殼二錢 姜南星三錢 茅蒼術(shù)二錢茯苓三錢 生甘草二錢 （12月6日，服七劑）

五診，諸證未見進一步減輕，痰轉(zhuǎn)變稠黏而色黃，胸復(fù)痞悶，膚脹，雖矢氣，大便堅干不得出，汗出又多，口干喜冷飲，脈微細，氣虛于表，濁濕郁而化熱內(nèi)壅之候也。擬玉屏風(fēng)散合礞石滾痰丸。

黃芪三錢 防風(fēng)三錢 生白術(shù)一兩 礞石滾痰丸（臨臥前服一錢，服后即靜臥）（12月13日，服七劑）

六診，汗出大減，已不疲乏，痰又化為白沫，胸次覺爽，大便正黃色，四肢時有微熱，喜冷飲，舌苔薄而質(zhì)淡，續(xù)扶中氣，兼祛其痰，擬補中益氣湯，再服礞石滾痰丸。

升麻一錢 柴胡二錢 黨參四錢 白術(shù)六錢 陳皮二錢 黃芪四錢 甘草二錢 當(dāng)歸二錢 生姜一錢 礞石滾痰丸（每夜臨臥服一錢，服后即靜臥） （12月20日，服七劑）

七診，痰已殆盡，汗出亦愈，胸次寬舒，心不復(fù)悸，食欲大振，舌苔盡去，質(zhì)尚虛淡，脈沉細而緩，體溫正常，中氣漸復(fù)，濕濁悉除，擬七味白術(shù)散合二陳湯調(diào)理之。

陳皮二錢 清半夏二錢 茯苓四錢 甘草二錢 炒于術(shù)七錢 蒼術(shù)二錢 藿香二錢 木香二錢 葛根四錢 黨參四錢 姜南星一錢 （12月27日，服五劑）

四、療效綜述

病為氣虛痰濕盛，虛火復(fù)擾于上之虛中實證，曾經(jīng)偏補偏攻，均未獲效，竟用攻補兼施之法，而奏膚功。全療程七診，凡分四個階段。第一診用溫膽湯加味，此本為滲濕祛痰之和劑，復(fù)齊集諸種不同作用的祛痰藥，如橘紅之理氣以祛痰，皂莢之搜絡(luò)以化痰，甘松之解穢以除痰，南星之滲濕以滌痰，瓜蔞之降火以導(dǎo)痰，桔梗之開結(jié)以去痰，雖非猛劑，而治痰之力，并不稍遜。故一服果然咯痰暢快，而虛火亦寧。凡痰證之有虛不受補，實不耐攻者，余往往用此而取效。此為開辟本病治療之路的第一階段。

第二、第三診，均以六君子湯為主，而輔以滾痰丸法。蓋加味溫膽湯的方治，用以豁痰則可，欲拔其根，則非其力所能勝。李士材說：“治痰不理脾胃，非其治也”。以中土虛，則清者難升，濁者難降，濕濁留中，聚而成痰，使中土復(fù)健運之常，則痰自化，此治痰補脾之要妙也。因而在這階段，先后均以六君子湯重用白術(shù)，大健中土為主，以拔生痰之本，而肅其源。中土既健，則已成之痰，去之惟恐不速，故兼服滾痰丸以根除之，亦“除惡務(wù)盡”之義也。服至第七劑時，大便已通暢，而舌苔仍厚膩，乃轉(zhuǎn)而兼用三子養(yǎng)親湯法，以去其中上焦之痰，與滾痰丸相較，而成上下分消之治，此為健脾祛痰之第二階段。

第四診時，中土之氣已大有好轉(zhuǎn)，但因病患歷時過久，窠囊內(nèi)癖之痰，仍未盡去，肺失其清肅之用，致氣上逆而喘，乃改用蘇子降氣湯合導(dǎo)痰湯。一以散郁和中，助肺金之肅降；一以寬胸去飲，健脾土之運輸。兩方和合，六君子湯之義仍在其中，不悖于既定的攻補兼施大法，此為第三階段。

第五、第六、第七診，鑒于第三階段的效果不甚滿意，氣虛既未有進一步之好轉(zhuǎn)，而殘余之痰濕，反有化熱于里的趨勢。余以為前方或有姑息養(yǎng)患之嫌，乃先后以玉屏風(fēng)散及補中益氣法為主，再輔以滾痰丸，直搗痰濕巢穴。蓋危氏玉屏風(fēng)散，本為驅(qū)風(fēng)實衛(wèi)而設(shè)，余則借用以壯氣祛痰。芪術(shù)之益氣，固無論也，防風(fēng)亦為祛風(fēng)痰之至藥。前所用祛痰諸品，或滲、或燥均有之，獨未及于輕揚以化重濁之用者，于此不能不借助之也。服后竟得到很好的效果，如頑固之出汗大減，稠痰轉(zhuǎn)稀，苔濁盡化等，收效之速，初非意料所能及。于是進而用補中益氣法，使清陽之氣，續(xù)得升舉，促其重濁之邪，不斷下泄，并持續(xù)用滾痰丸，期其徹底清除。張景岳所謂“補難從簡，攻宜察真”之理，余于此益有所悟，此為第四階段，亦即本病之最后收功也。

附：滾痰丸服法

王珪云：“大抵服藥，必須臨睡就床，用熱水一口許，只送過咽，即便仰臥，令藥在咽膈間徐徐而下。如日間病出不測，疼不可忍，干嘔惡心，必即徐瘥者，須是一依臨睡服法，多半日不可飲食湯水，及不可起身坐行言語，直俟藥氣除逐上焦痰滯惡物，過膈入腹，然后動作，方能中病。每次須連進兩夜，先夜所服，次日痰物既下三五次者，次夜減十丸；下一兩次者，仍服前數(shù)；下五七次，或只下二三次，而病勢頓已者，次夜減二十丸；頭夜所服，并不下惡物者，次夜加十丸。壯人病實者，多至百丸?！蟮址T仰臥，咽喉稠涎壅塞不利者，乃痰氣泛上，藥物相攻之故也。少頃藥力既勝，自然寧貼?！蟮执卧缦热ゴ蟊阋淮危溆啾榇?，皆是痰涕惡物，亦有看是溏糞，用水?dāng)囍?，盡系痰片黏涎。或百中有一稍稍腹疼，腰背拘急者，蓋有一種頑痰惡物滯殢，閉氣滑腸，里急后重，狀如痢疾，片餉即已?！怂幉⒉欢葱构文c大泄，但能取痰積惡物，自胃腸次第穿鑿而下，腹中糟粕，并不相傷?！保ā短┒B(yǎng)生主論·痰論》）

［按］王隱君書，世少傳本，一般載其方，都略其服法。余初用之，于服法亦未盡悉。服后，患者竟腹痛便泄。及詳其服法，依法服之，患者不僅腹不痛，即多年頑固之便秘，亦從此通暢無阻?？芍跏现?jīng)驗，洵不我欺，特節(jié)錄于此，以向讀者。