【流行病學(xué)】　多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）好發(fā)于北半球的寒冷及溫帶地區(qū)，在極北地區(qū)又不多見。MS高危險區(qū)包括美國北部、加拿大、冰島、英國、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞島和南新西蘭，患病率為（40～100）/10萬或更高。奧尼克島和蘇格蘭北部是MS的異常高發(fā)病區(qū)，發(fā)病率可高達300/10萬；亞洲和非洲地區(qū)發(fā)病率較低，約為5/10萬。目前，我國尚無MS流行病學(xué)調(diào)查資料，但近40年有關(guān)MS的病例報道愈見增多，專家已傾向MS在我國并非少見，但估計我國屬于低發(fā)病區(qū)，與日本相似。發(fā)病年齡在20～40歲，發(fā)病高峰在30歲，女性多見。

【病因及發(fā)病機制】　MS的確切病因及發(fā)病機制迄今不明?？赡芘c下列因素有關(guān)。

1．病毒感染與自身免疫反應(yīng) 認為與病毒感染有關(guān)的理由是多發(fā)性硬化的病理改變與羊的慢病毒感染疾病相似，但至今尚未找到病毒感染的直接證據(jù)。支持免疫功能障礙的根據(jù)是周圍血中T抑制淋巴細胞數(shù)量減少，T輔助淋巴細胞/T抑制淋巴細胞的比值增加，自身抗體陽性率和伴發(fā)其他自身免疫性疾病的百分率均較非免疫性疾病高，硬化斑中可見漿細胞和白細胞介素-2受體陽性的T淋巴細胞。一般認為可能的機制是患者早期患過某種病毒感染而致自身抗原改變，另外有的病毒具有與中樞神經(jīng)髓鞘十分近似的抗原，這兩者都可導(dǎo)致免疫識別錯誤而誘發(fā)自身免疫機制。

2．遺傳因素 MS具有明顯的家族性傾向，可發(fā)生在同一家庭，雙同胞可同時罹患，約15%的MS患者有一個患病的親屬。MS患者一級親屬中患病危險比一般人群高12～15倍，同卵孿生子女的患病風(fēng)險更大；患者血親中發(fā)生MS的風(fēng)險最高的是兄弟姐妹，發(fā)病率最高可達5%，異卵雙生者患病一致率為5%～15%，同卵雙生者可高達25%～50%，均提示遺傳素質(zhì)在MS發(fā)病中起重要作用。

3．環(huán)境因素 MS發(fā)病率與高緯度寒冷地區(qū)有關(guān)。

【病理變化】　中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多個散在的硬化斑塊。硬化斑多見于腦室、大腦導(dǎo)水管、脊髓中央管周圍的白質(zhì)、視神經(jīng)、視交叉。病變多以小靜脈為中心，且早期與晚期病變可同時見到。

1．大體所見 腦外觀多數(shù)正常，少數(shù)慢性病例表現(xiàn)為腦溝增寬；視神經(jīng)可輕度萎縮。脊髓外觀多數(shù)正常，偶見表面不光整，或在其外側(cè)面見小的灰黃色病灶；急性病例可見節(jié)段腫脹；少數(shù)病例顯示輕度萎縮。

2．鏡下所見 急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對完好，輕度少突膠質(zhì)細胞變性和增生，血管周圍可見單個核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，偶見多核白細胞，炎性細胞浸潤常圍繞小靜脈周圍形成血管套并可見格子細胞和吞噬細胞。早期新鮮病灶只有脫髓鞘而缺乏炎性細胞反應(yīng)，病灶外觀染色較淡，邊界不清楚，稱為影斑；病變晚期可有軸突崩解，神經(jīng)細胞減少，星形膠質(zhì)細胞增生而形成硬化斑塊。

【臨床表現(xiàn)】　本病起病快慢不一，以亞急性起病多見，也有呈卒中樣急性起病的，以單個癥狀起病或起病即提示病灶多發(fā)的占半數(shù)以上。多發(fā)性硬化病變在空間上的多發(fā)性（即散在分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多數(shù)病灶），及其在時間上的多發(fā)性（即病程中的緩解復(fù)發(fā)），構(gòu)成了MS臨床經(jīng)過及其癥狀和體征的主要特點。

1．患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛等；感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過勞、精神緊張、藥物過敏和寒冷等均可為誘因。

2．部分患者有頭痛、眩暈、上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。首發(fā)癥狀多為一個或多個肢體無力或麻木，或二者兼有；單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視，痙攣性或共濟失調(diào)性下肢輕癱，Lhermitte征。

3．MS的體征多于癥狀，癥狀以運動乏力、感覺異常、視敏度減退及復(fù)視最多見。

（1）精神癥狀：患者可表現(xiàn)欣快和興奮，是病理性，情緒高漲。多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒和脾氣暴躁，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應(yīng)遲鈍、智能低下、重復(fù)語言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。

（2）視力障礙：多從一側(cè)開始，隔一段時間又侵犯另一側(cè)，亦可短時間內(nèi)兩眼先后受累，視力障礙多發(fā)病較急。并有緩解—復(fù)發(fā)的特點。早期眼底無改變，后期可見視神經(jīng)萎縮，可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。視力?？捎跀?shù)周后開始改善，約50%的病例遺留顳側(cè)視盤蒼白，但患者可不覺察有視力障礙。

（3）眼球震顫和眼肌麻痹：約半數(shù)病例可發(fā)生眼震，水平性眼震最多見，也可水平加旋轉(zhuǎn)等，病變可位于腦橋的前庭神經(jīng)核、小腦及其聯(lián)系纖維。復(fù)視是常見主訴，約占l/3，多侵及內(nèi)側(cè)縱束，導(dǎo)致核間眼肌麻痹。核間眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個體征，若二者同時并存則指示有腦干病灶，并應(yīng)高度懷疑MS的可能。動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及其髓內(nèi)徑路受累也可出現(xiàn)個別眼肌麻痹，但較少見。

（4）其他腦神經(jīng)受累：半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦干束病損可有中樞性面神經(jīng)麻痹；腦干病變可有周圍性面神經(jīng)麻痹。腦橋病變可有耳聾、耳鳴、眩暈、嘔吐和咬肌力弱等。延髓和小腦病變出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難。年輕人發(fā)生短暫性面部感覺缺失或三叉神經(jīng)痛常提示MS，系因侵及三叉神經(jīng)髓內(nèi)纖維。

（5）共濟失調(diào)：半數(shù)患者可出現(xiàn)共濟失調(diào)，部分晚期MS患者出現(xiàn)Charcot三主征（眼球震顫、意向震顫和吟詩樣斷續(xù)語言）。

（6）感覺障礙：半數(shù)以上患者可有感覺異常、缺失，肢體多見；可有深感覺障礙和Romberg征?？捎蠰hermitte征或痛性強直性痙攣發(fā)作。

（7）肢體癱瘓：最多見，開始為下肢無力、沉重感，變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱、偏癱，不對稱性痙攣性輕截癱可能是MS最常見的表現(xiàn)。

（8）發(fā)作性癥狀：多見于復(fù)發(fā)和緩解期，極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)。最常見構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、單肢痛性發(fā)作、感覺遲鈍、閃光和陣發(fā)性瘙癢；可發(fā)生手、腕和肘部屈曲性張力障礙性痙攣，伴下肢伸直，卡馬西平通常對控制發(fā)作十分有效。球后視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎是MS典型的發(fā)作癥狀，常是確診病例的特征性表現(xiàn)。2%～3%MS患者可有一次或反復(fù)的性發(fā)作。

（9）大小便：膀胱直腸功能障礙如尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等，提示脊髓受累。

【輔助檢查】

1．腦脊液中中性粒細胞和蛋白改變 MS患者腦脊液中性粒細胞數(shù)正?；蜉p度增高，約l/3急性起病或惡化的病例可有輕到中度增多。約40%MS患者腦脊液蛋白輕度增高。

2．檢測IgG鞘內(nèi)合成 ①檢測CSF-IgG指數(shù)：約70%以上MS患者IgG指數(shù)增高。CSF-IgG指數(shù)表示為：［CSF-IgG/S（血清）-IgG］/［CSFAlb（白蛋白）/S-Alb］。IgG指數(shù)＞0．7提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的IgG合成及MS可能。②腦脊液寡克隆IgG帶（CSFOB）：采用瓊脂糖等電聚焦和免疫印跡技術(shù)，并用雙抗體過氧化物酶標(biāo)記及親合素-生物素放大系統(tǒng)，可使陽性檢出率達95%以上。應(yīng)注意檢測腦脊液和血漿必須并行，只有腦脊液中存在寡克隆IgG帶而血漿中缺如才支持MS的診斷。

3．電生理檢查 包括視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP），50%～90%MS患者以上試驗有一項或多項異常。

4．磁共振成像（MRI）檢查 ①側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊，呈長T1長T2信號，大小不一，常見于側(cè)腦室前角與后角周圍，融合性斑塊多累及側(cè)腦室體部：②半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊，腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊，呈長Tl長T2；③多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。

【診斷】　目前國內(nèi)尚無MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)進行診斷：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和視神經(jīng)有兩個以上互無聯(lián)系的病灶。②緩解與復(fù)發(fā)的病程。③病程在6個月以上且排除了與主要癥狀相關(guān)聯(lián)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。實驗室檢查對臨床診斷有輔助意義。腦脊液膠金試驗呈麻痹曲線、華氏反應(yīng)陰性；腦脊液寡克隆IgG區(qū)帶出現(xiàn)及γ-球蛋白增高；誘發(fā)電位提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軀體感覺、視覺、聽覺等傳導(dǎo)通路上可能病變；頭顱CT及磁共振可見腦室周圍有病變影像。

Poser（1983）的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．臨床確診MS ①病程中2次發(fā)作和2個分離病灶臨床證據(jù)；②病程中2次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)。

2．實驗室檢查支持確診MS ①病程中2次發(fā)作，一個臨床或亞臨床病變證據(jù)，腦脊液寡克隆IgG帶（表示腦脊液寡克隆帶陽性或腦脊液內(nèi)IgG合成增加，CSFOB/IgG）。②病程中1次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG。③病程中1次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSF OB/IgG。

3．臨床可能MS ①病程中2次發(fā)作，一處病變的臨床證據(jù)。②病程中1次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)。③病程中1次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)。

4．實驗室檢查支持可能MS 病程中2次發(fā)作，CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，須間隔至少1個月，每次發(fā)作須持續(xù)24hMS。

【鑒別診斷】

1．急性播散性腦脊髓炎：是具有廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病，表現(xiàn)發(fā)熱、昏睡或昏迷，呈自限性和單相性病程，與MS不同。

2．腦動脈炎、腦干或脊髓的血管畸形伴多次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Siogren綜合征、神經(jīng)白塞?。˙ehcet病）可類似復(fù)發(fā)性MS，應(yīng)通過詳盡病史、MRI、DSA等鑒別；亞急性進展的腦干廣泛脫髓鞘病變，累及傳導(dǎo)束和腦神經(jīng)可誤診腦干膠質(zhì)瘤，但病程可出現(xiàn)緩解，MRI也終將澄清；慢性型布魯桿菌病、神經(jīng)萊姆病均可導(dǎo)致脊髓病或腦病，影像學(xué)可見多發(fā)性白質(zhì)病變，但急性傳染病史和流行病史可資鑒別。

3．頸椎病脊髓型與MS脊髓型均可表現(xiàn)進行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI。

4．熱帶痙攣性截癱（TSP）又稱HTLV-I相關(guān)脊髓病（HAM），是人類嗜T-淋巴細胞病毒-Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）感染引起的自身免疫反應(yīng)。痙攣性截癱是突出的臨床特點，可見腦脊液細胞數(shù)增高（淋巴細胞為主）及CSF-OB，VEP、BAEP、SEP多有異常。頗似MS脊髓型；特異檢查是用放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清和腦脊液中HTLV-I抗體。

5．大腦淋巴瘤在MRI顯示的腦室旁病損可與MS斑塊極為類似，并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性、復(fù)發(fā)性和類固醇反應(yīng)性病損，但此病無緩解，CSF-OB缺如。

【治療】　目前尚無一種特效的藥物或手段徹底根治本病，治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進展，阻止病情進展，緩解臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)或延長復(fù)發(fā)間歇期；晚期采取對癥和支持療法，預(yù)防各種并發(fā)癥，盡量保存神經(jīng)功能。減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。

1．激素治療 促皮質(zhì)素及皮質(zhì)類固醇 是治療MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要藥物，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，縮短急性期和復(fù)發(fā)期病程。多主張大劑量短程療法，臨床常用藥物是：①甲潑尼龍：顯效較快，作用持久，副作用較小，近年來有取代其他類固醇制劑的趨勢；成年人中至重癥復(fù)發(fā)者可用1000mg/d加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，3～4h滴完，連用3～5d為1個療程；繼之以潑尼松60mg/d口服，12d后逐漸減量至停藥。②ACTH：以80U/d開始，靜脈注射或肌內(nèi)注射1周；依次減為40U/d，4d；20U/d，4d；10U/d，3d。③潑尼松：80mg/d口服1周。依次減為60mg/d，5d；40mg/d，5d。然后每5d減10mg，4～6周為1個療程。④地塞米松：30～40mg加入生理鹽水50m1靜脈緩慢推注，5min內(nèi)注完，短時間內(nèi)使血藥濃度達峰，1～2次可望控制急性發(fā)作；但應(yīng)注意該藥副作用較大，半衰期較長，對水、電解質(zhì)代謝影響較大，為避免復(fù)發(fā)可在第1、3、5、8和15天注射5次；也可用地塞米松20mg加甲氨蝶呤10mg鞘內(nèi)注射，對急性發(fā)作及重癥者效果尤佳，可于1周后再行第2次注射。

2．免疫抑制藥 對于伴有嚴(yán)重潰瘍病、高血壓和糖尿病，不能應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，以及經(jīng)正規(guī)激素治療1個月癥狀仍無改善的病人，均應(yīng)改用或加用免疫抑制藥。通常環(huán)磷酰胺（CTX）200mg/d，口服或靜脈注射；硫唑嘌呤（AZP）100mg/d，口服。環(huán)孢素是強力免疫抑制藥，劑量應(yīng)在2．5mg/（kg·d）內(nèi)，5mg/（kg·d）以上易發(fā)生腎中毒，需監(jiān)測血清肌酐水平，為減少毒性可分2～3次口服，因該藥價格昂貴，臨床上尚未能普遍應(yīng)用。

3．抗菌藥物的應(yīng)用 在應(yīng)用大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素或環(huán)磷酰胺等免疫抑制的同時，應(yīng)使用足量、有效的抗菌藥物，以防治各種感染性疾病。一般主張每日靜脈滴注青霉素400萬～800萬U或頭孢唑啉鈉4．0～6．0g。

4．大劑量丙種球蛋白 大劑量靜脈注射丙種球蛋白可起到免疫抑制作用。免疫球蛋白G 0．1～0．4g/kg，連用5～7d?？筛鶕?jù)病情需要每月加強治療1次，用量為0．4g/（kg·d），可連續(xù)3～6個月。

5．干擾素療法 干擾素具有較強的抗病毒作用，可增強MS患者免疫細胞的抑制功能。

6．對癥治療 對伴有痛性痙攣的患者可給予卡馬西平0．2g，每日2次口服；對精神抑郁者可給予三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如百憂解、賽樂特等）；對痙攣性癱瘓者可口服巴氯芬10mg，3/d；對尿頻、尿急者可給予普魯本辛口服。嚴(yán)重姿勢性震顫可用異煙肼每日300mg口服，每周增加300mg，直至每日量1200mg；每日并用吡哆醇100mg，可獲改善，但機制不清；少數(shù)病例用卡馬西平或氯硝西泮也有效。

7．其他治療方法 血漿交換療法、紫外線照射充氧自血回輸療法、胸腺和脾臟放射線照射療法、胸導(dǎo)管引流術(shù)亦可用于治療多發(fā)性硬化。此外，應(yīng)保持病人的運動功能，避免勞累、感染、創(chuàng)傷等誘因，以減少多發(fā)性硬化的復(fù)發(fā)也十分重要。

【預(yù)后】　絕大多數(shù)MS患者預(yù)后較好，存活期可長達25年；少數(shù)于病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡；極少數(shù)急性型（約1/20）患者病情進展迅猛，于病后數(shù)周死亡；1/4的病人很少進展。急性、亞急性起病者進展慢，預(yù)后好；單一癥狀較多發(fā)癥狀易緩解，在單發(fā)癥狀中，復(fù)視、球后視神經(jīng)炎和眩暈又較痙攣性癱瘓、共濟失調(diào)等預(yù)后好。