一、腰椎椎弓根崩裂和腰椎滑脫

腰椎椎弓根崩裂和腰椎滑脫，是游泳運(yùn)動(dòng)常見的損傷，亦為臨床常見病，約占腰痛病人總數(shù)的5%。當(dāng)椎弓根崩裂后，上位腰椎將失去下位腰椎椎體的上關(guān)節(jié)突的阻擋，而向前滑脫，同時(shí)對(duì)游泳運(yùn)動(dòng)員的腰椎伸屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、牽引及壓縮等活動(dòng)，均將產(chǎn)生不良影響。

人類脊柱有腰椎前凸，腰骶椎形成腰骶角，腰5椎體和椎間盤均呈楔形，其前部較后部厚。在重力載荷條件下，在腰骶之間便產(chǎn)生剪力，使腰4、5椎體有向前滑脫的趨勢(shì)。在正常脊柱，這種趨勢(shì)受到關(guān)節(jié)突的制約。當(dāng)椎弓根崩裂時(shí)，椎體向前滑脫不受關(guān)節(jié)突的制約，在崩裂處形成纖維性假關(guān)節(jié)，纖維組織伸展到神經(jīng)根管，使神經(jīng)根粘連，骨質(zhì)增生加重神經(jīng)根卡壓。有作者認(rèn)為，椎體向前移位，位于椎體背側(cè)神經(jīng)溝內(nèi)的神經(jīng)根也隨椎體向前移位。同時(shí)因神經(jīng)根本身的牽拉及來自前方椎間盤纖維環(huán)的壓力，加重神經(jīng)根的損傷，這可解釋為什么腰5椎弓根崩裂和椎體滑脫的病人，臨床表現(xiàn)為腰5神經(jīng)根受壓。

一些學(xué)者提出，椎弓根部病損是應(yīng)力或疲勞骨折所致，在某種意義上講，是反復(fù)創(chuàng)傷和應(yīng)力作用的后果，而不是一次急性創(chuàng)傷性骨折。椎弓根部應(yīng)力作用對(duì)于病損有重要意義。生物力學(xué)研究表明，當(dāng)脊柱伸展時(shí)對(duì)椎弓根部的切應(yīng)力增大，伸展的脊柱側(cè)屈時(shí)切應(yīng)力被進(jìn)一步增大，這相當(dāng)于游泳運(yùn)動(dòng)員的強(qiáng)力伸展動(dòng)作。在游泳、跳水、體操、劃艇等運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率均高，說明脊椎反復(fù)伸展時(shí)產(chǎn)生的椎弓根部應(yīng)力與椎弓根部病損有密切關(guān)系。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：椎弓根部病損的發(fā)病率有明顯的家族、種族和性別差異。在一些家族中發(fā)病率高達(dá)27%～69%，阿拉斯加州的愛斯基摩人發(fā)病率為45%，黑人女性為1．1%，男性為2．6%，而白人女性為2．3%，男性則達(dá)6．4%。這些數(shù)據(jù)說明遺傳因素在椎弓根病損病因?qū)W中占有一定的地位。盡管椎弓根部的病因不完全清楚，但大量證據(jù)支持椎弓根部損傷的先天性學(xué)說和創(chuàng)傷性學(xué)說，多數(shù)作者認(rèn)為應(yīng)力骨折和遺傳因素在病因?qū)W中占主導(dǎo)地位。

（一）臨床表現(xiàn)及診斷

1．臨床表現(xiàn)　大多數(shù)病人癥狀較輕，常見的癥狀是下腰痛和坐骨神經(jīng)痛。下腰痛常是第一癥狀，在X線檢查尚無滑脫征象時(shí)就已經(jīng)存在。較嚴(yán)重的滑脫伴有坐骨神經(jīng)痛，有時(shí)出現(xiàn)與椎間盤突出相似的單側(cè)下肢放射痛。其他癥狀有間歇性尿失禁，感覺異常和間歇性跛行等。癥狀與滑脫的程度有一定的關(guān)系，但與癥狀嚴(yán)重程度并不成正比，并和滑脫后穩(wěn)定程度及神經(jīng)根張力大小、是否受壓有關(guān)。近年研究表明，下腰痛是由于椎間盤內(nèi)部創(chuàng)傷性撕裂，腰椎不穩(wěn)定，韌帶及關(guān)節(jié)囊扭傷，刺激椎神經(jīng)而產(chǎn)生的。坐骨神經(jīng)痛是由于滑脫節(jié)段神經(jīng)根受壓，致壓物有：①椎根弓部缺損處疏松的椎板。②缺損周圍纖維軟骨樣組織。③椎間盤突出等。嚴(yán)重移位時(shí)，骶1神經(jīng)根和其余馬尾神經(jīng)通過骶骨岬后緣時(shí)受壓牽拉，同時(shí)也受疏松椎板壓迫。臨床檢查常無陽(yáng)性體征。在有體征病人中，最常見是神經(jīng)根受到刺激或壓迫的表現(xiàn)。Cauchiox報(bào)道，神經(jīng)根陽(yáng)性體征占46%，包括跟腱反射減弱占27%，運(yùn)動(dòng)減弱占25%，下肢感覺異常15%。嚴(yán)重滑脫伴有馬尾神經(jīng)損傷的病人出現(xiàn)腘繩肌壓痛和攣縮，后者導(dǎo)致步態(tài)異常。其他體征有局部棘突壓痛，棘突前移導(dǎo)致局部形成臺(tái)階感等。

2．診斷　椎弓根病損的診斷主要依靠X線檢查，側(cè)位片有時(shí)能顯示椎弓根病損或伴有脊椎滑脫，斜位片可見似狗頸的椎弓根部變細(xì)長(zhǎng)或缺損，邊緣骨質(zhì)硬化。對(duì)有懷疑的病例，斜位斷層X線片有助于顯示這種缺損。脊髓造影作為術(shù)前檢查具有重要意義，它能顯示骨樣組織壓迫脊髓，椎管狹窄及椎間盤突出，并可排除椎管內(nèi)腫瘤。骨閃爍攝影檢查可幫助區(qū)別椎弓根部缺損是否愈合，也能幫助鑒別椎弓根缺損和骨樣骨瘤等其他疾患。

目前仍沿用Meyerding或Taillar法測(cè)量滑脫前移的程度，后者較前者精確。因?yàn)槊看尉驮\時(shí)椎體向前移位進(jìn)行性增加，甚至達(dá)幾個(gè)百分點(diǎn)，故定期測(cè)量有利于對(duì)病變進(jìn)展作出判斷。其他測(cè)量方法有骶椎傾斜、矢狀旋轉(zhuǎn)、骶椎面變圓、滑脫的椎體楔形變、腰椎前凸角和腰骶角測(cè)量等，其中腰骶角測(cè)量較常用。腰骶角正常值為34°，它是衡量腰骶椎后凸程度的指標(biāo)，對(duì)估計(jì)腰椎穩(wěn)定與否及有無進(jìn)行性滑脫有重要意義。Meyerding法將第1骶椎體上面縱分為4等份，正常時(shí)第5腰椎與第1骶椎上緣構(gòu)成一連續(xù)線，在滑脫時(shí)，第5腰椎前移。根據(jù)第5腰椎后下緣在骶椎上的位置，分別稱為1～4度滑脫。

（二）治療

1．非手術(shù)治療　一般椎弓根病損患者，癥狀輕微，或雖有滑脫，但移行程度輕，癥狀也不明顯，或初次發(fā)作，病程短，均宜采用非手術(shù)治療。其主要措施包括腰肌鍛煉，腰部輔助器應(yīng)用。避免外傷、重負(fù)荷或劇烈運(yùn)動(dòng)。其次是限制活動(dòng)。一般認(rèn)為滑脫小于25%（1度）者，允許日常生活自理，避免重活或劇烈運(yùn)動(dòng)；滑脫大于25%（2度）者，應(yīng)該休息，禁止參加競(jìng)爭(zhēng)性體育活動(dòng)。一些學(xué)者認(rèn)為，不主張對(duì)青少年患者嚴(yán)格限制活動(dòng)，因青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，經(jīng)非手術(shù)治療后，多數(shù)病員均能獲得滿意效果，椎弓根病損有可能自行愈合。

2．手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：凡出現(xiàn)下列情況，宜采用手術(shù)治療：①腰部持續(xù)性疼痛，并有進(jìn)行性加重。②伴有滑脫，在6～12個(gè)月內(nèi)，椎體滑脫進(jìn)行性加劇。③馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，或合并腰椎間盤突出及椎管側(cè)隱窩狹窄者。

（2）手術(shù)方法：Gill主張切除松弛游離的椎弓根部增生的纖維軟骨組織及神經(jīng)根管減壓術(shù)，其理由是活動(dòng)的椎弓對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響不大，而該缺損處纖維組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫是引起腰痛和下肢放射痛的原因。但Marmor和Bosworth認(rèn)為切除椎弓后，脊椎將進(jìn)一步滑脫。因此，Gill手術(shù)僅適用于年齡較大并有神經(jīng)根壓迫癥狀者，對(duì)青少年患者單純Gill手術(shù)是禁忌的。

從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度來看：認(rèn)為脊柱融合術(shù)是治療椎弓根病損或滑脫的主要方法?？蓺w納為：①后路椎體棘突間植骨融合術(shù)。②后路椎體間融合術(shù)。③前路椎體間植骨融合術(shù)。④后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)。⑤側(cè)路椎體間融合術(shù)。各種融合術(shù)均有優(yōu)缺點(diǎn)，多數(shù)作者認(rèn)為對(duì)兒童、青少年病人只做后外側(cè)融合術(shù)，就能獲得滿意效果。對(duì)成人有神經(jīng)根壓迫癥狀者，同時(shí)行脊椎融合術(shù)及Gill手術(shù)；對(duì)下腰痛經(jīng)休息后可緩解者，主張用前路椎體間植骨融合術(shù)；對(duì)沒有癥狀者為防止進(jìn)一步滑脫，可只行融合術(shù)。近代應(yīng)用的新技術(shù)即椎弓根鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；直接經(jīng)椎弓根固定到椎體中，并做后路植骨融合，穩(wěn)定性強(qiáng)，手術(shù)效果更可靠。

二、游泳肩（喙肩韌帶與岡上肌肌腱摩擦損傷）

肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，又是穩(wěn)定性最差的關(guān)節(jié)。但經(jīng)過系統(tǒng)鍛煉能夠增強(qiáng)其穩(wěn)定性，游泳運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷較多見。

（一）發(fā)病機(jī)制與病理

喙突、肩峰及連接兩者呈三角形的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)強(qiáng)的喙肩弓，從后、上、前三面保護(hù)肱骨頭和肩袖，使其免遭直接損傷。但正由于這種組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在肋骨外展時(shí)，如游泳運(yùn)動(dòng)，使夾在喙肩弓與肋骨之間的肩袖組織反復(fù)伸屈摩擦、損傷和撞擊，可導(dǎo)致撞擊綜合征。

岡上肌是肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)開始15°的發(fā)動(dòng)者，也是形成肩袖最關(guān)鍵的部分，而肩袖又是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要的結(jié)構(gòu)。因此，岡上肌對(duì)肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)具有特殊意義。按正常情況，岡上肌肌腱是肌肉、肌腱、骨骼連鎖中最堅(jiān)強(qiáng)的部分。據(jù)實(shí)驗(yàn)，正常岡上肌肌腱在承受超過500kg左右的拉力時(shí)，才開始折斷。通常斷裂見于40歲以上從事體力勞動(dòng)者。受到同樣的暴力，年輕人多數(shù)發(fā)生肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。岡上肌肌腱是四方力量的交叉點(diǎn)，又處于上面是肩峰，下面是肱骨頭所構(gòu)成的狹小間隙中，在上臂外展時(shí)，它極易受擠壓或損傷，尤其是肩關(guān)節(jié)經(jīng)撞擊壓迫，長(zhǎng)期受到摩擦、勞損，易造成缺血性退行性變，岡上肌肌腱的作用表現(xiàn)得更為明顯。由于肩肱關(guān)節(jié)力可分解為肱骨頭中心的壓縮分力和作用關(guān)節(jié)間切線方向的剪分力，直到外展60°，壓縮分力與剪分力接近相等，超過60°后，剪分力才會(huì)逐漸縮小。外旋外展位較內(nèi)旋外展位關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳，所需的肌力小，當(dāng)外展90°時(shí)，前者僅為后者的一半，剪分力一直保持在低水平。

1972年，Neer認(rèn)為發(fā)生喙肩韌帶和岡上肌肌腱磨損，或肩撞擊損傷，多見于肩峰前緣及其下表面的前1／3部分。喙肩韌帶，偶爾在肩鎖關(guān)節(jié)，而不是在肩峰的外側(cè)端。手術(shù)曾發(fā)現(xiàn)，因磨損致所謂肩袖撕裂的危險(xiǎn)區(qū)，實(shí)際是以岡上肌肌腱為中心，該結(jié)構(gòu)正好位于肩峰前緣，每當(dāng)肱骨內(nèi)旋時(shí)，就更趨于肩峰之前緣。肱骨外旋時(shí)，岡上肌肌腱的止點(diǎn)，處在肩峰前1／3部的外側(cè)?；颊咧杏羞\(yùn)動(dòng)損傷史者占1／3，積累性損傷者占2／3。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

肩前方疼痛，常是患者就診的主訴。急性期疼痛較重，呈持續(xù)性。慢性期在肩部活動(dòng)后，癥狀加重。1／3患者夜間疼痛加重，3／4以上患者于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)與肩峰之間隙處壓痛。屈肘90°，使患臂做被動(dòng)外旋及內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，肩前疼痛加重。有以下體征：

1．疼痛弧征　當(dāng)患臂上舉60°～120°范圍時(shí)，出現(xiàn)典型疼痛。

2．撞擊試驗(yàn)　在肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰的撞擊試驗(yàn)中，出現(xiàn)明顯疼痛。

3．患臂墜落試驗(yàn)　被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍內(nèi)，撤除支持，若患臂不能自主支撐而發(fā)生墜落及疼痛，即為陽(yáng)性。

4．肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音　在肩的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音及捻發(fā)音，或礫扎音。

5．肌肉萎縮　損傷超過3周肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。以三角肌、岡上肌、岡下肌最為常見。

6．關(guān)節(jié)活動(dòng)受限　以外展、外旋、上舉受限較明顯，常伴繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮。

根據(jù)急性損傷史或積累性勞損史，運(yùn)動(dòng)受限范圍，壓痛點(diǎn)和體征，診斷能夠明確。X線檢查肩關(guān)節(jié)前后平片，對(duì)診斷無特殊意義，但有助于排除和鑒別肩關(guān)節(jié)的骨折、脫位和其他關(guān)節(jié)疾病。肩關(guān)節(jié)造影，關(guān)節(jié)鏡檢查為可靠和安全的方法。

（三）治療

1．一般治療　適用于造影未能發(fā)現(xiàn)完全性肩袖破裂者，包括休息，三角巾懸吊，制動(dòng)2～3周，同時(shí)進(jìn)行局部物理治療。個(gè)別疼痛較劇烈者，可加用肩峰下間隙1%利多卡因或利多卡因加皮質(zhì)激素注射。待疼痛減輕或消退后，開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。開始時(shí)練習(xí)前方被動(dòng)上舉，隨后練習(xí)側(cè)方外展上舉。無痛達(dá)到最大上舉范圍后，開始增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免提舉重物及攀緣等動(dòng)作。

2．Zero體位牽引治療　指仰臥位，患臂外展及上舉各155°做皮膚牽引。一般牽引3周，同時(shí)進(jìn)行床邊物理療法。3周后開始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。Zero體位牽引有利于損傷的韌帶、肌腱在低張力下修復(fù)及愈合。解除固定后，又能充分利用自身重力，由外展上舉位下降到體側(cè)，容易完成關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

3．手術(shù)治療　適用于大范圍斷裂傷患者，有采用Wclaughlin修復(fù)方法，使岡上肌肌腱近端縫合固定于肱骨大結(jié)節(jié)近端骨槽內(nèi)，切斷喙肩韌帶，并行肩峰成形手術(shù)。對(duì)關(guān)節(jié)攣縮外旋受限者，同時(shí)切斷喙肱韌帶，并松解肩峰下滑囊和三角肌下滑囊的粘連。術(shù)后臥床，Zero體位牽引3～7d，以Zero體位肩人字形石膏繼續(xù)固定2～3周。石膏固定術(shù)后3～4d，去除肩臂部上1／2石膏托，隨即開始做功能鍛煉。然后去除石膏做理療等，逐步鍛煉。

三、游泳膝（膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷）

膝關(guān)節(jié)是人體中最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。在運(yùn)動(dòng)過程中，其穩(wěn)定性是由骨骼、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊和有關(guān)肌肉共同維持的。肌肉為動(dòng)力穩(wěn)定因素，其他則屬靜力穩(wěn)定因素。膝損傷中最主要的是韌帶損傷。游泳膝一般是指膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷所引起。1968年，Scocum提出膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂后引起脛骨內(nèi)髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位的概念，繼發(fā)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此后，相繼將一側(cè)脛骨髁向前或向后旋轉(zhuǎn)半脫位的非生理運(yùn)動(dòng)，統(tǒng)稱為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；分為前內(nèi)、前外、后外及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此時(shí)，其旋轉(zhuǎn)軸（垂直軸）必然出現(xiàn)相應(yīng)的移動(dòng)。

（一）發(fā)病機(jī)制與病理

當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位，各種造成小腿突然外展的暴力作用使膝關(guān)節(jié)發(fā)生突然外翻，即可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶不同程度的損傷，輕者發(fā)生部分纖維撕裂，重者可造成內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂，甚至合并交叉韌帶斷裂或半月板破裂。當(dāng)游泳運(yùn)動(dòng)員足內(nèi)側(cè)用力過猛，或當(dāng)站立時(shí)突然強(qiáng)大外力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)，及頻繁快速的強(qiáng)力伸屈運(yùn)動(dòng)，均可造成此種損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶也是對(duì)抗脛骨外旋應(yīng)力的主要靜力結(jié)構(gòu)之一，分為深層和淺層，淺層稱內(nèi)側(cè)副韌帶，深層稱內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，當(dāng)屈膝位小腿外展時(shí)，承受外翻應(yīng)力的靜力結(jié)構(gòu)主要是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層。膝關(guān)節(jié)由屈曲位逐漸伸直的過程中，內(nèi)側(cè)副韌帶即向前滑動(dòng)，屈膝過程中，內(nèi)側(cè)副韌帶則向后滑動(dòng)。內(nèi)側(cè)副韌帶深層又分為前部纖維、中部纖維和后部纖維三部分，當(dāng)伸膝位時(shí)，后部纖維和一部分中部纖維處于緊張狀態(tài)，屈膝位時(shí)，前部纖維和一部分中部纖維處于緊張狀態(tài)。所以，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶具有限制膝關(guān)節(jié)在伸直位和屈曲位時(shí)所受的外翻應(yīng)力及外旋應(yīng)力的作用。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

了解外傷的方式，外力的方向等損傷機(jī)制十分重要。其損傷機(jī)制可歸納為：屈曲、外展、外旋、合并有內(nèi)收內(nèi)旋的損傷4種類型，游泳運(yùn)動(dòng)員最為多見。外力來自膝或小腿之前外側(cè)，或在身體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)扭傷。最先傷及內(nèi)側(cè)副韌帶，然后是前交叉韌帶和半月板。其他過伸損傷，一般是后交叉韌帶首當(dāng)其沖，當(dāng)合并內(nèi)收內(nèi)旋損傷時(shí)，所涉及的組織主要是后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶等。前后移位損傷，膝關(guān)節(jié)屈曲位受到來自前方暴力可造成后交叉韌帶的斷裂。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋損傷，多傷及外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶以及腘肌腱。但此類損傷少見。根據(jù)病史也能了解內(nèi)側(cè)副韌帶的受傷情況。

側(cè)方應(yīng)力作用于小腿，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。當(dāng)輕度損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶僅有部分?jǐn)嗔褧r(shí)，疼痛較輕，行走和運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，尚能完成日?；顒?dòng)，在較短的時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)大部分功能。若損傷嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂時(shí)，則疼痛劇烈，患肢不能負(fù)重而喪失功能。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂后，發(fā)生出血及組織反應(yīng)，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹。當(dāng)出血較多時(shí)，可見皮下淤血，常見于完全性斷裂。當(dāng)合并交叉韌帶、半月板損傷時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)出血，形成血關(guān)節(jié)，可捫及全關(guān)節(jié)腫脹及波動(dòng)，出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)內(nèi)抽出血液，并加壓包扎，以緩解腫痛。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)存在的局限性固定壓痛點(diǎn)，具有很重要的臨床診斷價(jià)值。當(dāng)完全斷裂時(shí)，往往還可以于壓痛局部捫及凹陷的缺損組織壓跡。

功能障礙是由于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，周圍肌肉亦會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性痙攣及局部疼痛，致活動(dòng)功能喪失。主要是伸屈功能受到極大的限制。絞鎖癥狀多發(fā)生于并發(fā)內(nèi)側(cè)半月板撕裂時(shí)，有時(shí)也因內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂端嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)而發(fā)生。每當(dāng)伸膝時(shí)，突然被迫處于半伸直狀態(tài)而不能繼續(xù)活動(dòng)，須將膝關(guān)節(jié)放置休息位，待到肌肉放松時(shí)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)，聞及或感覺到關(guān)節(jié)內(nèi)有“咔嗒”聲音時(shí)，膝關(guān)節(jié)又能繼續(xù)伸直和活動(dòng)。試用局部封閉療法往往無效。

診斷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的依據(jù)，包括病史、體征、應(yīng)力X線片、關(guān)節(jié)造影及關(guān)節(jié)鏡檢查等。其中臨床體征是最基本的。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，是在額狀面上檢查，將膝置于0°位，然后再置于屈膝30°位，做外翻應(yīng)力試驗(yàn)，與健側(cè)對(duì)照，檢查有無超過正常范圍活動(dòng)。若出現(xiàn)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，則為內(nèi)側(cè)直向不穩(wěn)定。鑒別診斷上可做抽屜試驗(yàn)，如出現(xiàn)超過健側(cè)的異?；顒?dòng)，則將是前或后交叉韌帶損傷。還可做旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，凡單獨(dú)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，前或后交叉韌帶無斷裂時(shí)，就不應(yīng)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

普通X線片可顯示有無合并關(guān)節(jié)骨折等。側(cè)方應(yīng)力X線片及前后應(yīng)力X線片亦很重要。當(dāng)并發(fā)交叉韌帶斷裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙加寬程度更加顯著，甚至發(fā)生膝關(guān)節(jié)半脫位，而健側(cè)則無變化。關(guān)節(jié)鏡檢查，當(dāng)急性復(fù)合性損傷，尤其涉及前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)，如高度懷疑有半月板損傷，則可通過關(guān)節(jié)鏡明確其損傷情況。O’Donoque損傷三聯(lián)征，為內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板撕裂。實(shí)際還有更多的復(fù)合傷情況，甚至雙側(cè)半月板撕裂等，關(guān)節(jié)鏡檢查則更為需要。

（三）治療

治療方法根據(jù)韌帶損傷程度輕重而異。必須有確切的診斷，早期處理和全面修復(fù)。

1．非手術(shù)治療　當(dāng)韌帶不完全性撕裂，并不引起急性不穩(wěn)定者，以長(zhǎng)腿石膏托固定于屈膝30°位3～6周，待其修復(fù)。其間運(yùn)動(dòng)員應(yīng)盡早開始鍛煉股四頭肌。當(dāng)肢體負(fù)重以后，保護(hù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶之簡(jiǎn)而易行的方法為穿著Thomas跟鞋，行走時(shí)足部呈內(nèi)翻位，以避免內(nèi)側(cè)韌帶受牽拉，亦可同時(shí)應(yīng)用膝部彈力繃帶，待局部疼痛完全消失，同時(shí)關(guān)節(jié)周圍肌肉恢復(fù)正常力量時(shí)停止。

2．手術(shù)治療　凡膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性、局限性疼痛、壓痛明顯和局部腫脹，經(jīng)X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，或見撕脫性骨折者，應(yīng)積極早期手術(shù)治療。手術(shù)方法：①中部斷裂可行對(duì)端或重疊縫合。②附著點(diǎn)撕脫伴較大骨片者，可行螺釘或鎳鈦形狀記憶骨釘固定。③若無骨片附著，則可將韌帶斷端固定于骨槽內(nèi)。

合并前交叉韌帶、半月板損傷者，將依據(jù)具體情況，按各種修復(fù)方法分別處理。

陳舊性損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，治療需根據(jù)具體情況而定。不穩(wěn)定程度較輕，可以通過加強(qiáng)肌肉的鍛煉，特別是股四頭肌，以增加對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的控制能力。但只依靠加強(qiáng)肌力控制，長(zhǎng)期效果并不理想。不穩(wěn)定的時(shí)間愈長(zhǎng)，困難愈大。對(duì)于游泳運(yùn)動(dòng)員，運(yùn)動(dòng)量大，要求較高，往往不能適應(yīng)突然轉(zhuǎn)向、突停、起跳、跳水等動(dòng)作。手術(shù)治療必須首先考慮運(yùn)動(dòng)員存在的實(shí)際困難，與不穩(wěn)定的原因和程度，其次考慮關(guān)節(jié)軟骨面的情況，此外還應(yīng)考慮肌肉條件。韌帶修復(fù)后，如無良好的肌肉控制，也難獲得滿意的功能。

3．晚期修復(fù)手術(shù)?、凫o力修復(fù)：是以膝關(guān)節(jié)附近的其他組織，如筋膜、肌腱、半月板等代替損傷韌帶，或緊縮損傷韌帶以恢復(fù)其肌力。如運(yùn)用得當(dāng)，早期可獲得較好的穩(wěn)定。但因這些組織移位后，本身的生物學(xué)特性與韌帶不同，時(shí)間久后仍可出現(xiàn)松弛。也有應(yīng)用人工韌帶、皮膚進(jìn)行修復(fù)者。②動(dòng)力修復(fù)：方法是通過肌腱移位，利用該肌肉形成動(dòng)力作用控制關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。動(dòng)力修復(fù)后，需經(jīng)過一定的訓(xùn)練相適應(yīng)才能較好地發(fā)揮作用，而應(yīng)力試驗(yàn)往往仍為陽(yáng)性。早期治療較晚期手術(shù)修復(fù)者效果肯定而且滿意。晚期手術(shù)修復(fù)效果不理想。由于創(chuàng)傷解剖不十分清楚，任何靜力或動(dòng)力修復(fù)，都不能達(dá)到其原有功能。還要注意需做全面的修復(fù)，如只顧及內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)，而未做合并存在交叉韌帶損傷的修復(fù)，術(shù)后雖短期內(nèi)可見一定的成效，但由于其潛在的不穩(wěn)定，仍然會(huì)進(jìn)而演變成新的不穩(wěn)定，因此長(zhǎng)期效果不佳。

四、頸椎及頸髓損傷

頸椎及頸髓損傷，通常系由各種不同方式的暴力所致。游泳運(yùn)動(dòng)頸椎、頸髓的損傷，取決于體位、姿勢(shì)、外力方向和作用時(shí)限的瞬間變化，可能發(fā)生于各種泳式及淺跳水事故中。由于游泳運(yùn)動(dòng)的速度快，強(qiáng)度大，甚至較小的暴力，亦有可能導(dǎo)致頸椎、頸髓的嚴(yán)重?fù)p傷。據(jù)近年統(tǒng)計(jì)資料分析，頸椎損傷并發(fā)四肢癱瘓的發(fā)病率已超過胸、腰椎骨折并發(fā)截癱者，應(yīng)引起重視。

（一）頸椎損傷發(fā)病機(jī)制與臨床分類

頸椎共7塊，在整個(gè)脊柱中體積最小。第1、2和第7頸椎結(jié)構(gòu)形態(tài)特殊，屬于特殊型頸椎，第3、4、5、6頸椎為普通頸椎。韌帶主要分前、后縱韌帶，黃韌帶或椎弓間韌帶，具有限制頸椎過度前屈的作用。其他橫突間韌帶不發(fā)達(dá)，棘突上韌帶發(fā)育形成項(xiàng)韌帶，其有支持頭顱的功能。顱骨與頸椎的連接為寰枕關(guān)節(jié)，屬于橢圓形關(guān)節(jié)，使頭部能前屈和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。寰樞關(guān)節(jié)系由寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、齒狀突前后關(guān)節(jié)以及后面寰椎橫韌帶關(guān)節(jié)組成，為堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定因素，限制頭過度前屈和旋轉(zhuǎn)。頸椎的基本力學(xué)功能，首先為載荷的傳遞，其次為三維空間的生理活動(dòng)和保護(hù)頸髓。頸椎椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤及其韌帶是內(nèi)在的穩(wěn)定因素，頸周圍的各組肌肉，是外在的穩(wěn)定因素，其他都是完成頸椎生物力學(xué)的因素。除寰枕關(guān)節(jié)外，參與每個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段包括上下兩個(gè)椎體、椎間盤，小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊和各部位連接的韌帶。這個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段是頸椎生物力學(xué)的最小單位。但在整個(gè)頸椎完成生理功能時(shí)，并非單一節(jié)段動(dòng)作，而是互相聯(lián)系協(xié)調(diào)完成的。頸椎伸屈時(shí)，會(huì)發(fā)生椎管大小的變化。在伸展時(shí)，頸椎椎管變窄和縮短，而脊髓橫截面積增大，可以完全充滿已變小的椎管，椎間孔減少25%，椎管橫截面減少11%～16%，而脊髓橫截面增加9%～17%。從而發(fā)現(xiàn)伸展時(shí)椎管截面積最小，屈曲時(shí)椎管前壁長(zhǎng)度增加13%，后壁長(zhǎng)度增加70%，但同時(shí)軟脊膜會(huì)產(chǎn)生阻力，防止繼續(xù)變長(zhǎng)。頸椎伸屈時(shí)，側(cè)彎和縱軸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍是各活動(dòng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)的總和。每一活動(dòng)單位的伸屈范圍是10°～15°，側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)程度較小，頸1、頸2之間，旋轉(zhuǎn)度約45°，為其他節(jié)段的4倍，寰枕關(guān)節(jié)僅能做輕微的伸屈活動(dòng)。

1．按損傷性質(zhì)分類

（1）屈曲損傷：這是頸椎最常見的損傷。跳淺水運(yùn)動(dòng)時(shí)，頸部呈屈曲位使頭后部撞淺水池底，或高速度伸屈運(yùn)動(dòng)，致頸椎受到屈曲性外力作用，或在屈曲性作用過后再過伸動(dòng)作，即通常所謂的“揮鞭傷”，致頸椎屈曲型骨折脫位伴脊髓損傷。

（2）伸展損傷：較屈曲型為少。跳水運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于技術(shù)掌握不佳或水池過淺，額面觸及池底，致頸椎過伸損傷。往往暴力直接打擊頭頸部，造成頸椎伸展損傷。

（3）垂直損傷：較少見。多為頭頂部受到自上而下的暴力作用，有垂直猛力直接撞擊水池臺(tái)邊所致，這種損傷常造成寰、樞椎和下頸椎椎體爆裂性骨折。

（4）側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)損傷：此類損傷暴力并非少見。這種較復(fù)雜的作用并非單一暴力作用形式，由頸椎所處的姿勢(shì)和位置而引起非對(duì)移性骨折、骨折脫位及單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位等頸椎損傷。

（5）直接暴力傷：直接暴力所致頸椎和頸髓損傷部位，即暴力作用點(diǎn)。這種損傷往往合并開放性損傷。

（6）肌肉強(qiáng)烈牽拉傷：不協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈的肌肉收縮，可以引起頸椎損傷。背部肌肉收縮可使棘突骨折，最容易在第7頸椎和第1胸椎的棘突造成撕脫性骨折。

2．按損傷部位分類　按損傷部位和類型分類為眾多臨床醫(yī)師所采用。

（1）上頸椎損傷：①寰枕關(guān)節(jié)脫位。②寰樞關(guān)節(jié)半脫位，旋轉(zhuǎn)半脫位。③寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）。④寰椎前弓撕脫骨折。⑤寰椎后弓骨折。⑥樞椎椎弓峽部骨折（Hangman骨折）。⑦樞椎椎體骨折。⑧齒狀突骨折。⑨寰樞間韌帶損傷。

（2）下頸椎損傷：①頸椎半脫位（前或后脫位）。②椎體單純性壓縮性骨折。③單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或絞鎖。④雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位或絞鎖。⑤椎體爆裂性骨折。⑥椎體矢狀骨折。⑦椎體水平骨折。⑧椎弓骨折。⑨椎板骨折。⑩關(guān)節(jié)突骨折（單或雙側(cè)）。

3．按生物力學(xué)的分類　依據(jù)1983年Denis創(chuàng)立的三柱理論學(xué)說，強(qiáng)調(diào)韌帶對(duì)脊柱的穩(wěn)定作用。

（1）屈曲壓縮骨折：此型系前柱承受壓力，中后柱承受張力，致前柱壓縮，暴力強(qiáng)烈者前柱壓縮1／2時(shí)，中柱受損，而后柱分離。

（2）爆裂性骨折：此型系前中柱受損傷，其作用機(jī)制是垂直和屈曲暴力協(xié)同作用的結(jié)果。椎體呈爆裂狀，椎體后部裂開并與椎間盤一并進(jìn)入椎管，常引起嚴(yán)重的脊髓損傷，多發(fā)生在下頸椎如頸5、6、頸6、7等部位。

（3）骨折脫位：此系三柱同時(shí)受到損傷。損傷暴力可為垂直壓縮、旋轉(zhuǎn)、剪切及牽張暴力等同時(shí)作用或多種暴力協(xié)同作用下造成。

（二）頸髓損傷的發(fā)病機(jī)制與臨床分類

頸髓受骨性椎管及軟腦膜、齒狀韌帶、蛛網(wǎng)膜、硬膜和腦脊液保護(hù)。脊髓本身為半流體黏漿物體，被硬脊膜包繞的脊髓有特殊的力學(xué)特性。脊髓中的神經(jīng)纖維和神經(jīng)膠質(zhì)對(duì)張應(yīng)力抵抗力很小。脊髓本身重量雖然可使長(zhǎng)度拉長(zhǎng)，但這個(gè)限度就會(huì)出現(xiàn)非彈性阻力，即在拉長(zhǎng)10%以內(nèi)恰好適應(yīng)了頸椎伸屈時(shí)變化，如果超出這個(gè)限度，就會(huì)出現(xiàn)脊髓變形或斷裂。由于寰樞椎的特殊結(jié)構(gòu)，使頸椎具有三個(gè)軸向運(yùn)動(dòng)方位，即額狀軸、矢狀鈾和垂直軸。伸屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)主要依賴這些特殊結(jié)構(gòu)，其中旋轉(zhuǎn)功能范圍的90%由寰樞椎關(guān)節(jié)來完成。頸椎的運(yùn)動(dòng)軸線，位于相當(dāng)髓核中央部，當(dāng)頸椎過度伸展時(shí)，椎管可短，脊髓松弛而變粗。有作者研究，當(dāng)頸椎過度伸展時(shí)，椎管后方的椎板間韌帶即黃韌帶變松弛，皺褶陷入椎管擠壓脊髓，甚者可使黃韌帶陷入椎管達(dá)其矢狀徑的1／2。

頸髓損傷往往表現(xiàn)為頸椎骨折和脫位所引起的癥狀和體征，也可能在無骨性損傷時(shí)發(fā)生頸髓損傷，在頸髓損傷中，無明顯異常X線征象的病例并非少見。這是由于頸椎椎管不同形態(tài)和容量變化所造成的。

1．按損傷性質(zhì)分類

（1）骨性壓迫：①頸椎骨折尤其是椎體爆裂性骨折，骨折片進(jìn)入椎管內(nèi)，直接壓迫硬膜和脊髓。②頸椎骨折或脫位，包括關(guān)節(jié)突脫位、關(guān)節(jié)突骨折、椎管形態(tài)和容積受到破壞，導(dǎo)致脊髓受壓。③頸椎附件如椎弓、椎板和棘突骨折，骨折移位突向椎管。④單純椎體后緣骨折并伴向后移位。

（2）軟組織壓迫：由于頸椎間盤、黃韌帶損傷破裂，并向后突向椎管。硬膜內(nèi)、外出血和血腫壓迫或脊髓本身在外力作用后發(fā)生水腫。

（3）直接暴力作用：在游泳運(yùn)動(dòng)損傷中極為少見。平時(shí)多為金屬刃器或木竹器致傷。

（4）遲發(fā)性脊髓損傷：頸椎在損傷早期不表現(xiàn)出神經(jīng)損害癥狀，延遲至數(shù)周或數(shù)月后才發(fā)生脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，原因可能系損傷的頸椎不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致脊髓不穩(wěn)定。

2．按損傷部位分類　臨床上根據(jù)X線所顯示的頸椎骨折脫位的部位作出判斷，還必須結(jié)合損傷節(jié)段水平、皮膚感覺障礙或異常變化水平，以及肌肉運(yùn)動(dòng)障礙和反射的變化來確定。

（1）上頸髓損傷（頸1～4）：上頸髓為延髓的延續(xù)，受損時(shí)，病情十分危重。由于呼吸中樞可能受累而使呼吸麻痹，呼吸困難致呼吸道機(jī)械梗阻而迅速致命。存活者于損傷水平以下四肢呈痙攣性癱瘓。部分損傷可表現(xiàn)四肢不完全性癱瘓。延髓功能受損害常發(fā)生上頸髓損傷之后，表現(xiàn)延髓的血管運(yùn)動(dòng)和其他嚴(yán)重的內(nèi)臟功能紊亂，如心律失常，血壓不穩(wěn)定；呼吸困難，表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫等缺氧體征；自主神經(jīng)功能障礙，如排汗功能異常和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙出現(xiàn)的高熱，及Guttman體征（張口呼吸，鼻黏膜水腫），還可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)Horner’s征。

（2）中頸髓損傷（頸5～7）：表現(xiàn)為四肢癱瘓。如以頸5損傷偏重者膈肌明顯麻痹，并表現(xiàn)提肩胛肌的拮抗肌癱瘓，雙肩明顯提高，肱二頭肌和三角肌反射減退或消失，頸部以下感覺喪失，也可出現(xiàn)Horner’s征。如以頸6損傷偏重，將出現(xiàn)肱二頭肌明顯萎縮，肱三頭肌和三角肌正常。頸5以上損傷，上肢肌腱反射亢進(jìn)。在臨床實(shí)踐中，頸髓損傷很少為單節(jié)段，往往是多節(jié)段水平同時(shí)受損或波及，只不過有的節(jié)段損傷較輕，有的損傷較重。

（3）下頸髓損傷（頸8～胸1）：患者以下肢癱瘓為主要表現(xiàn)。由于該部是頸膨大下端，上肢的主要表現(xiàn)為手內(nèi)在肌的變化，如骨間肌，蚓狀肌萎縮，并可出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹的爪形手畸形，肱三頭肌的反射消失。可能出現(xiàn)與高位頸髓損傷相似的括約肌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

（4）頸椎不完全損傷綜合征：根據(jù)頸髓不同部位受損的臨床表現(xiàn)，將頸髓損傷分為下列幾種類型。①脊髓前側(cè)綜合征：當(dāng)頸脊髓前方遭受壓迫時(shí)，如頸椎椎體前方壓縮性骨折、椎體爆裂性骨折，骨折碎片突入椎管，椎間盤突出等，脊髓前動(dòng)脈受壓或損傷導(dǎo)致該動(dòng)脈的血供障礙，臨床表現(xiàn)是損傷以下水平立即出現(xiàn)四肢癱瘓，淺感覺如痛覺、溫覺減退或喪失，而位置覺、振動(dòng)覺等深感覺存在。括約肌功能也有障礙。②脊髓后部綜合征：來自頸椎管后方所造成的壓迫。從損傷暴力來講多不太重。過伸性損傷能使頸椎后結(jié)構(gòu)破壞并陷入椎管，使脊髓后的結(jié)構(gòu)脊神經(jīng)后根受累。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是以感覺障礙和神經(jīng)根刺激癥狀為主。損傷平面以下深感覺障礙，也可出現(xiàn)頸部和上、下肢對(duì)稱性疼痛。少數(shù)病例可有錐體束征。③脊髓中央綜合征：這種損傷比較少見，多見于過伸性損傷；也有因脊髓血供損傷導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)前柱、側(cè)柱和后柱缺血。表現(xiàn)為上下肢癱瘓，其程度是上肢重于下肢，上肢也可單側(cè)癱瘓，也可雙下肢無癱瘓。手部功能障礙比較明顯，嚴(yán)重者手內(nèi)在肌萎縮，恢復(fù)困難。括約肌功能有時(shí)可喪失。④Brown-Sequard綜合征：多為頸椎骨折脫位刺激等導(dǎo)致脊髓一側(cè)損害，表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)肢體完全性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓和深感覺喪失，同側(cè)表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，深反射亢進(jìn)并有病理性反射，而對(duì)側(cè)的肢體痛覺、溫度覺喪失，或于損傷略高節(jié)段水平有感覺過敏。⑤神經(jīng)根損傷綜合征：當(dāng)骨折脫位后引起神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為該節(jié)段1～2個(gè)神經(jīng)根支配區(qū)功能障礙。癥狀有麻木、疼痛或感覺過敏，或感覺和運(yùn)動(dòng)都出現(xiàn)障礙，癥狀輕重不一。

（三）診斷

頸椎、頸髓損傷的診斷，首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解受傷情況，是屈曲還是過伸的外力損傷所致。傷后頸椎部有自發(fā)性疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，不能自主地頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。局部有強(qiáng)直畸形、腫脹、壓痛，有附件骨折者偶可觸及骨擦音及皮下淤血。合并頸髓損傷者，應(yīng)做周圍系統(tǒng)檢查，確定損傷平面及程度。診斷主要弄清楚頸椎損傷部位，其次是確定頸脊髓損傷的平面，性質(zhì)和程度，尤其要判明有無進(jìn)行性脊髓受壓現(xiàn)象。高質(zhì)量X線片十分重要。肩充分下壓，游泳體位及45°斜位攝片，可顯示頸胸椎交界處病變。凡額面部有損傷者，需做張口位攝片，以明確上頸段的損傷。為了解椎管內(nèi)變化，可選擇性應(yīng)用脊髓造影或椎間盤造影。CT為診斷脊柱損傷的手段，能夠清晰顯示脊柱各橫斷層面的骨性和軟組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于頸椎損傷診斷有獨(dú)到之處。磁共振成像（MRI）技術(shù)是一種新型影像學(xué)檢查手段，對(duì)頸椎損傷和頸髓病變的檢測(cè)具有較高的靈敏度，有獨(dú)特的優(yōu)越性。

（四）治療

1．急救　首先要迅速準(zhǔn)確地全身檢查，確定有無休克、腦和重要臟器損傷，有無其他部位骨折合并傷。凡存在危及生命的合并傷，必須先行處理，以免貽誤時(shí)機(jī)。若全身情況穩(wěn)定，方允許做頸椎物理學(xué)檢查，并初步確定損傷部位、頸髓損傷的平面和嚴(yán)重程度。保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧吸入、輸液、輸血。同時(shí)于靜脈內(nèi)使用激素（地塞米松20～40mg），呋塞米（速尿）20mg等脫水藥物。留置導(dǎo)尿，觀察尿量和檢查尿液。經(jīng)過初步處理，病情穩(wěn)定，則可以進(jìn)行X線攝片，CT掃描或MRI等檢查，對(duì)危重傷員，需在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下進(jìn)行。特殊位置攝片，須在醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。凡診斷明確的頸椎、頸髓損傷病員，均應(yīng)入院進(jìn)一步治療。

2．頸椎損傷的處理

（1）穩(wěn)定性損傷：?jiǎn)渭兗还钦?、橫突骨折、椎體輕度壓縮骨折或不伴脊髓神經(jīng)根損傷者，治療以臥床休息，枕頜帶牽引，頭頸支具或石膏固定及功能訓(xùn)練為主。椎體壓縮骨折者正中位牽引3周，然后石膏固定2～3個(gè)月。單純棘突或橫突骨折，直接應(yīng)用支具維持穩(wěn)定。

（2）不穩(wěn)定損傷：椎體壓縮性骨折超過50%以上，骨折脫位，伴或不伴頸髓和神經(jīng)根損傷，頸椎不能維持在穩(wěn)定狀態(tài)者，治療應(yīng)用復(fù)位、復(fù)位減壓，制動(dòng)及功能訓(xùn)練。經(jīng)復(fù)位失敗或神經(jīng)癥狀加重者，宜施行手術(shù)治療。若骨結(jié)構(gòu)損傷較嚴(yán)重者，則應(yīng)該同時(shí)做內(nèi)固定，并植骨融合。

3．頸髓損傷的處理

（1）全身治療：包括保持呼吸道通暢。保證供氧，維持血液循環(huán)，防止肺部并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡等。保持良好的定期排便。維持水、電解質(zhì)平衡和充足的營(yíng)養(yǎng)。

（2）藥物治療：以腎上腺皮質(zhì)激素為主，宜早期使用，最好能從急診室即開始用地塞米松20mg，1／d，并可逐漸減少用量，連續(xù)使用7～10d。甲潑尼龍，15mg／kg，4／d，連續(xù)使用7～10d。滲透性利尿藥如選用20%甘露醇，1～2g／kg，每6h1次，連續(xù)7～10d。呋塞米20mg，靜脈滴注，1～2／d，連續(xù)6～10d。50%葡萄糖60mg靜脈推注，每4～6h1次。高壓氧治療在頸髓損傷早期4～6h使用，以253．2kPa（2．5atm）的高壓氧治療，1～2／d。

（3）手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證：①不完全頸髓損傷，進(jìn)行性加重。②閉合牽引復(fù)位后，經(jīng)復(fù)查證明椎管內(nèi)仍有壓迫性的骨折片或軟組織，癥狀無好轉(zhuǎn)。③開放復(fù)位時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)椎板、棘突損傷嚴(yán)重，碎骨片進(jìn)入椎管時(shí)，同時(shí)做椎板切除減壓。

手術(shù)方法：開放復(fù)位和椎板切除減壓，骨折脫位的復(fù)位，應(yīng)視為重要的減壓措施，只有認(rèn)為已獲復(fù)位頸椎骨折仍有頸髓壓迫時(shí)，才同時(shí)做椎板切除減壓。

4．頸髓損傷的后期治療　頸髓部分損傷，可以選擇部分病例做進(jìn)一步的手術(shù)治療，以增進(jìn)功能改善。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：①骨折脫位未能復(fù)位或未完全復(fù)位，仍殘留骨性壓迫。②經(jīng)CT或MRI檢查，證實(shí)損傷節(jié)段存在椎間盤組織的壓迫。③合并神經(jīng)根刺激或壓迫。④早期后路曾做減壓，癥狀減輕，但不再繼續(xù)好轉(zhuǎn)，并有確鑿證據(jù)提示存在壓迫者。

（2）手術(shù)方法：由于其壓迫多來自前方，因此，手術(shù)直接取前路或側(cè)前路，直接切除致壓物以使受壓迫頸髓獲得減壓。完全性損傷多呈四肢癱瘓，病情嚴(yán)重。選擇性手術(shù)減壓，其目的是改善頸髓損傷節(jié)段上部的神經(jīng)根功能，對(duì)于支配上肢和手部的頸髓（頸5～7）尚有部分功能，或某些功能動(dòng)作不能完善，則做前路減壓，即所謂神經(jīng)根減壓，常能獲得較好的效果。

五、筋膜性腰痛癥

筋膜性腰痛癥又稱腰背肌筋膜炎、腰背纖維質(zhì)炎等，主要累及纖維結(jié)締組織。含有較多結(jié)締組織的有筋膜、韌帶、肌肉、腱膜、腱鞘等。

（一）發(fā)病機(jī)制與病理

1．病因

（1）損傷：①較大的損傷。如運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷，使筋膜、肌肉等組織發(fā)生急性損傷。在急性損傷后，治療不徹底就恢復(fù)訓(xùn)練，逐漸造成勞損。受傷的組織逐漸發(fā)生纖維化及瘢痕收縮，可在這些纖維中形成過敏灶。②反復(fù)微小的損傷形成小病灶，之后這些病灶形成纖維結(jié)節(jié)。輕微刺激病灶即可產(chǎn)生廣泛性反射痛。

（2）寒冷和潮濕：發(fā)病前常有暴露在寒冷和潮濕環(huán)境史。訓(xùn)練中出汗受涼或睡于寒冷潮濕地面上，造成局部循環(huán)改變，誘發(fā)纖維質(zhì)炎。

（3）感染：有些作者認(rèn)為局部纖維性變可為小群較低毒性細(xì)菌侵入局部組織產(chǎn)生反應(yīng)所致。

（4）精神因素：疼痛使患者精神緊張，后者促使肌肉張力增高，甚至痙攣產(chǎn)生反射性疼痛過敏。經(jīng)過疼痛—痙攣—疼痛環(huán)使疼痛加重。

游泳運(yùn)動(dòng)員發(fā)生此病主要是損傷、寒冷和潮濕。

2．病理生理特征

（1）腰部持續(xù)性或長(zhǎng)期的伸屈活動(dòng)，筋膜、肌肉、橫突等組織之間產(chǎn)生反復(fù)摩擦。局部水腫和無菌性炎癥刺激周圍神經(jīng)分支；或因反復(fù)損傷，周圍軟組織在修復(fù)過程中與神經(jīng)分支產(chǎn)生粘連，反射性地引起局部肌肉痙攣而致腰背部疼痛；也可因橫突處筋膜反復(fù)多次的磨損破裂，引起局部疼痛與肌緊張，產(chǎn)生粘連亦更為嚴(yán)重。

（2）有人認(rèn)為，疼痛是由于皮下組織或筋膜中的纖維結(jié)節(jié)引起。累及纖維組織中的白色纖維，形成大小不同的結(jié)節(jié)，這些病灶即疼痛點(diǎn)可發(fā)出異常沖動(dòng)，使相應(yīng)神經(jīng)功能紊亂，構(gòu)成筋膜性腰痛的根源。病灶經(jīng)激惹后即可引起疼痛，也可通過與病灶屬同一神經(jīng)節(jié)段的脊神經(jīng)反射到其他部位（反射痛區(qū)）。反射痛區(qū)與原始病灶可有一相當(dāng)距離。

（3）有些作者認(rèn)為是腫脹脂肪自深筋膜裂孔處疝出，形成皮下結(jié)節(jié)并有壓痛。結(jié)節(jié)為水腫脂肪纖維組織，同時(shí)有皮神經(jīng)嵌壓。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

疼痛呈局部酸痛，范圍較廣、部位較深，定位較困難。疼痛部位愈深，定位愈差，最常見的發(fā)病部位是腰椎3～5兩側(cè)、骶棘肌部或背部?jī)杉珉喂侵g。深部疼痛可能來自一個(gè)小病灶，壓迫深壓痛點(diǎn)可產(chǎn)生反射痛。而壓迫反射壓痛點(diǎn)時(shí)僅僅使疼痛加重。局部麻醉是鑒別反射性壓痛點(diǎn)與深部壓痛點(diǎn)的好方法。后者局部麻醉后可使癥狀完全消除；前者麻醉僅能使壓痛消失，對(duì)疼痛根源無效果，對(duì)因疼痛所致的運(yùn)動(dòng)受限亦無改變。

筋膜性腰痛癥的特點(diǎn)是具有引發(fā)區(qū)和反射區(qū)。腰痛患者引發(fā)區(qū)（壓痛點(diǎn)）主要位于骶棘肌、髂嵴及骶髂關(guān)節(jié)附近。常見的有骶棘肌外緣與第12肋的交接處，帶闊肌與骶棘肌邊緣相交的平面（即髂嵴上6～7cm處），第1～3腰椎橫突，髂嵴與骶棘肌外緣相交處，骶髂關(guān)節(jié)的深部等。按壓這些壓痛點(diǎn)可產(chǎn)生放射痛至下腹壁、腹前部及下肢后側(cè)等區(qū)域。疼痛的表現(xiàn)可輕微不適、鈍痛、酸痛，直至不能忍受；另外表現(xiàn)肌乏力。疼痛可因寒冷或不活動(dòng)而加劇。坐位時(shí)間延長(zhǎng)或早晨起床時(shí)疼痛加重，但活動(dòng)后一般可緩解。運(yùn)動(dòng)員患此癥多數(shù)人可繼續(xù)參加中小運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練。常常表現(xiàn)為訓(xùn)練之前疼痛，活動(dòng)開后疼痛減輕或消失，訓(xùn)練后又疼痛。癥狀嚴(yán)重者不能參加訓(xùn)練。

患者往往伴有自主神經(jīng)功能紊亂。如胃腸功能失調(diào)、腹瀉，在女性可有月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)等。癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，疼痛部位有時(shí)變更，但疼痛過后不留痕跡。無發(fā)熱，無其他全身反應(yīng)。

檢查時(shí)多數(shù)人脊柱外形無畸形，活動(dòng)范圍良好。但在向前彎腰時(shí)常出現(xiàn)疼痛。在疼痛部位?？捎|及硬結(jié)或肌肉痙攣點(diǎn)。在腰背部可有明顯的壓痛點(diǎn)，有的還有放射性疼痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血漿蛋白等均正常。抗溶血性鏈球菌素“O”、類風(fēng)濕因子凝集試驗(yàn)均為陰性。

筋膜性腰痛癥必須與其他疾病鑒別，如腰椎間盤突出癥、腰椎退行性變、腰急性扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、神經(jīng)炎等。

（三）治療

1．休息　在急性腰背痛劇烈時(shí)可給予短期休息。

2．運(yùn)動(dòng)　疼痛消失后應(yīng)盡早鼓勵(lì)逐漸進(jìn)行活動(dòng)，尤其加強(qiáng)腰背肌的鍛煉。這樣可避免局部組織間粘連?；顒?dòng)越早，恢復(fù)越快。主動(dòng)肌肉鍛煉可對(duì)受累組織起到有效按摩作用，但要注意不可受涼或過于勞累。運(yùn)動(dòng)之前可自我按摩全身作為準(zhǔn)備。起初運(yùn)動(dòng)每次時(shí)間較短、次數(shù)較多，以后每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加，而次數(shù)減少。

3．理療　可給予熱療。如紅外線、蠟療、暖水袋、電墊等，可達(dá)到增加局部血液循環(huán)，減少充血及解除肌肉痙攣的目的。

4．封閉療法　0．5%～1%普魯卡因和醋酸潑尼松龍25mg在壓痛點(diǎn)局部注射。

5．藥物　對(duì)癥治療，緩解疼痛和肌肉痙攣。可采用消炎止痛類藥物，如吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、萘普生等。肌肉解痙藥物，如氯唑沙宗片等。

6．手術(shù)治療　切除脂肪纖維組織結(jié)節(jié)，松解被嵌壓皮神經(jīng)。對(duì)有反復(fù)發(fā)作史患者宜注意防寒保暖和避免潮濕，堅(jiān)持有規(guī)律的、較柔和的運(yùn)動(dòng)。體育訓(xùn)練一定要遵循訓(xùn)練計(jì)劃，不要突然過度增加運(yùn)動(dòng)量，更要避免運(yùn)動(dòng)時(shí)不正確的姿勢(shì)。

六、溺　　水

溺水是游泳過程中發(fā)生的意外事故。如入水前未做充分準(zhǔn)備活劫，入水后寒冷的刺激引起小腿肌肉抽筋；或在江河、大海中游泳時(shí)肢體意外受傷，不能繼續(xù)游泳而下沉；甚至游泳中疾病發(fā)作（如癲）引起短時(shí)間意識(shí)喪失等。溺水后發(fā)生的窒息缺氧是基本的病理原因。根據(jù)溺水后心搏情況可分為兩類：“溺死”合并心搏停止。“近乎溺死”心搏未停止。兩種情況預(yù)后不同，但救治原則基本相同。影響溺水預(yù)后除了溺水程度之外，與水溫、初期救治、現(xiàn)場(chǎng)救治及醫(yī)院進(jìn)一步治療都有關(guān)。此外淹溺在淡水或海水也有不同。

（一）病理生理

1．肺功能不全和低氧血癥　溺水的基本病理生理變化是窒息缺氧。低氧血癥是引起死亡的主要原因。窒息缺氧有兩種類型：①急性上呼吸道梗阻性窒息。當(dāng)冷水浸及面部可誘發(fā)溺水反射，使呼吸中樞抑制，喉痙攣，此時(shí)未吸入任何水分。這類型占溺水的10%～15%。②嚴(yán)重缺氧后喉痙攣消失，吸入大量水和異物，堵塞了呼吸道。這類型占溺水的85%～90%。實(shí)際上這兩種類型，一個(gè)是早期表現(xiàn)，另一個(gè)則是后期表現(xiàn)。

2．血液及電解質(zhì)變化　“近乎溺死”者電解質(zhì)輕度紊亂?？勺孕屑m正。當(dāng)大量海水或淡水吸入后可產(chǎn)生明顯血容量和電解質(zhì)紊亂。

淡水是低張性溶液，大量淡水吸入肺泡后即可進(jìn)入血液循環(huán)，使血液稀釋和血容量增加。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿電解質(zhì)（血鈉、血氯、血鈣）均下降。如有溶血，可有高鉀血癥和游離血紅蛋白濃度增高。血容量增加使心臟負(fù)荷增加。嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥等都可影響心臟復(fù)搏。溶血和酸中毒致凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解。在心肺復(fù)蘇后可出現(xiàn)出血傾向。

海水含3．5%氯化鈉，它的滲透壓是血液的3～4倍。海水吸入呼吸道和肺后，可使體循環(huán)內(nèi)大量液體經(jīng)血管滲入肺間質(zhì)和肺泡，發(fā)生肺水腫和血液濃縮，血容量減少；血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿電解質(zhì)均增高。海水淹溺動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（鼠）顯示，肺增加的重量是海水吸入量的3倍。海水吸入者預(yù)后比淡水吸入者更為嚴(yán)重。

3．心血管系統(tǒng)影響　可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、心室纖顫，甚至心搏驟停。組織缺氧、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及低溫等均可嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)功能。

4．淹溺性低溫　冷水淹溺（≤20℃）使體溫緩慢而明顯下降。在極冷水中（≤5℃）低溫迅速發(fā)展，使皮下毛細(xì)血管麻痹，加速體內(nèi)熱量散失。在溺水過程中掙扎活動(dòng)使骨骼肌血管擴(kuò)張?jiān)黾芋w熱散失。在極冷水中淹溺使腦組織直接降溫，可能有助于腦復(fù)蘇。

（二）臨床表現(xiàn)

溺水患者全身各臟器均有異常征象。

1．神經(jīng)系統(tǒng)　昏迷、驚厥、煩躁不安，肌張力增高或降低。瞳孔及對(duì)光反應(yīng)可有變化。神志未消失者存活率高。

2．循環(huán)系統(tǒng)　心動(dòng)過速或過緩、心律失常、心室纖顫、低血壓。嚴(yán)重者可心搏驟停。

3．呼吸系統(tǒng)　發(fā)紺、呼吸窘迫、呼吸不規(guī)則或呼吸停止，肺部可聞及濕啰音。

4．消化系統(tǒng)　因空氣或液體進(jìn)入胃，使胃擴(kuò)張，腹部膨脹，橫膈上抬影響呼吸。

5．血液系統(tǒng)　血液濃縮或稀釋，溶血引起血紅蛋白癥，高鉀血癥及凝血機(jī)制障礙。

6．泌尿系統(tǒng)　血紅蛋白尿、尿少或尿閉。

7．全身情況　體溫下降、寒戰(zhàn)。

（三）治療

1．現(xiàn)場(chǎng)急救復(fù)蘇　對(duì)溺水者搶救，時(shí)間就是生命。搶救工作要嚴(yán)格有序，不要慌亂。首先清除口咽部異物。采用體位引流清除呼吸道液體，但注意不要花過多時(shí)間而耽誤復(fù)蘇措施。若意識(shí)喪失，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸。在現(xiàn)場(chǎng)口對(duì)口人工呼吸是最有效的給氧方法。同時(shí)立即安排轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療。在轉(zhuǎn)送過程中仍應(yīng)堅(jiān)持心肺復(fù)蘇。若能應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器則更好。

2．醫(yī)院救治

（1）氣管插管正壓呼吸：這是最有效提供氧吸入方法，適用于昏迷或呼吸停止者。針對(duì)溺水后肺不張、肺水腫、肺分流引起通氣與血流灌注比值失調(diào)、低氧血癥，可采用間歇正壓呼吸或持續(xù)正壓呼吸?？蛇m當(dāng)增加潮氣量及提高通氣壓力。肺泡復(fù)張有利于溺水后大量破壞的肺泡表面活性物質(zhì)再合成。正壓呼吸有利于緩解和控制肺水腫。

（2）高壓氧：通過高壓氧艙可將呼吸道肺水腫的液體持續(xù)推向肺泡，并使肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)壓升高。當(dāng)它超過了毛細(xì)血管靜水壓時(shí)便可阻止毛細(xì)血管滲漏液體。肺水腫者可應(yīng)用血漿或清蛋白增加血漿滲透壓，還可應(yīng)用皮質(zhì)激素。

（3）低溫和腦復(fù)蘇：低溫可保護(hù)大腦，避免缺氧損害，但嚴(yán)重的體溫下降可出現(xiàn)心律失常、代謝性酸中毒。因此低溫要恰當(dāng)?shù)厥褂谩?/p>

（4）糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒：缺氧使離子經(jīng)細(xì)胞膜的主動(dòng)交換運(yùn)輸功能受到破壞。鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，鈉離子和氯離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。加上紅細(xì)胞破裂后大量鉀離子溢入血漿，促進(jìn)血鉀增高。高血鉀和酸中毒常并存，兩者都可影響心肌的應(yīng)激性。采用電解質(zhì)溶液和堿性藥物糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒是必需的。

（5）抗生素應(yīng)用：溺水者大多數(shù)有肺部感染。搶救過程中要及時(shí)采用足量的廣譜抗生素。

（6）其他：對(duì)嚴(yán)重患者需做開胸心臟按摩及電擊除顫等措施。

總之，溺水后影響全身各臟器，復(fù)蘇搶救既要及時(shí)有效，又要綜合治療，保護(hù)全身臟器。經(jīng)過努力往往可將患者從死亡線上拯救回來。

（四）預(yù)防

預(yù)防溺水可能比搶救更重要。要有組織地進(jìn)行游泳訓(xùn)練，以便發(fā)現(xiàn)溺水現(xiàn)象及時(shí)搶救，使溺水者早期獲救。在入水前做好充分準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，使全身肌肉處于良好狀態(tài)，不至于入水后發(fā)生肌肉強(qiáng)烈收縮（抽筋）。海、河中游泳要相互照顧，以防發(fā)生不測(cè)。提高現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員素質(zhì)，使現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)正確有效。