腎小球腎炎（glomerulonephritis）簡(jiǎn)稱腎炎，是一類以腎小球彌漫性損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，臨床表現(xiàn)主要有尿的變化、水腫和高血壓等，晚期可引起腎衰竭。腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。一般所稱的腎小球腎炎是指原發(fā)性腎炎。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。近年來的研究表明，腎炎的大多數(shù)類型是由抗原抗體反應(yīng)引起的。

1．引起腎小球腎炎的抗原　引起腎炎的抗原種類很多，大致分為兩大類。

（1）外源性抗原：包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、藥物和異種血清等。

（2）內(nèi)源性抗原：包括腎小球本身的成分（如腎小球基膜抗原、內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原、系膜細(xì)胞膜抗原）和非腎小球抗原（如核抗原、DNA、免疫球蛋白、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白抗原等）。

2．腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制　不同抗原引起的抗體不同，形成免疫復(fù)合物方式和部位也不同，腎炎的發(fā)病及病理類型與此有關(guān)。免疫復(fù)合物形成引起腎小球腎炎基本上有以下兩種方式（圖7－13）。

圖7－13　腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制

1．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積；2．抗腎小球基底膜性腎炎引起的原位免疫復(fù)合物形成；3．植入性抗原所引起的原位免疫復(fù)合物形成

（1）腎小球原位免疫復(fù)合物形成：在腎炎的發(fā)病機(jī)制中起主要作用?？贵w與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合，在腎小球原位直接反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起腎小球損傷。由于抗原性質(zhì)不同所引起的抗體反應(yīng)不同，可引起不同類型的腎炎。①抗腎小球基底膜性腎炎。腎小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具有抗原性，這種腎炎又稱抗腎小球基底膜性腎炎。②抗體與植入性抗原的反應(yīng)。非腎小球抗原與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合形成植入性抗原，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在腎小球原位形成免疫復(fù)合物性腎炎。

（2）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：非腎小球抗原（不屬于腎小球的組成成分）刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗原抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。此抗原主要是A族乙型溶血性鏈球菌的菌體蛋白。

免疫復(fù)合物在腎小球原位形成或通過血液循環(huán)沉積在腎小球，均可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)而引起腎炎。

（二）腎小球腎炎的病理分類

腎炎的分類方法很多，臨床上常分為急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎。病理分類主要是彌漫性腎小球腎炎。

1．急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）　簡(jiǎn)稱急性腎炎，又稱毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。這類腎炎的發(fā)生與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，故又稱為鏈球菌感染后性腎炎，是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。

（1）病理變化：眼觀雙側(cè)腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，色較紅，故稱大紅腎。有時(shí)腎表面和切面可見散在的小出血點(diǎn)，如蚤咬過一樣，則稱為蚤咬腎。鏡下觀：急性腎炎的病變特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生腫脹，較多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量明顯增多，腎小球體積增大。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死或腔內(nèi)微血栓形成。相應(yīng)的腎小管上皮細(xì)胞常有細(xì)胞水腫、玻璃樣變性等（彩圖18）。電鏡下觀：可見基底膜和臟層上皮細(xì)胞間有電子致密物沉積，主要成分是免疫復(fù)合物和補(bǔ)體，呈駝峰狀或小丘狀，沉積物表面的上皮細(xì)胞足突消失。

（2）病理臨床聯(lián)系?、倌虻淖兓河捎谀I小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生腫脹，使毛細(xì)血管腔狹窄，腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管重吸收功能無明顯障礙，故引起少尿，甚至無尿。也由于腎小球毛細(xì)血管損傷，通透性增高，故常有血尿、蛋白尿和管型尿。血尿輕者為鏡下血尿，重者為肉眼血尿。嚴(yán)重者含氮代謝產(chǎn)物排泄障礙，引起氮質(zhì)血癥。②水腫：患者常有輕度或中度水腫，最先出現(xiàn)在組織疏松部位如眼瞼，嚴(yán)重時(shí)遍及全身。水腫發(fā)生的主要原因是腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管重吸收功能相對(duì)正常所引起的鈉、水潴留。③高血壓：高血壓發(fā)生的主要原因也與鈉、水潴留引起的血容量增加有關(guān)。

（3）結(jié)局：本型腎炎的預(yù)后大多良好。兒童鏈球菌感染后腎炎95%以上可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)痊愈。少數(shù)患者遷延1～2年仍可恢復(fù)正常。也有少數(shù)患者，逐漸發(fā)展為慢性腎炎。極少數(shù)患者病變嚴(yán)重，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w性腎小球腎炎或短期內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭、心力衰竭和高血壓腦病等。

2．新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis）　又稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎，比較少見。多數(shù)病因不明，可為原發(fā)，也可由其他腎小球疾病轉(zhuǎn)變而來。青壯年多見。病理特點(diǎn)為腎小球內(nèi)大量新月體形成。發(fā)病學(xué)上屬免疫復(fù)合物性或抗腎小球基底膜性腎炎。臨床多表現(xiàn)為急進(jìn)型腎炎綜合征，起病急，病情重，可迅速發(fā)展為腎功能衰竭而死于尿毒癥。

（1）病理變化：眼觀　兩腎體積增大，顏色蒼白，腎皮質(zhì)常有點(diǎn)狀出血。鏡下觀　大部分腎小球內(nèi)有新月體形成。新月體主要由腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生和滲出的單核細(xì)胞組成。增生的上皮細(xì)胞腫大，呈多層，在腎球囊毛細(xì)血管叢周圍形成新月形或環(huán)狀體。新月體形成后，不僅壓迫毛細(xì)血管叢，而且增厚的球囊壁，與毛細(xì)血管叢粘連，使腎球囊腔閉塞，最后整個(gè)腎小球纖維化和玻璃樣變。當(dāng)腎小球纖維化后，腎小管也萎縮、消失。間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。

（2）病理臨床聯(lián)系：患者主要表現(xiàn)有血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿、無尿和氮質(zhì)血癥。由于腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損和出血，因此血尿較明顯。大量新月體形成使腎小球阻塞，腎小球?yàn)V過障礙，出現(xiàn)少尿或無尿。代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥。大量腎單位纖維化、玻璃樣變，使腎組織缺血，通過腎素－血管緊張素作用，可發(fā)生高血壓。嚴(yán)重者由于水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，最后可導(dǎo)致腎功能衰竭。

（3）結(jié)局：本型腎炎預(yù)后差，多數(shù)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。

3．膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）　多見于青壯年，是引起成人腎病綜合征的主要原因之一。主要病變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，由于腎小球無明顯炎癥反應(yīng)，又稱為膜性腎病。

（1）病理變化：眼觀　兩腎體積增大，顏色蒼白，稱大白腎。晚期腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。鏡下觀　腎小球毛細(xì)血管壁呈均勻一致彌漫性增厚，用嗜銀染色可見毛細(xì)血管基底膜上有許多釘狀突起，狀如梳齒。在釘狀突起之間基底膜表面有免疫復(fù)合物沉積（免疫熒光證實(shí)多為IgG和C3，呈顆粒狀熒光）。隨著病變發(fā)展，基底膜的釘狀突起伸長(zhǎng)，將沉積物包埋于基底膜內(nèi)，使基底膜明顯增厚，形成雙層基底膜。晚期沉積物逐漸溶解，使基底膜呈“蟲蝕狀”改變。以后這些空隙被基底膜物質(zhì)填充。由于基底膜高度增厚，使毛細(xì)血管管腔變狹窄，甚至閉塞，最后導(dǎo)致腎小球纖維化及玻璃樣變。腎小管上皮細(xì)胞水腫、玻璃樣變及脂肪變性，后期因缺血而萎縮。間質(zhì)纖維組織增生，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

（2）病理臨床聯(lián)系：絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征。大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥，即臨床所謂“三高一低”。①大量蛋白尿。由于腎小球基底膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性顯著增加，大量蛋白質(zhì)，包括大分子的纖維蛋白原都可由腎小球?yàn)V過，引起非選擇性蛋白尿。②低蛋白血癥。大量蛋白由尿中排出，血漿蛋白降低，引起低蛋白血癥。③嚴(yán)重水腫。由于血漿蛋白大量丟失，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體滲入組織間隙，引起水腫，同時(shí)由于血容量減少，腎小球血流量減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，引起鈉、水潴留而加重水腫。水腫往往為全身性，以眼瞼和身體下垂部最明顯，嚴(yán)重者可有胸水和腹水。④高脂血癥。低蛋白血癥可刺激肝合成更多的血漿蛋白，包括脂蛋白，因此出現(xiàn)高脂血癥。

（3）結(jié)局：膜性腎炎起病慢，病程長(zhǎng)，早期及時(shí)治療，病變可恢復(fù)。多數(shù)患者病變反復(fù)發(fā)作，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果不顯著，晚期可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

4．輕微病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）　多見于2～4歲小兒，是引起小兒腎病綜合征最常見的原因。病變特點(diǎn)為腎球囊臟層上皮細(xì)胞足突融合消失。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與T淋巴細(xì)胞功能異常以及遺傳因素有關(guān)。

（1）病理變化：眼觀　兩腎體積稍大，色蒼白。由于大量脂質(zhì)沉著，切面可見黃色條紋。鏡下觀　腎小球無明顯變化或僅有輕度系膜細(xì)胞增生，腎近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含有大量脂質(zhì)空泡和玻璃小滴，故又稱脂性腎病。腎小管腔內(nèi)可有透明管型。電鏡下見腎球囊臟層上皮細(xì)胞足突廣泛消失，所以又稱為足突病。

（2）病理臨床聯(lián)系：患者大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征。有大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥，與膜性腎小球腎炎不同的是，此蛋白尿系高度選擇性，主要是小分子的白蛋白。腎小球的病變輕微，一般無血尿和高血壓，腎功能影響也較輕。

（3）結(jié)局：大多數(shù)患者對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療效果很好，病變?cè)跀?shù)周內(nèi)消失，完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。

5．慢性硬化性腎小球腎炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）　簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是各型腎炎發(fā)展到晚期的病理類型。多見于成年人，部分患者過去有腎炎病史，也有部分患者起病緩慢，無自覺癥狀，無腎炎病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。病變特點(diǎn)為大量腎小球纖維化和玻璃樣變。臨床表現(xiàn)多種多樣，最終可發(fā)展為尿毒癥。

（1）病理變化：眼觀　兩腎對(duì)稱性縮小，顏色蒼白，質(zhì)地變硬，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，稱為顆粒性固縮腎（彩圖19）。切面皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)分界不清。小動(dòng)脈壁增厚變硬，切面呈哆開狀。鏡下觀大量腎小球纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管也萎縮消失、纖維化。由于纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠近集中。殘存的腎單位常發(fā)生代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，腔內(nèi)有各種管型。間質(zhì)纖維組織明顯增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腎細(xì)小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹窄（彩圖20）。

（2）病理臨床聯(lián)系：慢性腎炎患者臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。①尿的改變。由于大量腎單位功能喪失，血液只能通過部分代償?shù)哪I單位，致使濾過速度加快，而腎小管的重吸收有一定限度，大量水分不能再吸收，尿液濃縮功能降低，因此出現(xiàn)多尿、夜尿，尿比重降低，常固定在1．010～1．012。由于殘存腎單位功能相對(duì)正常，故血尿、蛋白尿和管型尿不如早期明顯。②高血壓。大量腎單位纖維化使腎組織嚴(yán)重缺血，腎素分泌增加，患者有明顯的高血壓。高血壓可促使動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步加重缺血，使血壓維持在較高水平，還可引起左心室肥大，甚至導(dǎo)致左心衰竭。③貧血。由于腎實(shí)質(zhì)破壞，紅細(xì)胞生成素減少及大量有毒代謝產(chǎn)物在血液內(nèi)積聚，抑制骨髓造血功能和促進(jìn)溶血所致。④氮質(zhì)血癥。血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量升高，稱為氮質(zhì)血癥。這是由于腎單位大量破壞，腎小球?yàn)V過面積減少，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留所致。最終可發(fā)展為尿毒癥。

（3）結(jié)局：慢性腎炎病變發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。早期進(jìn)行合理治療，可控制疾病發(fā)展。病變發(fā)展到晚期，因腎單位大量破壞而導(dǎo)致腎衰竭，患者常死于尿毒癥。部分患者還可合并心力衰竭和腦出血，以及因機(jī)體抵抗力降低而引起的繼發(fā)感染。