原發(fā)性高血壓所致的腎損害主要表現(xiàn)為良性小動(dòng)脈性腎硬化，而惡性高血壓所致惡性小動(dòng)脈性腎硬化現(xiàn)已很少見。故一般高血壓性腎損害是指良性小動(dòng)脈性腎硬化。

【診斷要點(diǎn)】

1．臨床診斷

（1）必需條件：①原發(fā)性高血壓。②高血壓發(fā)病早于腎損害，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓，血壓一般＞150/100mmHg （20．0/13．3kPa）。③腎小管功能損害先于腎小球功能損害，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿滲透壓降低，蛋白尿不明顯，表現(xiàn)為尿微量白蛋白、尿NAG酶及尿β2－微球蛋白排出增多，腎性貧血輕。④后期有持續(xù)性蛋白尿，一般為輕至中度（＋～），鏡檢有形成分少。⑤有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑥除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎疾病。

（2）輔助條件：主要是指高血壓性腎外損傷表現(xiàn)。①年齡40～50歲。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病和心力衰竭。③有腦動(dòng)脈硬化或腦血管意外史。④血尿酸升高。⑤病程進(jìn)展緩慢。

2．病理診斷　腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管和腎間質(zhì)缺血纖維化病變程度一致，符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈性腎硬化改變。

3．影像學(xué)檢查　臨床診斷不易肯定，對(duì)于長(zhǎng)期高血壓者，選擇性腎動(dòng)脈造影有助于診斷。其可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈變細(xì)、管腔顯影模糊（Ⅰ度）；有的明顯扭曲，偶見充盈缺損（Ⅱ度）；嚴(yán)重者病變更廣泛，充盈缺損和血管扭曲更明顯，皮質(zhì)血管床喪失達(dá)25%（Ⅲ度）；有的皮質(zhì)血管陰影幾乎完全消失，少數(shù)顯影的血管亦可見許多充盈缺損（Ⅳ度）。腎血管損害程度與高血壓嚴(yán)重程度相關(guān)，亦與腎功能減退平行。

【治療】

高血壓性腎損害的治療目的主要是有效的降低全身系統(tǒng)血壓、改善腎單位局部血流動(dòng)力學(xué)及延緩腎損害，同時(shí)積極治療伴隨高血壓的高尿酸血癥、高血糖等對(duì)腎功能損害的其他不利因素，最終達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。

1．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）

（1）降壓機(jī)制：①抑制血漿中血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放。③抑制激肽酶對(duì)激肽的降解，增加前列腺素的合成。

（2）對(duì)腎的保護(hù)作用：①改善腎血流動(dòng)力學(xué)。②降低蛋白尿。③抑制ECM沉積，延緩腎小球硬化。④維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能。⑤改善胰島素敏感性。⑥改善脂代謝異常。⑦恢復(fù)非調(diào)節(jié)型高血壓患者腎血管的反應(yīng)性。

2．血管緊張素Ⅱ－1型受體拮抗藥（AT1RA）　通過阻斷AngⅡ的作用而抑制RAS。其對(duì)高血壓狀態(tài)下腎的保護(hù)作用包括：

（1）改善腎血流動(dòng)力學(xué)。

（2）降低蛋白尿。

（3）抑制ECM合成。

（4）抑制系膜細(xì)胞增生。

在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及腎功能中度腎損害時(shí)（SCr＞225μmol/L）時(shí)禁用ACEI及ATRA，而在使用這兩類降壓藥物時(shí)，若短期內(nèi)SCr升高＞50%時(shí)，則應(yīng)停藥觀察，以免使腎功能進(jìn)一步惡化。

3．鈣通道拮抗藥（CCB）　通過抑制細(xì)胞膜鈣通道，抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，使血壓下降。鈣通道拮抗藥現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類高血壓與冠心病的治療。鈣通道拮抗藥對(duì)鹽敏感型高血壓作用更明顯，包括老年、肥胖及糖尿病者，對(duì)低血漿腎素活性者效果也很好。不良反應(yīng)為頭痛、面色潮紅及心悸，對(duì)慢性心力衰竭者應(yīng)慎用鈣通道拮抗藥。

4．鈣通道拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的聯(lián)合用藥　高血壓的腎損害患者聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物，發(fā)現(xiàn)其減少腎硬化及延緩腎衰竭進(jìn)展較單用任何一種藥物效果都好。聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)在于：

（1）可以增加降壓效果。

（2）ACEI減少AngⅡ的產(chǎn)生，而鈣通道拮抗藥降低靶器官對(duì)AngⅡ的反應(yīng)。

（3）鈣通道拮抗藥擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，緩解腎缺血狀態(tài)，ACEI緩解腎小球內(nèi)高灌注狀態(tài)。

（4）可以減輕各自的不良反應(yīng)，鈣通道拮抗藥抑制前列腺素的合成而減輕ACEI的咳嗽的不良反應(yīng)，而ACEI能減輕鈣通道拮抗藥引起的踝部水腫。

5．控制危險(xiǎn)因素　積極治療高血糖、高血脂及高尿酸等可能導(dǎo)致腎損害的危險(xiǎn)因素。

6．治療腎功能不全　高血壓的腎損害發(fā)展至腎功能不全時(shí)，其治療方式與其他慢性腎疾病相同。