有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）廣泛用于臨床已40多年，最基本的問題是：具體到某個患者，什么時候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全解決。

以往許多文獻(xiàn)將機(jī)械通氣的適應(yīng)證總結(jié)如表6-3，實(shí)際上，表6-3中述說的是呼吸衰竭的病因，并不是選擇建立機(jī)械通氣的時機(jī)。欲正確掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)證，尤其是準(zhǔn)確把握患者氣管插管機(jī)械通氣的時機(jī)，需要根據(jù)患者病情、疾病發(fā)展趨勢，參考生理學(xué)指標(biāo)以及醫(yī)院條件、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮。不僅要求醫(yī)生對導(dǎo)致呼吸衰竭的各種基礎(chǔ)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病情輕重的判斷及發(fā)展轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律有深刻了解，而且更要求醫(yī)生要深入臨床，詳細(xì)觀察患者的病情變化，評估患者對各種常規(guī)治療的反應(yīng)，并對患者是否必須行氣管插管和機(jī)械通氣才能度過危險(xiǎn)期，即機(jī)械通氣的必要性和緊迫性做出正確判斷。這有賴于醫(yī)生對各種呼吸疾病病理生理的了解，而且在很大程度上也依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。而醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)只能依靠大量的臨床實(shí)踐和不斷總結(jié)才能積累起來。

表6-3　以往常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)證

原則上說，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者，就應(yīng)予以機(jī)械通氣。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，即應(yīng)根據(jù)患者通氣治療的目的、呼吸衰竭發(fā)展趨勢、機(jī)械通氣的益處和害處的利弊權(quán)衡，以及患者的病情是否可逆、有無撤機(jī)可能、本醫(yī)院（或ICU）的設(shè)備和技術(shù)等因素綜合考慮。

成年患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)見表6-4；以往認(rèn)為只要具備表6-4中的數(shù)項(xiàng)指標(biāo)即應(yīng)考慮給予機(jī)械通氣治療。但多年的機(jī)械通氣臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室及患者自主呼吸情況下測定的，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測出，事實(shí)上，有些指標(biāo)的測定比較復(fù)雜，應(yīng)用于危重患者，測出的值也欠正確。如肺活量（VC）、最大吸氣壓（MIP）等測定時需要患者配合，對于嚴(yán)重呼吸衰竭患者來說可能是困難的；而生理無效腔氣量、心輸出量的測定則比較復(fù)雜；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標(biāo)是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學(xué)的證明。所推薦的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)謹(jǐn)供臨床參考，并不要求患者具備所有的生理學(xué)指標(biāo)才給予機(jī)械通氣。在通常情況下，一般ICU也沒有在建立機(jī)械通氣前去測定這些生理學(xué)指標(biāo)。

表6-4　成人應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理學(xué)指標(biāo)（括號內(nèi)為正常值范圍）

注：※.P（A-a）O2＝肺泡-動脈血氧分壓差
△.掌握PaCO2指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述

不同基礎(chǔ)疾病情況下應(yīng)用氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證有很大的不同，各種不同病因所致急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證見表6-5。牛津循證醫(yī)學(xué)中心將適用于機(jī)械通氣適應(yīng)證的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分為3類：Ⅰ類：來自隨機(jī)對照研究的證據(jù)；Ⅱ類：有說服力的非經(jīng)驗(yàn)性的證據(jù)；Ⅲ類：沒有可靠證據(jù)。

表6-5　急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證

臨床上是否應(yīng)用機(jī)械通氣，尚需要考慮的因素見表6-6。

不同疾病和臨床情況下有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證。

1.呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ埂『粑E停如果能及時插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無疑對挽救患者有極大作用?！凹磳⒑粑Ｖ埂迸卸ū容^困難，一般認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣”樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急行氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證。

2.急性低氧性呼吸衰竭　糾正低氧血癥可以用氧療、NPPV（主要是CPAP）和IPPV，近年來已對這3種治療的適應(yīng)證進(jìn)行了一些研究，但尚無明確結(jié)論，也難以用氧合指標(biāo)的閾值將它們截然區(qū)分?；镜慕Y(jié)論是：經(jīng)面罩CPAP與常壓下氧療比較，雖然開始時可更好地改善氧合，但氣管插管率并未減少，副作用實(shí)際上反而增高。有2個研究顯示，急性低氧性呼吸衰竭伴免疫功能受損患者應(yīng)用NPPV后可減少氣管插管率，結(jié)果提示，這類患者也許應(yīng)優(yōu)先使用NPPV。但尚不清楚其他急性低氧性呼吸衰竭人群（不包括COPD致急性呼吸衰竭）是否可用NPPV來避免氣管插管的需要，按照現(xiàn)有的少數(shù)研究資料，應(yīng)用NPPV的存活率并沒有增加。

表6-6　應(yīng)用機(jī)械通氣尚需要考慮的因素

根據(jù)現(xiàn)有的研究資料還不能回答急性低氧血癥患者何時需要行氣管插管，也沒有證據(jù)表明PaO2/FiO2或其他氧合衰竭指標(biāo)的閾值可用以指導(dǎo)氣管插管。但大多數(shù)嚴(yán)重急性低氧血癥患者常存在心動過速、呼吸窘迫、意識狀態(tài)的改變和低血壓等，可作為醫(yī)生是否需要選用IPPV的重要指導(dǎo)性指標(biāo)。

所推薦的常規(guī)評價：

呼吸停止時，顯然需要馬上予以機(jī)械通氣。但在其他時候，決定是否緊急應(yīng)用機(jī)械通氣則通常應(yīng)對患者的動脈血氧合狀況進(jìn)行評價（測定動脈血?dú)饣蛴妹}氧計(jì)），如果血氧飽和度＞90%（在急性疾?。┗颍?5%（慢性疾?。?，或如果給予低濃度氧療后達(dá)到這樣的水平，那么就說明病情還不是十分緊急，還允許進(jìn)行更全面的評價。

應(yīng)簡單扼要地采集病史，特別注意呼吸困難的嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，發(fā)展的速度及是否存在咳嗽、咳痰，痰的性狀和量，是否伴有胸痛、頭暈、心悸及其嚴(yán)重程度，是否存在睡眠紊亂或白天嗜睡，完整的治療情況，任何呼吸疾病的過去病史，吸煙史。

除了胸部的聽診和叩診以外，物理檢查應(yīng)包括仔細(xì)評估患者的意識狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸方式、呼吸時輔助呼吸肌的應(yīng)用及其嚴(yán)重程度，胸-腹的呼吸矛盾運(yùn)動。檢查肢體的一些體征，如發(fā)紺、杵狀指（趾）、水腫和深靜脈血栓，應(yīng)檢查并復(fù)習(xí)比較X線胸片和心電圖，應(yīng)詳細(xì)分析所有最近的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以便為尋找呼吸衰竭的病因提供線索。檢查可逆性呼吸衰竭誘因時，應(yīng)特別注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類、血紅蛋白和電解質(zhì)。如有可能應(yīng)進(jìn)行床旁肺量計(jì)和最大吸氣壓（MIP）測定。

當(dāng)診斷證實(shí)為嚴(yán)重失代償性急性呼吸衰竭時，一般可決定進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。然而在慢性呼吸衰竭，患者的基礎(chǔ)呼吸功能已經(jīng)異常，決定何時開始機(jī)械通氣是比較復(fù)雜的，它通?；诩毙蕴砑拥暮粑膊∈欠褚堰M(jìn)一步損害呼吸肌功能，或已經(jīng)增加呼吸功，或全身性疾病已經(jīng)增加代謝需要到明顯的呼吸衰竭不久即將發(fā)生的程度?；颊卟贿m的主觀和客觀證據(jù)和呼吸功能下降的速度是最好的需要機(jī)械通氣的指征。

處在邊緣情況下，專家們的意見可能有爭論，有的專家認(rèn)為早期機(jī)械通氣應(yīng)予避免，因?yàn)闈撛谡龎和庖鸬臍鈮簜?、心臟血管抑制、通氣/灌注（/）比例失衡、呼吸機(jī)與患者自主呼吸的不協(xié)調(diào)和以后撤機(jī)困難或不能撤機(jī)等。而有些專家則認(rèn)為，為了改善肺的廓清，有利于氣體交換，減少肺不張，減少呼吸能耗，預(yù)防吸氣肌疲勞應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣。雖然沒有充分的資料能回答這些主要問題，但我們的傾向是如果預(yù)期患者不進(jìn)行機(jī)械通氣就難以渡過危險(xiǎn)階段，或處于隨時有窒息可能的危險(xiǎn)狀態(tài)，那么還是應(yīng)較早進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，據(jù)此將機(jī)械呼吸機(jī)作為主動的治療，而不是簡單的作為被動的生命支持。我們的經(jīng)驗(yàn)，主動的擇期行氣管插管和機(jī)械通氣比被動地行緊急插管機(jī)械通氣，并發(fā)癥要少得多。有的醫(yī)生以患者的神志狀況作為行氣管插管機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為患者沒有昏迷就不必機(jī)械通氣。有的醫(yī)生機(jī)械地以患者生理學(xué)測定指標(biāo)作為氣管插管的指征，而不重視患者已出現(xiàn)的窒息危象或頑固的致命性缺氧，導(dǎo)致患者完全窒息或心跳呼吸驟停時才緊急行氣管插管機(jī)械通氣，這是應(yīng)該避免的。

3.COPD急性加重、急性危重型哮喘、神經(jīng)肌肉疾病、急性左心衰竭和心源性休克、急性顱腦損傷、連枷胸　其有創(chuàng)通氣適應(yīng)證見本書相關(guān)篇章。

4.每一位機(jī)械通氣者是否都需要行氣管插管　20余年前答案也許是肯定的，但在今天，無創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已有前瞻性對照研究證明，COPD急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng)NPPV后可避免IPPV，并縮短住ICU時間，減少費(fèi)用。

5.每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣　有些患者，例如上氣道阻塞（急性會厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等）的患者，也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助。但要考慮氣管插管阻力增加對患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5～8cmH2O）的壓力支持（pressure support ventilation，PSV）。研究顯示：如果插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機(jī)（圖6-1）。

6.正壓通氣的禁忌證和適應(yīng)證的關(guān)系　有創(chuàng)通氣是危險(xiǎn)的、不舒適的和費(fèi)用昂貴的，因此，不需要應(yīng)用它時就不應(yīng)該應(yīng)用。與IPPV相關(guān)的并發(fā)癥，包括氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等雖然發(fā)生率尚不清楚，但它們對患者的危害已越來越受到醫(yī)生的重視。例如，COPD急性加重當(dāng)存在機(jī)械通氣指征時，應(yīng)首先考慮應(yīng)用NPPV，此時有些醫(yī)生就將其視為IPPV的禁忌證，除非存在NPPV的反指征或應(yīng)用NPPV療效不佳。但對NPPV也不要過度信任和過度依靠，當(dāng)存在不適宜應(yīng)用NPPV的情況時，應(yīng)直接選用IPPV，不要把氧療→NPPV→IPPV作為常規(guī)。NPPV的應(yīng)用指征和排除標(biāo)準(zhǔn)詳見第29章。