【原文】

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（28）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），白術(shù)、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升。小便利則愈。

【釋義】

本條言“服桂枝湯，或下之”，可知前醫(yī)認為“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”為桂枝湯可汗證，而或以“心下滿，微痛”為可下證。然汗、下后，前述諸證癥仍在，其故為何？因為他們不知道“小便不利”是辨證的關(guān)鍵所在。小便不利為氣化不利、水邪內(nèi)停的反映。太陽之氣的氣化作用與水的代謝關(guān)系很密切。水邪內(nèi)停，必然影響太陽腑氣不利、氣化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太陽經(jīng)中之陽氣，可見經(jīng)脈不利的頭項強痛和翕翕發(fā)熱之證，此證似表而實非表證。若水邪凝結(jié)，影響里氣不和，可見心下滿、微痛之證，此乃似里實而實非里實。故汗、下兩法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。所以去桂者，不犯無汗禁也；所以加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)輸，令小便一利，而諸病霍然矣。

【方義】

本方即桂枝湯去桂枝加茯苓、白術(shù)組成。所以去桂枝者，因汗下之后津液有傷。仍用芍藥、甘草可以益陰；生姜、大棗可以調(diào)和營衛(wèi)。加茯苓、白術(shù)健脾行水以利小便。陳修園在分析本方的治療作用時指出：“此時須知利水法中，大有旋轉(zhuǎn)之妙用，而發(fā)汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)輸，令小便一利，而諸病霍然矣”。陳氏之說為方后注“小便利則愈”提供了理論依據(jù)。

【歷代論述】

成無己：頭項強痛，翕翕發(fā)熱，雖經(jīng)汗下，為邪氣仍在表也。心下滿微痛，小便利者，則欲成結(jié)胸。今外證未罷，無汗，小便不利，則心下滿微痛，為停飲也。與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行留飲。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》）

陳修園：太陽病服桂枝湯，服后未愈，醫(yī)者不審其所以未愈之故，或疑桂枝湯之不當(dāng)，而反下之，仍然表證不解，而為頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗，且又兼見里證而為心下滿微痛、小便不利者。然無汗則表邪無外出之路，小便不利則里邪無下出之路，總由邪陷于脾、失其轉(zhuǎn)輸之用，以致膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出。（《傷寒醫(yī)訣串解》）

【病案分析】

徐某，男，27歲，1989年8月29日初診。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9歲之時因食水餃過多而當(dāng)即感到脘腹脹滿，同時腹瀉，經(jīng)治腹瀉已止。從此之后，腹部經(jīng)常脹滿，吐酸水，飲食明顯減少，反復(fù)吐血、便血。曾因上消化道出血而手術(shù)治療，術(shù)后胃脘疼痛仍反復(fù)發(fā)作，多次住院。遍服“甲氰咪胍、204胃特靈、保和丸、參苓白術(shù)丸”等藥物，效果不顯，遂來診?？淘\：不但空腹時疼痛，而且每因飲食入胃之后，即刻疼痛，甚至有時即便飲入西瓜汁亦感疼痛，更為甚者，每因飲水或飲茶后即感心口隱隱而痛。若仰臥時，上腹部自感脹滿，如有物堵其間，大便排解無力。面色萎黃，精神萎靡不振。舌質(zhì)稍淡，舌體大，苔薄白、微黃而滑，邊有齒印。右脈浮弦，關(guān)虛大，左脈沉弦。診為胃脘痛，屬脾胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：炙甘草15克，白芍50克，白術(shù)50克，茯苓50克，大棗30克，生姜50克。

3劑后疼痛減其大半，飲食較前增多，脹滿已明顯減輕，宗上方仍服3劑，疼痛己止，脹滿已除。為鞏固療效，仍服上方10劑，而疼痛一直不未發(fā)[35]。

按語：本案胃脘痛屬虛證，以久病體虛，空腹疼痛，痛而喜按，脈虛氣怯為辨。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯其主癥即是“心下滿，微痛”，而關(guān)鍵是其“微痛”一癥?！拔⑼础保次⑽⒍?，乃隱痛之變詞。隱痛為虛性疼痛，多為脾胃氣虛所致。至于“心下滿”癥，有有形和無形之分。無形之滿，多病在氣，常為肝氣橫逆犯胃；有形之滿，多病在積，常為水積和食積。然不論何型之“滿”，都必須依據(jù)《金匱要略》“病者腹?jié)M，按之不痛為虛”者，方可應(yīng)用此方治療。