（一）病因和發(fā)病機制

兒童髖部遭受創(chuàng)傷后，可引起血管損傷，影響股骨頭、頸的血液供應(yīng)障礙而引起兒童創(chuàng)傷性股骨頭壞死。

兒童的股骨頸骨折比較少見，Ratliff報道70例兒童股骨上端骨折，其中26例為移位骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死；梁棟統(tǒng)計與同期成年股骨頸骨折相比為1∶28；古朝東統(tǒng)計為1∶9；吳守義報道兒童股骨頸骨折20例，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率為33.3%。

兒童外傷性髖關(guān)節(jié)脫位較少見，與成人由暴力才引起髖關(guān)節(jié)脫位相反，輕度外傷在兒童也可引起髖關(guān)節(jié)脫位。因幼兒股骨頭主要是柔軟的軟骨，關(guān)節(jié)囊也松弛，輕度外力可致髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位。單純性髖關(guān)節(jié)脫位股骨頭壞死發(fā)生率為10%～26%，合并股骨頸骨折時，則壞死率為80%，主要因素是延遲復(fù)位和早期負重，如果超過24h未整復(fù)的骨折脫位，股骨頭缺血壞死發(fā)生率接近100%，若在受傷后數(shù)小時復(fù)位，則股骨頭壞死發(fā)生率僅20%～30%。Ariet總結(jié)96例（32例單純脫位及64例骨折脫位），觀察到單純性脫位股骨頭壞死率30%，而骨折脫位股骨頭壞死率為54.6%。

因兒童股骨頸解剖上的特點，骨質(zhì)致密堅硬，骨髓腔較窄。小兒整個發(fā)育期間，股骨頸的后上部的骨骺軟骨是相連的，股骨頭的血液供應(yīng)在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，其中有一段血管位于股骨頭軟骨內(nèi)。股骨頸后上方骨骺軟骨對股骨頸的橫向生長增粗甚為重要，此處損傷不但影響股骨頸的正常生長發(fā)育，還能損傷其內(nèi)的血管，嚴重影響股骨頭的供血，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。兒童股骨頸骨折，絕大部分因直接暴力所致如自高處墜地，少數(shù)為間接暴力引起如被機動車撞倒等，也有系股骨頸的病變（如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等）而致的病理性骨折。

股骨頭的血供主要來源于3個方面，即支持帶血管、髓腔內(nèi)滋養(yǎng)血管和圓韌帶血管。兒童期股骨頭血供較之成年人不足，這主要是圓韌帶血管未參與血供，頭骺與干骺之間有骺板相隔。因此兒童髖部創(chuàng)傷（股骨頭、頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭骨骺滑脫，髖臼骨折和髖關(guān)節(jié)挫傷等）引起創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)生率較成人高。

（二）病理

兒童股骨頸骨折后2～3周股骨頭軟骨下大半缺血壞死，表現(xiàn)為2個階段。

1. 壞死期　James對股骨頸骨折后股骨頭的變化進行電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)缺血后15 min 至2 h，骨細胞顯示核糖體聚集，核周池擴大，染色質(zhì)濃集，染色體間隙增寬而染色體成叢；4 h后，胞膜失去連續(xù)性，有些地方胞漿完全失去，細胞所占區(qū)變小，核周池擴張，染色質(zhì)濃集著絲點可見，線粒體失去嵴的結(jié)構(gòu)，基質(zhì)不均勻，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹；24 h后骨陷窩空缺，或含有核殘物緊貼于陷窩壁。認為當(dāng)骨細胞缺血4 h就已完全壞死。Kenzora等觀察最早期股骨頭內(nèi)的變化是在骨折后2～4 d發(fā)生髓內(nèi)細胞和血管內(nèi)皮細胞輪廓消失，胞膜破壞染色不清，當(dāng)大部分細胞全溶解時，有些細胞發(fā)生固縮和核溶解，同時大部分成骨細胞胞漿染色淡與核膜不易區(qū)分，少量成骨細胞在骨折后6～7 d仍保持正常結(jié)構(gòu)，骨細胞可保持16周或更長，但成骨細胞已于12～24 h全部死亡，骨細胞在24 h內(nèi)大部分壞死，96 h內(nèi)全部死亡。

2. 修復(fù)期　依靠股骨頭壞死區(qū)的重建血循環(huán)，而后形成新骨組織代替和塑形，傷后2～3周至數(shù)月，首先是新生毛細血管向股骨頭骨壞死區(qū)生長，壞死骨吸收，繼而有新骨的形成，新骨先沿著壞死骨小梁的周圍生長和排列，骨小梁增厚，而后壞死骨小梁才被吸收和替代，逐漸完成骨小梁重新排列，完成骨壞死區(qū)的這個修復(fù)過程，需要較長的時間（圖5-73，圖5-74）。

（三）臨床表現(xiàn)

1．兒童股骨頸骨折后股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)

（1）多數(shù)患兒有外傷史，傷后患髖有疼痛，不能負重，活動受限，髖不能內(nèi)收，內(nèi)旋幅度明顯小于健髖。

（2）有股骨頸骨折治療史（如牽引、手法整復(fù)或開放復(fù)位）。

（3）股骨頸骨折后，股骨頭壞死發(fā)生的時間，多在傷后2年內(nèi)發(fā)生，3年內(nèi)發(fā)生股骨頭壞死者占80%～90%。

（4）髖部疼痛、跛行和功能障礙是股骨頭壞死的主要癥狀。疼痛部位表現(xiàn)在腹股溝區(qū)、股內(nèi)側(cè)、臀后；性質(zhì)表現(xiàn)為鈍痛、隱痛、放射痛及針刺樣痛；多在負重后加重，休息后減輕，疼痛規(guī)律表現(xiàn)有白天痛、夜間痛、休息痛、行走痛、下蹲痛等。

圖5-73　骨壞死區(qū)增生的纖維化組織

圖5-74　骨髓出血、充血及壞死

（5）常見體征有腹股溝中點深部壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，“4”字試驗陽性，托馬斯（Thomas）征陽性，外展、外旋、內(nèi)旋、屈曲活動明顯受限。若有股骨頭塌陷時，表現(xiàn)肢體短縮，Allis征陽性，Trendelenburg試驗陽性。雙側(cè)時表現(xiàn)為鴨步態(tài)。

2．兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位后股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)　間斷性髖、膝痛是股骨頭壞死預(yù)兆。跑跳時疼痛明顯，休息后減輕，半數(shù)兒童訴說膝痛，少數(shù)有跛行，將髖關(guān)節(jié)屈曲90°，做內(nèi)旋、外旋試驗受限時，為股骨頭缺血征。

（四）影像學(xué)表現(xiàn)

1.兒童股骨頸骨折后股骨頭壞死X線分類

（1）Coloma分類法

Ⅰ型：經(jīng)骺板骨折或骺分離，并發(fā)或不并發(fā)股骨頭脫位，均可發(fā)生壞死。

Ⅱ型：經(jīng)頸骨折，如發(fā)生移位，則壞死率極高。

Ⅲ型：經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折或股骨頸基底骨折。

Ⅳ型：轉(zhuǎn)子部或轉(zhuǎn)子間骨折。

（2）Ratliff分類法

Ⅰ型：壞死局限于股骨頭骨骺。

Ⅱ型：兩條血管損傷引起全股骨頭、頸壞死。

Ⅲ型：壞死局限于骨折線與骺板之間。

（3）Cooperman分類法

①全壞死型：股骨頭骨骺不出現(xiàn)或不發(fā)育或密度增加、碎裂。

②部分壞死型：股骨頭局部缺血，不骨化尚有部分活力。

2．兒童創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位后股骨頭壞死X線分類

（1）髂骨后型：股骨頭沿髂骨外側(cè)移于后上方，也稱髖關(guān)節(jié)后脫位。

（2）坐骨后型：股骨頭向后下方移位，鄰近坐骨大切跡。

（3）恥骨前型：股骨頭沿恥骨上支向前上方移位。

（4）閉孔前型：股骨頭位閉孔前面，接近閉孔膜，是前脫位中極度向下移位的一種。

（5）骨折-脫位型：脫位后股骨頭的小骨片仍存留于髖臼骨。

（6）豎立性脫位型：股骨頭顛倒向下位于髖臼下方。

（五）診斷

兒童創(chuàng)傷性股骨頭壞死的診斷主要依據(jù)髖關(guān)節(jié)外傷史、臨床表現(xiàn)和X線，必要時可進行MRI檢查。

（六）防治

1. 股骨頸骨折無移位或外展嵌入型骨折，采用髖“人”字形石膏外固定治療，防過度外展與極度內(nèi)旋，給予足夠的保護性負重期限3～6個月是需要的，這不僅可保持骨折的穩(wěn)定和有益于骨折的愈合，并可避免股骨頭因受壓迫發(fā)生股骨頭缺血壞死的危險。

2. 兒童有移位的股骨頸骨折，牽引復(fù)位或手法準確復(fù)位，可用2～3枚克氏針貫穿骨折端固定，禁忌穿通骺板。

3. 手術(shù)切開復(fù)位時忌廣泛剝離，防損傷股骨頸底部囊外動脈環(huán)，術(shù)后半年以上避免負重。

4. 防止骨骺早熟：骨骺早熟發(fā)生率9% ～62%，可達78%，原因多是內(nèi)固定器材穿透股骨頭骺板，骨骺早熟可導(dǎo)致下肢短縮，喪失下肢長度2.5 cm。

5. 嚴禁無原則的使用加壓螺紋釘、鋼針內(nèi)固定。

6. 不論何種類型的髖關(guān)節(jié)脫位，均應(yīng)爭取在麻醉下24 h內(nèi)早期手法復(fù)位，要求迅速及時，延誤時間則危及股骨頭血運；麻醉，要充分，在肌肉松弛無痛下進行。復(fù)位時手法要輕柔，忌用暴力，避免重復(fù)的損傷?；钛鲋兴幗陙碜C實防止股骨頭缺血、關(guān)節(jié)軟骨退變具有良好效果，可選擇應(yīng)用。同時避免過早負重。