Percutaneous nephrostomy

【技術(shù)要點(diǎn)】

1．重度腎積水病人置管時(shí)置入深度不宜過(guò)淺，以免尿液流出導(dǎo)管會(huì)自行脫出。

2．重度腎積水尿量大于1　000ml時(shí)應(yīng)分次放出，以免造成腹壓突然降低引起不適。

3．引流管如無(wú)尿液流出，可能置管過(guò)深或腎功能差，有時(shí)積水的腎盂排空后即無(wú)多少尿液可以引流出?？山?jīng)超聲或X線檢查證實(shí)，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。

4．引流管如被膿屑或小結(jié)石堵塞引流不暢時(shí)，及時(shí)抽吸或經(jīng)引流管注入少量生理鹽水使之通暢。

5．引流管一般可保留3～4個(gè)月或更長(zhǎng)，更換時(shí)可經(jīng)引流管先放置一根導(dǎo)絲到腎盂，拔出舊的引流管，將新的引流管套在導(dǎo)絲上送入腎盂內(nèi)即可。

【適應(yīng)證與禁忌證】

1．適應(yīng)證

（1）腎積水、腎積膿，需要先行引流者。

（2）經(jīng)皮腎鏡取石的術(shù)前準(zhǔn)備，可先行腎造口引流，擇期取石。

（3）腎盂輸尿管連接部梗阻，可先行腎造口引流，估計(jì)腎功能，作為病腎取舍的依據(jù)。

2．禁忌證　對(duì)有出血傾向及疑有凝血功能障礙者應(yīng)慎用。

【應(yīng)準(zhǔn)備的器材】

1．超聲裝置　選用線陣實(shí)時(shí)超聲成像儀或扇形實(shí)時(shí)成像儀均可。它能實(shí)時(shí)地觀察監(jiān)視引導(dǎo)穿刺全過(guò)程，可顯示穿刺針行走途徑的針尖到達(dá)部位。

2．穿刺探頭　可選用專用穿刺探頭，也可以用附加導(dǎo)向器裝置的普通掃描探頭。

3．穿刺針　可選用16～18G普通穿刺針。

4．三套管擴(kuò)張器和導(dǎo)絲

【操作步驟】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）了解全身情況，特別是雙腎功能和解剖結(jié)構(gòu)。

（2）尿路感染者，給予有效抗生素治療。

（3）排除血液疾病及有出血傾向者。

2．體位　采用局部浸潤(rùn)麻醉，仰臥位，患側(cè)墊高25°～30°。

3．操作步驟

（1）行B型超聲檢查，選擇穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)選擇在第12肋緣下與腋后線的交點(diǎn)，穿刺角度約90°，刺入后組腎小盞。穿刺處皮膚用尖刀切開(kāi)。

（2）沿術(shù)前B超探測(cè)的入徑刺入（圖1－4）。

（3）經(jīng)腰背肌群至腎包膜時(shí)，穿刺針仍有一定阻力，進(jìn)入腎盞、腎盂后有突破感，拔除針芯，可見(jiàn)尿液流出，并記錄深度（圖1－5）。

（4）將金屬導(dǎo)絲沿穿刺針進(jìn)入腎內(nèi)。理想的方式是將導(dǎo)絲推向腎盂并進(jìn)入輸尿管內(nèi)。

（5）如金屬導(dǎo)絲未進(jìn)入輸尿管內(nèi)，暫放于腎盂或腎上盞。

（6）將穿刺針退出，留下金屬導(dǎo)絲。備用筋膜擴(kuò)張器一套，逐號(hào)擴(kuò)張（圖1－6）。

圖1－4　術(shù)前B超探測(cè)的進(jìn)針入徑

圖1－5　穿刺針進(jìn)入腎盞

圖1－6　穿刺導(dǎo)絲放置在腎盂

（7）沿金屬導(dǎo)絲，從皮膚到腎內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，從6～16F，逐級(jí)擴(kuò)張。

（8）擴(kuò)張時(shí)，可將皮膚切口稍擴(kuò)大，然后一只手固定導(dǎo)絲，另一只手將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲向腎內(nèi)推進(jìn)，方向與穿刺針?lè)较蛞恢拢疃纫恢隆?/p>

（9）擴(kuò)張器入腎后，最好用C形臂X線機(jī)透視下明確位置，并注意金屬導(dǎo)絲是否扭曲成角、脫落。

（10）將帶有硬鞘的16F擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲推入腎內(nèi)，固定好硬鞘。

（11）術(shù)者用一手固定好金屬導(dǎo)絲，另一手將擴(kuò)張器退出。此時(shí)尿液從硬鞘流出。

（12）將14F硅膠導(dǎo)管前端剪去，沿導(dǎo)絲通過(guò)硬鞘推入腎內(nèi)。

（13）明確導(dǎo)管在腎內(nèi)位置后，先退出硬鞘，然后再退出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管縫合在皮膚上固定，接尿袋。

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．出血。

2．造口管脫出。

3．尿瘺。

4．結(jié)石形成。

【預(yù)防及處理措施】

1．出血　應(yīng)定期沖洗造口管，防止血塊堵管。出血多可在1周內(nèi)自行消失。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間出血及間斷大出血，應(yīng)考慮有無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成，可作動(dòng)脈造影確診并治療。

2．造口管脫出　若在術(shù)后早期脫出，再置管入腎內(nèi)將非常困難，必要時(shí)需再手術(shù)。若術(shù)后2周后脫出，也應(yīng)及時(shí)在無(wú)菌條件下重新置管，以防竇道收縮。

3．尿瘺　保持引流通暢，術(shù)后尿瘺多可自愈。拔管后出現(xiàn)經(jīng)竇道的持續(xù)尿瘺則說(shuō)明尿路梗阻，應(yīng)作相應(yīng)處理。

4．結(jié)石形成　與感染及置管時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，有時(shí)會(huì)引起拔管困難，反復(fù)沖洗、稀釋尿液，防治感染對(duì)預(yù)防結(jié)石是必要的，對(duì)長(zhǎng)期置管應(yīng)囑咐病人定期換管。

（李海濱）

【專家點(diǎn)評(píng)】

腎造口是泌尿外科解決尿路梗阻簡(jiǎn)便而有效的治療方法。尤其在因梗阻而造成的腎功能受損時(shí)應(yīng)為首選治療方法。開(kāi)放性手術(shù)行腎造口術(shù)因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸由經(jīng)皮穿刺腎造口術(shù)這種微創(chuàng)方式替代，該方法操作簡(jiǎn)便易行、價(jià)格便宜、并發(fā)癥少。

穿刺成功的關(guān)鍵是超聲定位要準(zhǔn)確，超聲引導(dǎo)因其特有的聲束厚度偽差，容易將緊貼腎盂外的穿刺針顯示為進(jìn)入腎盂，因此進(jìn)針?lè)较驊?yīng)選擇積水左右徑中點(diǎn)平面。如果腎盂積水不多，可以在穿刺時(shí)先注射10ml生理鹽水，觀察流出情況。進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，要由小到大依次進(jìn)行。

在有一定經(jīng)驗(yàn)的泌尿?qū)？漆t(yī)師和B超醫(yī)師的配合下，嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造口成功率較高，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

（盧錦山）