髖關(guān)節(jié)的主要功能是負重，將軀干的重量傳達至下肢，并能減輕震蕩。其活動范圍很大，為人體提供前屈、后伸、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)的活動功能。

髖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of hip joint）約占全身各關(guān)節(jié)脫位的5%，為人體大關(guān)節(jié)脫位的第三位。常發(fā)生于活動能力強的男性青壯年。髖關(guān)節(jié)脫位往往發(fā)生在一定的體位和姿勢下，遭受一定方向的強大暴力，造成股骨頭脫出髖臼后，處于髖臼之外的不同位置。

【病因病理】 髖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)脫位后股骨頭所處的位置，即髂坐線（Nelaton線）的前、后或線上，分為前脫位、后脫位和中心性脫位三種類型。其后脫位最為常見，約占髖關(guān)節(jié)脫位的2／3。

1．髖關(guān)節(jié)后脫位 多因撞車、塌方等嚴重暴力而受傷。如發(fā)生撞車等車禍時，患者坐位時，膝前被前方的坐椅抵住；腰骶部被椅背擋住固定；或患者彎腰跪地工作時發(fā)生塌方等事故，下腰部或骨盆部被重物砸擊?；颊咛幱谏鲜鲎藙輹r，髖關(guān)節(jié)為屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，此時股骨頭部分已越出髖臼后緣，并繃緊關(guān)節(jié)囊的后壁，同時股骨頸的內(nèi)緣與髖臼的前緣形成杠桿的支點。如此時膝前暴力沿股骨干縱軸上傳沖擊髖關(guān)節(jié)或下腰部遭受外力通過傳導(dǎo)沖擊髖關(guān)節(jié)，均會引起股骨頭的杠桿支撬力沖破髖關(guān)節(jié)囊后壁的薄弱點（髂股韌帶與坐股韌帶之間的間隙，部分為閉孔外肌覆蓋）而脫出。由于髖關(guān)節(jié)屈曲的角度不同，股骨頭沖破關(guān)節(jié)囊后所處的位置也不同。

髖關(guān)節(jié)后脫位的主要病理改變是：關(guān)節(jié)囊破裂，股骨頭脫至關(guān)節(jié)外的髂翼后（髂骨型）或坐骨后（坐骨型）。由于外展肌、伸髖肌松弛；內(nèi)收肌群收縮而致髖關(guān)節(jié)呈輕度屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋畸形。部分患者伴有髖臼后緣骨折；少數(shù)患者由于股骨頭脫出時挫壓或牽拉而致坐骨神經(jīng)損傷。

2．髖關(guān)節(jié)前脫位 臨床較少見，多為從高處墜落，中途大腿內(nèi)側(cè)被橫桿阻擋，或騎馬跌落等騎跨傷而致脫位。當髖關(guān)節(jié)急驟強力外展外旋時，大粗隆與髖臼上緣相撞形成支點，由于杠桿支撬力作用迫使股骨頭向前下方薄弱處（髂股韌帶與恥股韌帶之間的間隙）沖破關(guān)節(jié)囊而脫出。

髖關(guān)節(jié)前脫位的主要病理改變是：關(guān)節(jié)囊前壁破裂，股骨頭脫出至閉孔前方（閉孔型、低位型）；或脫至恥骨上支水平（恥骨型、高位型）。偶可合并股動脈、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)挫傷或拉傷或髖臼前壁骨折。

3．髖關(guān)節(jié)中心性脫位 多由傳導(dǎo)暴力所致，如車撞、砸傷、側(cè)方擠壓暴力等。當暴力撞擊大粗隆外側(cè)或髖關(guān)節(jié)輕度外展外旋位，膝前方受暴力打擊，暴力上傳導(dǎo)致股骨頭撞擊髖臼底造成髖臼骨折，如暴力較大可致股骨頭沖破髖臼底，連同骨折片部分或完全進入盆腔，形成髖關(guān)節(jié)中心性脫位。

髖關(guān)節(jié)中心性脫位的主要病理改變是：股骨頭向中線移位，髖臼底粉碎性骨折，嚴重者股骨頭和骨折片一起進入盆腔，或股骨頭被骨折片嵌夾。因此準確地講，髖關(guān)節(jié)中心性脫位并非單純性脫位，而是骨折脫位。此外，部分患者可并發(fā)骨盆其他部位骨折或股骨頸骨折或股骨干骨折。

【臨床表現(xiàn)】 由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，非強大暴力不導(dǎo)致脫位，故臨床上患者外傷多較嚴重。傷后患髖疼痛嚴重，但須注意的是中心性脫位的疼痛可出現(xiàn)在患側(cè)下腹部（髖臼骨折后形成的血腫刺激）?；贾y關(guān)節(jié)功能喪失。后脫位者患側(cè)臀部膨隆腫脹，大粗隆上移，髖臼前方空虛，可在髂坐線后上方捫及股骨頭。外觀髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，呈內(nèi)收內(nèi)旋畸形，粘膝征陽性；前脫位時，可在髂坐線的前方，即閉孔或恥骨上支處捫及股骨頭，患肢髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，呈外展外旋畸形，粘膝征陰性；中心性脫位輕者畸形不明顯，重者下肢短縮，且伴有大粗隆內(nèi)移消失。做肛門指診可捫及脫至盆腔內(nèi)的股骨頭。

【X線檢查】 一般可拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。后脫位型見股骨近端呈內(nèi)收內(nèi)旋位，位于髖臼的外上方，股骨頸內(nèi)側(cè)緣與閉孔上緣所連的弧線中斷（圖4-4）。對疑有髖臼骨折者，應(yīng)加照謝氏位（患者俯臥，健側(cè)髖部抬高35°～40°，中心對準患側(cè)髖關(guān)節(jié)）以充分顯示骨折的類型及移位情況。前脫位型可見股骨頭在閉孔內(nèi)或恥骨上支附近，股骨近端呈極度外展、外旋位，小轉(zhuǎn)子完全顯露。中心性脫位則顯示髖臼底骨折，股骨頭隨髖臼骨折片或盆腔骨折塊突入盆腔內(nèi)。

圖4-4　髖關(guān)節(jié)后脫位X線片

【診斷與鑒別診斷】 患者均有明顯的外傷史，傷后患側(cè)髖部疼痛、畸形及彈性固定，患髖功能喪失。結(jié)合特有的體征及X線片即能明確診斷。

典型的髖關(guān)節(jié)脫位診斷并不困難，但合并股骨干骨折者，由于骨折的疼痛、腫脹及畸形超出和掩蓋了髖關(guān)節(jié)脫位，臨床易發(fā)生漏診。此外，初學(xué)者可能將髖關(guān)節(jié)脫位與髖部骨折混淆，鑒別診斷可從致傷外力、年齡、畸形特點、X線表現(xiàn)等方面進行，一般并無困難。

【治療】 新鮮髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)立即施行手法復(fù)位。復(fù)位困難者，可配合腰麻、硬膜外麻或全麻。

1．手法復(fù)位 應(yīng)在充分麻醉、肌肉松弛的條件下進行。

（1）髖關(guān)節(jié)后脫位：①屈髖拔伸法。此法簡單、安全，常用?；颊哐雠P于地面木板上，然后用寬布帶固定骨盆，并讓助手按壓兩側(cè)髂嵴部，使對抗牽引的力量確實有效；術(shù)者面對患者，騎跨于髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°的患肢小腿上（屈曲髖關(guān)節(jié)有松弛髂腰肌及髂股韌帶的作用）；然后術(shù)者用一手的肘窩套住患肢腘窩部，另一手托住肘后部，沿股骨干縱軸拔伸（使股骨頭接近髖臼及關(guān)節(jié)囊的破裂口，術(shù)者可同時下坐，以增加牽引力）；在維持牽引下，慢慢內(nèi)外旋轉(zhuǎn)患肢，以解脫關(guān)節(jié)囊對股骨頭的嵌頓，促使股骨頭撐開關(guān)節(jié)囊的破裂口（必要時可讓助手向前、下、內(nèi)方推擠大粗隆）；即可將股骨頭納入髖臼內(nèi)，此時可聞及彈響聲；最后慢慢將患肢外展伸直。一般髖臼骨折片多可同時復(fù)位。②回旋法（問號法）。其基本動作是患側(cè)膝部在對側(cè)腹部劃一問號（或反問號）?；颊唧w位同前；術(shù)者立于患者傷側(cè)，用一肘窩提托患肢腘窩；另一手握患肢踝上部，使患肢屈髖屈膝各90°，然后沿股骨縱軸牽引并慢慢內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)；進一步使髖關(guān)節(jié)屈曲，使患肢膝部接近對側(cè)髂前上棘和腹壁；在維持牽引下，使髖關(guān)節(jié)外展外旋；最后伸直下肢。③拔伸足蹬法?；颊唧w位同上，術(shù)者兩手握患肢踝部，用一足外緣蹬于傷側(cè)坐骨結(jié)節(jié)及腹股溝內(nèi)側(cè)，手拉足蹬，身體后仰協(xié)同用力，在牽引的同時可將傷肢來回內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，聞及彈響聲時提示已復(fù)位。

（2）髖關(guān)節(jié)前脫位：①屈髖拔伸法。使患者仰臥于地面木板上，然后用寬布帶固定骨盆，并令近端助手按壓兩側(cè)髂嵴部，使對抗牽引的力量確實有效；遠端助手雙手握患肢小腿上端，并使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，于外展外旋位順勢牽引；在維持牽引力的同時，徐徐將髖關(guān)節(jié)屈至90°，然后術(shù)者雙手環(huán)抱大腿根部向后外上方牽拉，同時令遠端助手將患肢內(nèi)收（或同時內(nèi)旋）；當聞及入臼聲后，慢慢伸直大腿。②回旋法。步驟與髖關(guān)節(jié)后脫位相反。即先將髖關(guān)節(jié)外展外旋，然后屈髖屈膝，再內(nèi)收內(nèi)旋，最后伸直髖、膝關(guān)節(jié)。③側(cè)牽復(fù)位法。患者體位同前；令助手用寬布帶繞過大腿根部內(nèi)側(cè)，向外上方牽拉；術(shù)者兩手分別扶持膝、踝部，連續(xù)伸屈患側(cè)髖關(guān)節(jié)，一俟髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動感時，即可慢慢內(nèi)收患肢，聞及彈響聲時提示復(fù)位成功。

（3）中心性脫位：①拔伸推拉法。患者仰臥，令近端助手把住腋窩部行反向牽引；遠端助手握住患肢踝部，使足中立，髖關(guān)節(jié)外展30°，輕輕拔伸并旋轉(zhuǎn)患肢。術(shù)者一手推頂髂骨；另一手抓住繞過患側(cè)大腿根部的布帶，向外牽拉股骨上端。最后比較雙側(cè)大粗隆，檢查復(fù)位效果。輕癥患者?？蓮?fù)位成功。②牽引復(fù)位法。對采用拔伸推拉法未能復(fù)位，股骨頭突入盆腔內(nèi)較嚴重的患者，應(yīng)用骨牽引使其逐步復(fù)位。首先在股骨髁上做骨牽引穿針，然后在股骨大轉(zhuǎn)子部外側(cè)交叉穿入1～2枚螺紋鋼針，必須注意穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，兩者的牽引方向成90°，使其成一合力牽引，兩部位牽引重量均為8～12kg。牽引期間應(yīng)定期行X線檢查，及時調(diào)整牽引重量。一般應(yīng)力爭在2～3周內(nèi)使股骨頭復(fù)位。股骨大轉(zhuǎn)子部穿針亦可用一枚粗鋼針由前向后貫穿，或鉆入一帶環(huán)螺絲釘，做側(cè)方牽引之用。

復(fù)位后患髖畸形消失，被動活動正常，雙下肢并齊后等長。X線攝片顯示關(guān)節(jié)已復(fù)位。測量Nelaton線、Shoemaker線正常。如手法復(fù)位失敗，應(yīng)仔細分析手法復(fù)位失敗的原因。常見的原因主要有關(guān)節(jié)囊形成鈕扣孔樣交鎖；斷裂的關(guān)節(jié)盂唇等卷入關(guān)節(jié)內(nèi)；在中心性脫位則可能是股骨頸被骨折片嵌夾等。

2．固定方法 髖關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后，如為單純性脫位可采用皮牽引、支架托、沙袋等制動患肢于外展中立位3～4周。前脫位應(yīng)將患肢固定于內(nèi)收內(nèi)旋位，方法及固定時間同后脫位。中心性脫位復(fù)位后繼續(xù)行骨牽引維持其位置，重量可減為4～6kg，時間8～10周，直至骨折愈合。

3．中藥治療

（1）分證論治

①瘀血壅阻：治宜攻下逐瘀、消腫止痛，方用大成湯。

②氣血留滯：治宜活血理氣、通利經(jīng)脈，方用桃紅四物湯加減。

③肝腎虧損：治宜補益肝腎、強筋壯骨，方用左歸丸或虎潛丸。

（2）外用藥：外用活血化瘀止痛藥熏洗，也可用紅花油外搽。

【手術(shù)鏈接】 新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位的手術(shù)切開復(fù)位指征：①經(jīng)多次反復(fù)閉合手法整復(fù)不成功者，可能有關(guān)節(jié)囊或其他軟組織嵌夾在臼內(nèi)，或股骨頭被破裂的關(guān)節(jié)囊裂口夾卡住，防礙閉合復(fù)位者；②并發(fā)股骨頭、股骨頸、髖臼緣或粗隆間骨折，并有明顯移位者；③并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，而不易判斷其損傷性質(zhì)，帶有探查性手術(shù)者；④合并同側(cè)股骨干骨折，閉合復(fù)位不成功者。

【預(yù)后與康復(fù)】 單純性髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)及時復(fù)位后，一般預(yù)后良好，但脫位不可避免地會發(fā)生關(guān)節(jié)囊撕裂和韌帶斷裂，有可能影響股骨頭血運，約有10%患者發(fā)生股骨頭缺血壞死。中心性脫位如髖臼骨折復(fù)位不良或關(guān)節(jié)軟骨面受損嚴重，后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性大。

固定期間可行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)鍛煉，解除固定后，可先在床上做屈髖、屈膝及內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動，隨后可扶拐下地不負重行走，3個月后，經(jīng)X線檢查，未見股骨頭壞死征象者，可逐步下地活動及行走。中心性脫位因有關(guān)節(jié)面破壞，故應(yīng)在牽引下早期活動髖關(guān)節(jié)。而負重鍛煉則應(yīng)相對推后，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

（劉定安 敖志堅）