新生兒出生后1min僅有心跳而無呼吸、或僅有不規(guī)則、間歇的淺呼吸，出現(xiàn)缺氧癥狀者，稱為新生兒窒息。

一、病理生理

新生兒發(fā)生窒息與胎兒在子宮內的環(huán)境及分娩過程有密切關系。

1．出生前因素?、倌赣H低氧血癥：如妊娠中毒、急性失血、嚴重貧血、嚴重心肺疾病等，其中以妊娠中毒癥最常見，發(fā)生率高達21%～28%。②臍帶血流中斷：臍帶受壓、脫垂、打結、繞頸等。1/3的窒息胎兒有臍帶并發(fā)癥。③胎盤血流循環(huán)障礙：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不全、多胎、羊水過多等。

2．出生時因素　產程過長、產力異常、頭盤不稱、難產（臀位、使用產鉗）、產程中應用鎮(zhèn)痛麻醉藥。

3．出生后因素　羊水或胎糞吸入、嘔吐物吸入、顱內出血、肺發(fā)育不良、膈疝、先天性紫紺型心臟病等。

二、體液紊亂特點

1．正常新生兒出生后2s即開始喘息，5s后開始啼哭，10s至1min出現(xiàn)規(guī)律的呼吸。若由于某種原因使呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，呼吸遲遲未建立，即稱窒息。窒息可造成缺氧，缺氧初期血管收縮，隨后出現(xiàn)血管擴張，血管壁通透性增加，血漿外滲，使有效循環(huán)量減少，故發(fā)生脫水和休克。

2．由于氣體交換障礙，體內代謝產生的CO2不能排出，可引起呼吸性酸中毒。

3．缺氧時組織進行無氧酵解，產生乳酸、丙酮酸和其他有機酸，加上循環(huán)不良，酸性產物不能排泄，產生代謝性酸中毒。

4．缺氧使細胞膜鈉鉀泵功能障礙，鈉進入細胞內，鉀排出于細胞外，使血漿鈉低、鉀高，還可發(fā)生低血鈣、低血糖。

三、臨床表現(xiàn)

在胎兒娩出前，由于宮內缺氧，出現(xiàn)胎動增加，母親感覺到胎兒在子宮內掙扎，早期胎兒心音加快至＞160/min，既而發(fā)生改變，心率減慢至＜100/min，心律不規(guī)則，最后心音消失。胎兒窒息時肛門括約肌松弛，排出胎糞，羊水可被胎糞污染呈黃綠色。

新生兒娩出時，根據(jù)其窒息程度不同而有不同表現(xiàn)。如窒息程度輕，有全身青紫、呼吸表淺不規(guī)則，肌張力增強或正常，為青紫窒息；如窒息較重，皮膚呈蒼白色，呼吸微弱或無呼吸，肌肉松弛，稱為蒼白窒息。窒息嚴重程度可用Apgar評分法估計。Apgar為創(chuàng)立此評分法的學者，但也有人以此代表觀察的項目，以便于記憶，即a（apearance）表示皮膚顏色、p（pulse）表示心率、g（grimace）表示刺激出現(xiàn)的皺眉動作、a（activity）表示肌張力、r（respiration）表示呼吸情況，現(xiàn)將評分標準列于表4－7。

表4－7　新生兒Apgar評分法

Apgar評分法總分為8～10分時，表示新生兒基本情況良好，無需特殊處理；4～6分提示輕度窒息；0～3分提示重度窒息。通常出生后1min應作第一次評分，如不正常應在5min、10min再次評分，以觀察其預后。

窒息病兒如及時搶救，多數(shù)能很快好轉，呼吸恢復規(guī)律，皮膚顏色轉紅。少數(shù)嚴重者呈休克狀態(tài)，四肢蒼白發(fā)涼，體溫不升，呼吸表淺不規(guī)律，吸氣時有三凹征，聽診肺部有粗濕啰音或捻發(fā)音，心音弱，四肢肌張力低，有震顫樣動作。胸部X線照片可見有肺不張，血氣分析顯示呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒。

窒息可并發(fā)吸入性肺炎、顱內出血、黃疸加深，易發(fā)生壞死性小腸炎。缺氧可使腦血管運動障礙、血管滲出增加，可引起顱內壓增高。

缺氧使水、鈉進入細胞內，細胞腫脹，可發(fā)生腦水腫。窒息可使腦細胞缺氧，造成不可逆的腦損害，留下各種后遺癥如智力低下、癲、腦性癱瘓。

四、液體療法

1．糾正酸中毒　酸中毒可抑制心臟功能，窒息超過15min可產生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷或死亡，故應立即處理。呼吸性酸中毒應改善通氣。代謝性酸中毒可用5%碳酸氫鈉3ml/kg，加10%葡萄糖配成1∶1液，由臍靜脈或周圍靜脈注射，可提高血漿［］5mmol/L，不但可糾正酸中毒，且能擴張血容量、改善肺循環(huán)、增加血紅蛋白攜氧力。注射速度宜慢，以免引起顱內出血，如半小時后未見好轉可重復應用。

2．擴張血容量　在給氧和糾正酸中毒后，如血壓偏低、四肢冰涼、皮膚有網(wǎng)狀花斑，脈搏微弱，為周圍循環(huán)不良和休克，可給平衡鹽溶液20～30ml/kg，靜脈滴注，或輸白蛋白1g/kg、血漿或全血10～20ml/kg，以維持有效血循環(huán)。

3．維持液　第1天可用5%～10%葡萄糖液70ml/kg，第2天用去鉀維持液70ml/kg，以后每天加10ml/kg，直至120ml/kg，靜脈滴注速度為5ml/（kg·h）。

4．預防低鈣血癥　酸中毒糾正后有發(fā)生手足搐搦癥的可能，可給10%葡萄糖酸鈣10ml，加于維持液內滴注。

五、其他治療

1．建立呼吸　新生兒娩出后立即用紗布抹去口、鼻腔分泌物，繼而用負壓球吸出口鼻內黏液、羊水、胎糞等。用手指彈擊嬰兒足底，促使其啼哭。如仍無呼吸，可口對口吹氣或用面罩復蘇，蘇生囊壓力以1．96～2．94kPa為宜，壓力過度有發(fā)生氣胸危險。

有以下特征者應做氣管插管。①重度窒息需要較長時間加壓給氧。②應用氣囊面罩復蘇器胸廓不擴張、效果欠佳或心率80～100/min不增快者。③胎糞黏稠或聲門下有胎糞顆粒需吸引清除者，疑有膈疝者。在直接喉鏡觀察下做氣管插管，連接復蘇器，加壓給氧，觀察胸部起伏，聽診兩側呼吸音是否對稱，胃部如無進氣聲，則證明插管成功。

2．胸外心臟按壓　在氣管插管加壓給氧后如心率＜80/min可用雙拇指并排置于患兒胸骨體中下1/3交界處，其他手指圍繞胸廓，進行心臟按壓，每分鐘100～120次。

3．促進循環(huán)　如心跳過慢或停止，應立刻用1∶1000腎上腺素0．3～0．5ml加生理鹽水0．5～1ml由氣管滴入，或做靜脈注射，心跳可在1～3min內恢復。如心跳緩慢可用阿托品0．3mg/kg，或654－20．1～0．3mg/kg加生理鹽水2ml后靜脈注射，15～20min一次，直至瞳孔擴大，面色轉紅，心跳加快為止?；蛴玫厝姿?．3mg/kg稀釋后靜脈注射，也有改善心肌傳導，增加心率的作用。如心肌收縮無力，可用10%葡萄糖酸鈣2ml/kg加等量5%葡萄糖液稀釋后靜脈注射。如血容量已補足，經(jīng)以上治療仍面色蒼白，四肢冰涼，血壓不升，心跳緩慢者，可用多巴胺5～10μg/（kg·min）靜脈滴注。

4．興奮呼吸　可用洛貝林1mg/kg、尼可剎米30～50mg、枸櫞酸咖啡因10～20mg/kg肌注或氨茶堿5mg/kg加于維持液中滴注。納洛酮可消除內啡肽對中樞的抑制效應、興奮呼吸可用0．01～0．1mg/kg，肌內注射或靜脈注射，每日2～3次。

5．降低顱內壓　缺氧可并發(fā)腦水腫，故在呼吸循環(huán)改善后可用呋塞米1～2mg/kg，加于維持液中滴注，或用25%甘露醇10ml靜脈緩慢注射，可使顱內壓降低。

6．體外膜氧合療法　能迅速改善缺氧，詳見新生兒呼吸窘迫綜合征。

7．溫水溶療法　近年來國外應用溫水治療法搶救新生兒窒息獲得良好療效，即將42℃左右的溫水400ml置于浴盆內，將嬰兒仰放于溫水中，僅面部五官及臍帶露出于水面之上。用手或毛巾輕擦嬰兒全身，經(jīng)1～5min便會由蒼白或青紫變?yōu)榧t潤，心跳、呼吸恢復。因嬰兒原生活在溫暖的羊水中，出生后不能適應環(huán)境的突然改變。溫水浴有助于嬰兒的順利過渡。溫水給嬰兒良性刺激，能提高其神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸中樞的興奮性，解除毛細血管痙攣，促進血液循環(huán)，改善缺氧狀況，水的浮力可減輕體重造成的負擔，有利于肢體活動。個別在溫水浴后可出現(xiàn)一過性體溫升高，無其他不良反應。

8．高壓氧治療　新生兒窒息搶救成功率已有明顯提高，但缺氧缺血性腦病也隨之增多。1981年第七屆國際高壓氧會議上，肯定了包括高壓氧在內的綜合治療對新生兒窒息后遺癥的預防效果，前蘇聯(lián)已將高壓氧治療列為新生兒窒息的治療常規(guī)。方法是每日進高壓氧艙一次，氧濃度為90%～100%，壓力為2個大氣壓，每天2h，可連續(xù)5～10d。在2個大氣壓下吸純氧比常壓下吸空氣，肺泡氧分壓和血液中氧物理溶解量要增加10多倍，向各臟器組織彌漫的氧隨之顯著增加。可改善腦缺氧缺血狀態(tài)，使窒息所致的酸中毒、腦細胞腫脹、間質水腫、顱內壓升高、腦功能障礙等一系列病理變化得以恢復。

（段金海）