★ 從氣虛血瘀論治

【病案】　孫某，男，28歲?；寄I病綜合征，服用激素8周無效，用環(huán)磷酰胺4周仍無效，逐漸減少用藥或停藥，改求中藥治療。查：患者周身水腫，面色蒼白，倦怠乏力，氣短懶言，小便量少，舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細澀。尿蛋白（），尿蛋白定量42mg，血漿蛋白28g／L，總膽固醇6.2mmol／L，三酰甘油2.3mmol／L。西醫(yī)診斷為腎病綜合征。中醫(yī)辨證為屬氣虛血瘀。治以益氣活血，利尿消腫。予益腎補陽還五湯加減治療。

處方：當歸尾10g，赤芍15g，紅花10g，益母草20g，川芎15g，桃仁10g，生黃芪50g，地龍10g，山藥30g，澤瀉10g，金櫻子20g，豬苓10g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥1個月后，尿量增加，水腫減輕，復(fù)查尿蛋白（＋）。繼續(xù)服30劑，尿蛋白轉(zhuǎn)陰（－），蛋白定量80mg，痊愈。鞏固治療1個月。

【按語】　腎病綜合征是臨床難以治療的頑固疾病，常見臨床表現(xiàn)有大量蛋白尿，水腫，低血壓并伴有腎功能不全。西醫(yī)主要解決辦法有二：一是服用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥治療；二是腎移植手法，其中毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化所致腎病綜合征治療困難，激素及細胞毒藥治療無效，或?qū)に刂委煵幻舾小６嗅t(yī)辨證治療是本病的一個較佳途徑。腎病綜合征多屬氣虛，以脾虛為主。氣虛運血無力，致血行不暢，血脈瘀阻，故氣虛、血瘀同時并存。益腎補陽還五湯功能益腎補氣，活血通絡(luò)。方中山藥、生地黃、附子、肉桂均有補腎通陽作用；重用黃芪以補氣，氣為血之帥，氣行則血行，氣旺血不瘀；當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)。近代研究證明，黃芪含三萜皂苷類衍生物、游離氨基酸，能增加機體免疫功能，有減輕腎病變作用、中等利尿作用；當歸含阿魏酸、煙酸、尿嘧啶等成分，能抑制血小板聚集，抗菌抗炎，調(diào)節(jié)平滑肌功能；川芎含川芎嗪等生物堿，有降血壓、擴張血管、降低外周血管阻力、改善微循環(huán)障礙、改善腎功衰竭的腎血流量、保護腎小管再吸收功能，還有解痙攣、抑制血小板聚集作用；桃仁含杏仁苷等，有擴張血管作用，能抑制血液凝固，還有抗炎抗過敏作用；紅花含紅花蘭素、紅花苷等，能抑制血小板聚集、增強纖維蛋白溶解、降血壓、鎮(zhèn)痛、解痙、調(diào)節(jié)免疫功能；地龍含蚓激酶等物質(zhì)，有降壓、抗組織作用；赤芍含芍藥苷、牡丹皮酚等，對平滑肌有解痙攣作用，有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、抗血小板凝聚、抗菌抗病毒作用。諸藥合用，能提高免疫功能，改善臟器的微循環(huán)，從而增強肺、脾、腎等內(nèi)臟的功能，有助于腎病的緩解及腎功能的改善。（劉曉微.益腎補陽還五湯治療腎病綜合征32例.遼寧中醫(yī)雜志，2006，3：328）

★ 從腎虛血瘀論治

【病案】　曾某，女，18歲，未婚?；颊哂?986年11月26日確診急性腎小球腎炎后，雖經(jīng)住院及門診不間斷治療，仍水腫，厭食，惡心，尿量少。于1988年11月4日邀余診治。體檢：體溫37℃，脈搏80次／分，血壓110／70mmHg（14.7／9.33kPa）。滿月臉，面色蒼白，口唇紫暗，全身呈凹陷性水腫，背部、下腹部、兩臂及兩大腿內(nèi)側(cè)皮膚見有紫褐色條紋，腹膨隆，質(zhì)軟，叩診無移動性濁音，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白膩，脈沉細。尿常規(guī)：尿蛋白（），紅細胞0～2個／HP，顆粒管型0～1個／HP?？偟鞍?9g／L，白蛋白球蛋白分離不清。膽固醇12.95mmol／L。初辨為腎陽衰微。予溫腎行水法治療。藥用濟生腎氣丸加味。服藥1周后尿量有所增加，但尿蛋白仍保持，顆粒管型0～1個／HP。改按氣虛血瘀證論治，擬用補氣活血劑。

處方：黃芪30g，當歸15g，川芎15g，紅花12g，黨參30g，肉桂6g，澤瀉12g，茯苓15g，牛膝12g，車前子15g，陳皮12g，甘草5g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥18劑后，尿蛋白轉(zhuǎn)明，水腫消退（其間曾服用西藥培它米松、環(huán)磷酰胺）。此后，原方去肉桂、澤瀉、車前子，加丹參、山藥、生地黃，連續(xù)服8個月，尿蛋白始終保持陰性（此段時間西藥已逐漸停用）。

三診：停服湯藥，改服金匱腎氣丸和補中益氣丸緩圖之。半年后完全停藥。查總蛋白68.5g／L，白蛋白47.5g／L，球蛋白21g／L，肌酐115μmo1／L，膽固醇4.46mmo1／L。達臨床治愈。至今患者身體狀況良好，能從事一般體力勞動。

【按語】　腎病綜合征屬難治病種之一，但在國內(nèi)業(yè)已公認，采用中西藥綜合治療可達到縮短病程、減少復(fù)發(fā)和提高療效的目的。腎病綜合征在中醫(yī)學(xué)列入水腫、虛損范疇，其發(fā)病機制主要責(zé)之于脾、腎二臟，且大都從腎虛論治。筆者卻認為，由于脾為后天之本，五臟六腑皆依賴于脾氣健運，始能取得營養(yǎng)物質(zhì)，不致功能失調(diào)，所以在臨床上，即使表現(xiàn)為單純腎陽虛弱證，亦不能置脾氣于不顧，專事補腎助陽。若營養(yǎng)來源匱乏，脾陽怎能振奮？說明了補益脾氣之重要。又由于久病及缺乏合理的調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致脾氣虛弱，不能生化精微及資生氣血，心無滋養(yǎng)，加之氣虛，推動血液流通功能低下，可形成血瘀。遵循此一理論，筆者確認了補氣活血法作為治療腎病綜合征的基本方劑。方中重用黃芪、黨參補益脾氣，配合當歸、川芎、丹參、紅花等活血化瘀藥物，在臨床上確取得了一定的治療效果。如本例患者，服用補氣活血劑之前，也曾大量使用西藥免疫制劑，但未取得滿意的治療效果，病情反見增重，使用了補氣活血劑療效穩(wěn)定，且獲得了痊愈。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究和動物實驗報告，黃芪、黨參均能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，提高機體抗病能力，大劑量的黃芪、黨參有降低尿蛋白的作用?；钛鏊帉档脱a體活性，阻止纖維蛋白形成，穩(wěn)定血小板活性，具有一定的效用。且活血化瘀藥能改善微循環(huán)，改變毛細血管通透性及增強吞噬細胞功能恢復(fù)，抑制結(jié)締組織代謝，從而促進纖維性病變的轉(zhuǎn)化和吸收。這些亦說明了補氣活血劑治療腎病綜合征的價值所在。（平世昌.補氣活血法治療腎病綜合征23例.黑龍江中醫(yī)藥，2001，3：16）

★ 從氣虛血瘀，濕濁內(nèi)阻論治

【病案】　盧某，女，6O歲，1999年1O月21日初診。因蛋白尿、水腫3年余，曾先后到省、市醫(yī)院及某?？漆t(yī)院診治，經(jīng)腎B超、CT、腎組織病理檢查，排除腎臟其他病變，診斷為慢性腎病綜合征。因病情反復(fù)，久治無效前來就診。癥見面色白，血壓128／82mmHg（17.1／10.9kPa），脈搏72次／分，心臟無病理性雜音，兩肺呼吸音正常，腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，全身中度凹陷性水腫。血液檢查：白細胞8.5×109／L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.28，紅細胞3.5×1012／L，血紅蛋白102g／L，三酰甘油4.54mmol／L，膽紅素總量7.52mmol／L，白蛋白28g／L，肌酐45μmol／L，尿素氮4.5 mmol／L，血沉30mm／1h。尿蛋白（）。治以補陽還五湯加減。

處方：黃芪30g，丹參20g，當歸尾10g，桃仁10g，紅花10g，川芎6g，赤芍15g，益母草30g，地龍15g，白茅根30g，山楂30g，白術(shù)12g，茜草，杜仲10g。每日1劑，水煎，分2次服。

連續(xù)服藥2個月后，尿蛋白開始減少。6個月后，尿蛋白減少至（＋）。以后囑隔天服l劑。又連服3個月后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退，體力恢復(fù)。為鞏固療效，隔天服l劑，續(xù)服3個月，病告痊愈。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

【按語】　原發(fā)性腎病綜合征屬中醫(yī)學(xué)水腫范疇，病因多由外感風(fēng)寒，濕邪侵襲，導(dǎo)致濕濁、濕熱或血瘀等病理因素相互作用而發(fā)病。重用黃芪為主之補陽還五湯加減治療腎病綜合征，方中黃芪補氣健脾，增強免疫力，藥理研究證明黃芪含膽堿、甜菜堿、氨基酸、葉酸等，具有強心利尿、加強毛細血管抗力及類激素樣作用，還發(fā)現(xiàn)黃芪含有硒等豐富的微量元素，能顯著擴張外周血管，降低血管阻力，降低動脈血壓；加益母草、白茅根既加強利尿消腫，又降低尿蛋白；白術(shù)助黃芪健脾益氣；丹參、益母草活血化瘀，以利血脈，改善微循環(huán)；山楂具有降低血清膽固醇、三酰甘油的功用。長期堅持服用，使腎病綜合征的癥狀得到緩解，腎功能得以恢復(fù)。腎病綜合征的治療時間長，服藥前必須向患者詳盡說明，增強其治療的決心和毅力。黃芪用量一般從30g開始，最大劑量可增至150g。黃芪雖有激素樣作用，但無激素樣不良反應(yīng)，部分患者服藥過程中有腹部脹氣感，但無其他不良反應(yīng)，不影響治療。（吳美霞.重用黃芪為主治療慢性腎病綜合征15例.新中醫(yī)，2003，12：54）

★ 從氣虛血瘀，水失氣化論治

【病案】　粱某，女，33歲，2000年9月入院。全身高度水腫2個月，在當?shù)蒯t(yī)院及省級綜合醫(yī)院住院診治，確診為腎病綜合征。服潑尼松每天60mg，已60天，2次下病危通知。24小時尿蛋白9.73g，血漿總蛋白42.6g／L，白蛋白19.3g／L。入院時全身高度水腫，神昏欲寐，懶言倦臥，手足不冷，不思飲食，面浮色淡，動則氣喘，尿少（500～700ml／24h），舌淡暗有瘀斑，舌苔白滑，脈沉細無力。詳細詢問其入院前的治療，曾服真武湯、金匱腎氣湯化裁方藥治療無效。通過分析，該患者病勢雖重，但病程較短，且正值青壯年時期，病損及氣，尚未及陽，當重補其氣，以助氣化之功。投補陽還五湯加味。

處方：黃芪60g，當歸10g，川芎15g，地龍10g，桃仁6g，紅花6g，白茅根30g，白術(shù)30g，仙鶴草30g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥5劑后，尿量明顯增多，最多時每日達2100ml，神志轉(zhuǎn)清，食欲大增。繼服藥1個月后，水腫全消。查24小時尿蛋白定量0.03g，血漿蛋白及血脂均恢復(fù)正常。漸減潑尼松至2Omg后出院。出院后定期復(fù)診，至今病情穩(wěn)定。

【按語】　疑難病癥非常棘手，辨證之時不易把握，致初診時辨證不準不能獲效。補陽還五湯其立方之本在于氣虛，是用于治療“虧損五成元氣”之病癥的方劑，體現(xiàn)了“損則益之”的治療精神。辨證時應(yīng)把握病機要點，認清疾病本質(zhì)，充分認識“氣”與“血”的關(guān)系。應(yīng)牢記中醫(yī)治療疾病是以“證”為基礎(chǔ)，是對患者病情的全面的分析?？梢越梃b其他醫(yī)生的治療結(jié)果，分析判斷效與不效的原因，不斷修正辨證方向，才能取得好的效果。所以臨證時要心細認真，不斷積累經(jīng)驗，開闊思路，才能提高辨證分析能力，提高臨床療效。（田旭東.補陽還五湯在疑難雜病中的運用體會.甘肅中醫(yī)，2001，6：44）