骨骼、肌肉

1．正常表現(xiàn)

（1）軀干和四肢骨：骨組織中因缺乏能發(fā)生磁共振的氫原子核，在任何掃描序列的圖像中骨皮質(zhì)均表現(xiàn)為低信號影，但在骨髓組織和骨外軟組織的襯托下仍可清楚顯示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。在矢狀面和冠狀面圖像上，可顯示脊柱的連續(xù)解剖結(jié)構(gòu)。矢狀面上椎體后緣中部有短的條狀凹陷，為椎基靜脈所致。MRI圖像上可顯示椎間盤的結(jié)構(gòu)。在T1WI上椎間盤呈較低的信號，分不清髓核和纖維環(huán)。在SET2WI上髓核呈高信號而纖維環(huán)呈低信號。位于椎體前、后緣的前、后縱韌帶在各種序列上均呈低信號，與低信號的椎體骨皮質(zhì)和椎間盤的最外面的纖維層不能區(qū)分。MRI還能顯示椎管內(nèi)軟組織，包括硬膜外脂肪、硬膜囊、腦脊液和脊髓等結(jié)構(gòu)（圖2－60）。

骨髓的MRI表現(xiàn)取決于其所含的脂肪和水的相對成分。在SET1WI上新生兒紅骨髓的信號強(qiáng)度等于或低于肌肉，兒童和成人的紅骨髓信號高于肌肉但低于脂肪。在T2WI上紅骨髓的信號強(qiáng)度增高，類似皮下脂肪。

（2）關(guān)節(jié)：MRI能較好地顯示關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)軟骨位于關(guān)節(jié)骨端的最外層，為一厚1～6mm的弧形中等或較高信號影，信號較均勻，表面光滑。關(guān)節(jié)軟骨下的骨性關(guān)節(jié)面為一薄層清晰銳利的低信號影。骨性關(guān)節(jié)面下骨髓腔在T1WI和T2WI均為高信號。關(guān)節(jié)囊的纖維層表現(xiàn)為光滑連續(xù)的低信號。關(guān)節(jié)囊內(nèi)外韌帶和關(guān)節(jié)盤在各種加權(quán)圖像上均為低信號。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的少量滑液在T1WI呈薄層低信號影，在T2WI表現(xiàn)為高信號（圖2－61）。

圖2－60　腰椎矢狀位磁共振，箭頭顯示硬膜囊，左圖SET2加權(quán)像，右圖為SET1加權(quán)像

圖2－61　脛骨上端粉碎性骨折（下水平箭頭）并關(guān)節(jié)積液、積血（上水平箭頭）

（3）軟組織：骨關(guān)節(jié)周圍的肌肉、脂肪和纖維組織間隔在MRI上均可清晰顯示。骨骼肌在T1WI呈中等偏低信號，在T2WI呈低信號。脂肪在T1WI和T2WI均為高信號。纖維組織間隔和肌腱韌帶等在各種序列上均為低信號。血管因其內(nèi)血液的流空現(xiàn)象，在SET1WI和T2WI上均呈低或無信號的圓形或條狀結(jié)構(gòu)，常位于肌間隙內(nèi)。粗大的神經(jīng)呈中等信號。

2．異常表現(xiàn)

（1）骨骼損傷：MRI對骨骼內(nèi)的損傷有較大優(yōu)勢，可顯示X線平片、CT不能發(fā)現(xiàn)的損傷，由于損傷造成的水腫，骨髓的正常信號變得異常（圖2－62），呈長T1和長T2信號，對骨髓損傷的范圍顯示良好，通過對骨皮質(zhì)低信號連續(xù)性的觀察，可對裂紋骨折等X線平片難以顯示的不完全骨折能做明確的診斷，呈長T1和長T2信號。對合并的軟組織的損傷水腫可做明確的診斷。MRI對骨損傷主要的應(yīng)用在于它能多平面成像，特別是矢狀面和冠狀面，對復(fù)雜性骨折和矯形術(shù)后檢查有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，外傷累及骨髓時引起骨髓本身的MRI信號改變，在T1加權(quán)像上于損傷部位出現(xiàn)不規(guī)則的低信號區(qū)，T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度比脂肪高（圖2－63）。有時盡管常規(guī)放射攝影和體層攝影可能為陰性，但MRI的信號變化則提示有骨小梁骨折。

圖2－62　脛骨上端、股骨下端骨損傷，骨髓呈不規(guī)則低信號

圖2－63　脛骨上端縱行骨折，脛骨平臺壓縮，可見縱行骨折線，信號不均勻

（2）韌帶損傷：韌帶損傷分完全撕裂和不完全撕裂。MRI顯示韌帶在多數(shù)序列上呈低信號，顯示出韌帶的連續(xù)性，呈低信號影。韌帶斷裂時，則表現(xiàn)為低信號韌帶連續(xù)性的中斷，韌帶撕裂表現(xiàn)為中斷或在正常解剖位置上不能看到，斷韌帶的攣縮游離（圖2－64），合并局部的腫脹出血等，可表現(xiàn)為不同的信號異常。

圖2－64　前交叉韌帶附著點(diǎn)處撕脫骨折，箭頭所指為撕脫骨片影

有時MRI對不完全的韌帶斷裂和韌帶的水腫的判斷有一定困難，因為未斷裂部分的韌帶多合并水腫，信號變高（圖2－65）?？蓱{以下幾點(diǎn)進(jìn)行判斷：MRI可表現(xiàn)為T2WI上韌帶低信號影中出現(xiàn)散在的高信號影，外形可以增粗，邊緣不規(guī)則。

MRI對韌帶的損傷是當(dāng)前常用的檢查方法，準(zhǔn)確而敏感。如肩袖損傷，MRI可顯示肩袖和它的肌肉組成（岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌），對于肩袖破裂冠狀斜位像顯示最準(zhǔn)確和最敏感。肩袖破裂時，T1加權(quán)像上難以顯示，因為正常關(guān)節(jié)的旋肌是一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，其中心肌腱為低信號，參與構(gòu)成肩袖的肌肉在所有的脈沖序列上均為中等信號，當(dāng)旋肌有缺失時，因破裂處充滿液體、肉芽組織或肥厚的滑膜在T1加權(quán)像上呈中等信號強(qiáng)度而無法同肩袖的正常部分區(qū)別。但在質(zhì)子密度和T2加權(quán)像上容易辨認(rèn)，可以看到比正常肌肉更高的異常組織和液體的信號變化，而且也可看到肌肉的撕裂。關(guān)節(jié)造影對診斷肩袖的部分破裂有困難，MRI對肩袖破裂大小和部位比超聲和關(guān)節(jié)造影更精確。十字韌帶撕裂使MRI表現(xiàn)為韌帶前附件不規(guī)則，呈波浪狀外形（圖2－66），韌帶內(nèi)高信號和正常韌帶輪廓的分裂（圖2－67）。

（3）軟骨損傷：MRI可直接顯示軟骨、軟組織和骨成分，主要用于臨床高度懷疑而X線平片顯示正常的病人。MRI顯示骺板的纖維橋和骨橋最佳。同時也能直接顯示骺軟骨的損傷（圖2－68）。

圖2－65　不完全撕裂，韌帶水腫，韌帶連續(xù)但內(nèi)可見散在高信號（寬箭頭），脛骨上端骨挫傷（雙箭頭），股骨前方血管瘤（長箭頭）

圖2－66　后交叉韌帶斷裂（小箭頭）并關(guān)節(jié)積液（大箭頭）

圖2－67　跟腱斷裂，低信號跟腱不連續(xù)

圖2－68　脛骨上端關(guān)節(jié)軟骨破壞并軟骨下骨異常信號（箭頭），左、右分別為SET1WI、T2WI

T2WI顯示骺板組織的損傷較清晰（圖2－69），骺板表現(xiàn)為高信號，與周圍低信號的骨形成明顯的對比，急性骺板斷裂表現(xiàn)為線樣低信號影。

圖2－69　脛骨上端骨骺損傷，中T1WI呈低信號（中圖），左右為T2WI呈高信號（左、右圖）

（4）骨折：MRI能更敏感的發(fā)現(xiàn)隱匿骨折，更清晰顯示軟組織及脊髓的損傷。應(yīng)力骨折的信號變化與外傷累及骨髓時的表現(xiàn)相似（圖2－70），在T1加權(quán)像上呈低信號，局部皮質(zhì)骨模糊。T2加權(quán)像為高信號，這一點(diǎn)反應(yīng)了局部骨髓組織水腫。骨折在T1WI上表現(xiàn)為線樣低信號影，與骨髓的高信號形成鮮明的對比。T2WI上為高信號，代表水腫或肉芽組織。由于骨折斷端間的出血和肉芽組織的形成與演變，可表現(xiàn)為多種信號變化。

（5）肌腱腱鞘炎：MRI可很好的顯示增厚的肌腱和腱鞘，表現(xiàn)為腱鞘的增厚，多數(shù)呈低信號。合并水腫時，則在T2WI信號增高。對腱鞘囊腫也可較好的顯示，可詳細(xì)顯示囊腫的大小和部位、邊緣情況。

（6）滑囊炎：對急性滑膜炎的診斷價值較小，可較好的顯示關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊腫脹的情況。對于滑膜的增厚，可以較好顯示。

（7）關(guān)節(jié)損傷：關(guān)節(jié)損傷以X線平片為基礎(chǔ)，

圖2－70　脛骨上端不全骨折，SET2WI呈縱行條狀不均勻高信號（箭頭）

但CT顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)損傷的范圍、形態(tài)和避免相互重疊干擾優(yōu)于X線平片，MRI對關(guān)節(jié)損傷主要用于檢查關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍韌帶和軟骨的損傷，可直接顯示軟骨、韌帶、半月板等。MRI對半月板撕裂診斷準(zhǔn)確率達(dá)93%，假陰性率明顯低于關(guān)節(jié)內(nèi)造影術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查。

（8）軟組織損傷：肌肉等軟組織損傷，表現(xiàn)為T2加權(quán)像呈高信號，邊界模糊。合并出血，根據(jù)出血時間的不同可呈不同的信號特點(diǎn)。皮下軟組織損傷水腫，則呈網(wǎng)格狀信號增高（圖2－71，圖2－72）。

圖2－71　軟組織損傷，SET2加權(quán)像皮下呈網(wǎng)格狀高信號

圖2－72　SET1WI顯示半月板后角水平撕裂，即Ⅲ度損傷（箭頭）

如正常半月板周圍富于血管，撕傷后可能痊愈，裂傷痊愈形成纖維血管瘢痕時在MRI上可呈永久性異常表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)鏡檢查則呈陰性表現(xiàn)。MRI對半月板損傷的診斷敏感，可區(qū)別不同程度的半月板損傷（圖2－73，圖2－74，圖2－75）。MRI可較好的顯示關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液是否合并出血。能準(zhǔn)確的顯示關(guān)節(jié)軟骨的破壞，早期軟骨表面毛糙，凹凸不平，軟骨變薄等。嚴(yán)重時關(guān)節(jié)軟骨不連續(xù)，呈片狀或大部分消失。

圖2－73　半月板損傷Ⅰ度，半月板內(nèi)條狀高信號（大箭頭），脛前軟組織腫脹（小箭頭）

圖2－74　半月板后角Ⅱ度損傷，半月板內(nèi)團(tuán)狀高信號

圖2－75　關(guān)節(jié)軟骨破壞軟骨下骨異常信號，關(guān)節(jié)間隙狹窄（長箭頭），半月板損傷Ⅲ度（短箭頭）

（朱建忠）