（一）干細(xì)胞誘導(dǎo)技術(shù)

包括關(guān)節(jié)面鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)。起初人們僅僅對(duì)軟骨損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)清洗、清理，多數(shù)病人可獲得暫時(shí)的癥狀緩解，但是不能阻止軟骨退變進(jìn)程。如果同時(shí)鉆孔至軟骨下骨在缺損處的局部形成血凝塊，新生的肉芽組織通過(guò)關(guān)節(jié)間的摩擦刺激可以分化生成軟骨，但是在高速鉆孔時(shí)所產(chǎn)生的熱量會(huì)使孔周的軟骨細(xì)胞壞死，因此提出了微骨折技術(shù)（microfracture），利用特制的手錐在軟骨缺損處按壓成許多有出血的骨折小孔，利用這種方法來(lái)獲得血供，避免了高速鉆孔時(shí)出現(xiàn)的骨小梁折斷和熱壞死，維持了軟骨下骨結(jié)構(gòu)的完整性。此種技術(shù)根本目的是試圖從骨髓中獲得多能骨髓干細(xì)胞以及生長(zhǎng)因子促進(jìn)軟骨細(xì)胞的分化和軟骨缺損的修復(fù)，新生組織可以完全覆蓋關(guān)節(jié)缺損，并能延緩?fù)俗冞^(guò)程。存在的問(wèn)題是新生軟骨表面不平整；修復(fù)組織最終不能取代軟骨缺損邊緣的變性壞死帶；新生軟骨性質(zhì)不確定。

（二）移植技術(shù)

1．骨膜及軟骨膜移植　骨膜成軟骨系其生發(fā)層未分化的間充質(zhì)細(xì)胞在關(guān)節(jié)內(nèi)特殊的營(yíng)養(yǎng)、生物力學(xué)環(huán)境下分化的結(jié)果，將骨膜翻轉(zhuǎn)縫合在缺損處，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有類似于正常透明軟骨形成。但隨后的臨床研究發(fā)現(xiàn)該方法效果差，再手術(shù)率高，限制了其應(yīng)用。軟骨膜內(nèi)層為成軟骨細(xì)胞，有分化為軟骨細(xì)胞的潛力，于是嘗試用軟骨膜修復(fù)關(guān)節(jié)表面的軟骨缺損，但由于修復(fù)組織不能較好耐受壓力，且有遠(yuǎn)期退化，未得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)隨著軟骨組織工程技術(shù)的發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)多用于支撐固定移植物和利用其分化為軟骨細(xì)胞的潛能來(lái)進(jìn)行輔助治療，較少單獨(dú)應(yīng)用。

2．軟骨細(xì)胞移植　自體軟骨細(xì)胞移植（autologous　chondrocyte　implantation，ACI）此過(guò)程分為兩個(gè)階段：①關(guān)節(jié)鏡下切取一小塊非負(fù)重關(guān)節(jié)面正常關(guān)節(jié)軟骨，分離軟骨細(xì)胞并培養(yǎng)增殖，獲得大量自體軟骨細(xì)胞；②切開(kāi)關(guān)節(jié)，清理病灶至健康軟骨面，骨膜（或軟骨膜）移植片縫合于缺損關(guān)節(jié)面上，然后將培養(yǎng)好的軟骨細(xì)胞注射于移植片下缺損區(qū)。瑞典自1987年率先在臨床上開(kāi)展ACI，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)75%以上，缺損處新生組織在組織學(xué)、機(jī)械力學(xué)特征上與透明軟骨相似。此手術(shù)的費(fèi)用高，適用于有較高運(yùn)動(dòng)要求的年輕病人，軟骨面損傷面積較大（2～10cm2），而且病損處骨床完整（如果有骨床的破壞，最好選擇骨軟骨移植）。

此項(xiàng)技術(shù)也存在一些問(wèn)題：①體外單層培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞傳至第三代后即出現(xiàn)去分化現(xiàn)象（de－differentiation），以表達(dá)Ⅰ型膠原為主，喪失分泌軟骨基質(zhì)的功能，所以只能用分離的原代軟骨細(xì)胞或者傳代的二代以前的軟骨細(xì)胞，細(xì)胞數(shù)量受到限制。因此許多研究者將目光投向異體軟骨細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal　stem　cell，MSCs），大量的實(shí)驗(yàn)研究正在如火如荼的進(jìn)行。②載體問(wèn)題，軟骨細(xì)胞不同于骨軟骨塊，不可能自動(dòng)固定在骨床上，如何將分離的軟骨細(xì)胞合適地固定在修復(fù)的部位，并在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不移位也是一個(gè)技術(shù)難題。

3．骨軟骨移植　自體骨－軟骨移植（autologous　osteochondral　mosaicplasty）是以關(guān)節(jié)邊緣非負(fù)重區(qū)作為供區(qū)，選擇軟骨厚度適宜的部位，獲取一定數(shù)量、大小及長(zhǎng)度的骨－軟骨瓣作為移植修復(fù)物，待處理好受區(qū)后，牢固穩(wěn)定的植入缺損區(qū)。自體骨－軟骨瓣含有關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，因此完好地保持了關(guān)節(jié)軟骨至軟骨下骨床的緊密連接及完整性。植入受區(qū)后，骨－軟骨瓣的松質(zhì)骨部分將很快與受區(qū)骨床的松質(zhì)骨相愈合，從而迅速建立良好的關(guān)節(jié)軟骨下血液供應(yīng)。另一方面，適宜長(zhǎng)度的骨－軟骨瓣嵌入受區(qū)骨洞后，將迅速得到確實(shí)可靠的固定。關(guān)節(jié)鏡下和MRI觀察效果滿意。因此，自體骨－軟骨移植與其他方法相比，具有取材方便、植入穩(wěn)定、愈合成活率高及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。然而其來(lái)源非常有限，即使是非負(fù)重部位亦不可避免地造成骨－軟骨結(jié)構(gòu)損傷，須正確選擇其適應(yīng)證。同種異體骨－軟骨來(lái)源廣泛，有良好的應(yīng)用前景。新鮮異體骨軟骨移植取得了一定的臨床療效，但是新鮮移植物存在免疫排斥，傳播疾病等問(wèn)題。現(xiàn)在的研究多集中在冷凍軟骨移植上，冷凍可降低免疫原性，并且有充裕的時(shí)間進(jìn)行多項(xiàng)檢測(cè)，防止供者可能帶來(lái)的病毒或細(xì)菌感染。研究表明應(yīng)用低溫保護(hù)劑的程序降溫法可最大限度地保存軟骨細(xì)胞的生存率。

（三）軟骨組織工程

見(jiàn)第8章第一節(jié)“組織工程化軟骨移植技術(shù)”。

（王成虎　亓建洪）