一、肺隔離術

1．肺隔離的適應證

肺隔離的絕對適應證：需要保證通氣、防止健肺感染的情況，包括濕肺、大咯血、支氣管胸膜瘺、單側(cè)肺灌洗等。

肺隔離的相對適應證：為方便手術操作而采用肺隔離術，包括全肺切除、肺葉切除、肺楔形切除、支氣管手術和食管手術等。

2．肺隔離的禁忌證　肺隔離并無絕對禁忌證，有些臨床情況不宜用肺隔離術：①主動脈瘤，插入雙腔管可直接壓迫動脈瘤；②前縱隔腫物，插入雙腔管可壓迫肺動脈；③理論上雙腔管的誤吸危險增加，因此飽胃者慎用。

3．肺隔離的并發(fā)癥　肺隔離的主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷，預防措施包括插管前詳細的氣道評估、選擇合適的導管、插管操作輕柔、僅在需要隔離時才對套囊充氣、減小套囊內(nèi)注氣量、避免使用N2O。

4．肺隔離的方法　臨床上使用的肺隔離方法很多，包括雙腔氣管導管、單腔支氣管導管、Univent管和支氣管堵塞等。

（1）雙腔氣管導管：可參考本書第3章第二節(jié)中關于雙腔氣管導管的相應內(nèi)容。

①雙腔管的優(yōu)、缺點：

優(yōu)點：肺隔離有效、易行雙肺吸引和通氣、易行支氣管鏡檢查。

缺點：定位困難，有時需支氣管鏡輔助定位、不適用于解剖變異者、右側(cè)支氣管插管易移位。

②雙腔管的選擇和深度：

雙腔管橫截面呈卵圓形，不以直徑而以周長反映其規(guī)格。女性身高160cm以下用35F，160cm以上用37F，男性身高170cm以下用39F，170cm以上用41F。

插管深度：身高170cm的成人導管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm插管深度相應增減1cm。

③雙腔管的種類：

左側(cè)和右側(cè)雙腔管都分別有Rusch、Mallinckrodt和Sheridan 3種類型，主要區(qū)別在套囊，前兩者的套囊內(nèi)壓低，在15～20cmH2O，套囊內(nèi)容量2～3ml即可完成隔離。

右側(cè)雙腔管的共同特點是支氣管套囊后有一側(cè)孔，用于右上肺通氣，右側(cè)雙腔管插入過深易導致右上肺不張。

④雙腔管的插管方法：

雙腔管的插管方法：喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門，支氣管套囊過聲門后左側(cè)雙腔管逆時針、右側(cè)雙腔管順時針旋轉(zhuǎn)90°，推進導管至預計深度即可。

常用快速確定雙腔管位置的方法包括聽診與支氣管鏡檢查。聽診分3階段進行：確定氣管導管的位置、確定支氣管導管的位置、確定隔離效果。聽診法可快速診斷雙腔管位置不良，但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況，支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法。

（2）支氣管導管：該方法將單腔氣管導管送入支氣管以達到肺隔離的目的，優(yōu)點是費用低，缺點是對非通氣肺的控制有限。

（3）Univent管：Univent管是單腔導管，導管前端有側(cè)孔，其間通過直徑2mm的支氣管堵塞器，可在導管腔內(nèi)前后移動。Univent管的插管方法與普通單腔管相同，插管后在支氣管鏡輔助下將支氣管堵塞器送入相應的支氣管內(nèi)，套囊充氣后聽診確定肺隔離效果。

（4）支氣管堵塞：支氣管堵塞法是將支氣管堵塞囊通過單腔氣管導管送入支氣管而實現(xiàn)肺隔離的方法，適用于術中需緊急肺隔離而雙腔管插入困難的情況。其主要缺陷在于不能對非通氣肺進行正壓通氣和吸引等操作，右側(cè)支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞囊移位，造成隔離失敗甚至窒息。

5．單肺通氣的管理　單肺通氣易造成低氧血癥，原因包括隔離技術機械性因素、通氣肺本身的病變以及雙肺的通氣血流比失調(diào)，其中后者是最主要的原因。

（1）預防單肺通氣時出現(xiàn)低氧血癥的措施包括：

①停用N2O、吸入純氧。

②從雙肺通氣轉(zhuǎn)換到單肺通氣時，行手法控制呼吸使機體適應肺順應性的變化。

③維持足夠的潮氣量和較快的呼吸頻率。單肺通氣的潮氣量應接近雙肺通氣的潮氣量。

④使PaCO2保持在40mmHg，不應過度通氣。

⑤對萎陷肺采用間斷膨脹、高頻通氣或低壓PEEP。

⑥充分的肌松。

⑦避用影響缺氧性肺血管收縮的藥物。

⑧及時清除呼吸道分泌物。

⑨單肺通氣回復到雙肺通氣時，需要充分膨肺和清除分泌物。

（2）單肺通氣時出現(xiàn)低氧血癥的處理措施包括：

①提高吸入氧濃度。

②及時清除分泌物和血液。

③加用PEEP 10～15cmH2O。

④對非通氣側(cè)肺施行CPAP。

⑤在直視下將萎陷肺稍加壓并維持在5～7．5cmH2O水平。

⑥上述處理無效時應暫時恢復雙肺通氣，請術者壓迫術側(cè)肺動脈以改善V/Q，低氧血癥糾正后再重新萎陷及手術。

二、胸內(nèi)手術的麻醉通論

1．術前評估　重點在呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。

2．術前準備　術前禁煙8周、緩解支氣管痙攣、控制呼吸道與肺部炎癥、糾正營養(yǎng)不良、糾正電解質(zhì)紊亂、胸部體位引流和理療。急性呼吸系統(tǒng)感染是擇期手術的禁忌證。

3．術中管理

（1）麻醉特點：開胸顯著影響呼吸和循環(huán)功能，牽拉縱隔可引起不良神經(jīng)反射，多采用肺隔離技術。

（2）麻醉選擇：胸內(nèi)手術常用全麻，或復合下胸段硬膜外阻滯。

（3）麻醉期間呼吸管理：術中必要時可暫停呼吸以保證手術順利進行，術中需及時清除呼吸道分泌物與血液，關胸前充分膨肺。

（4）麻醉期間的循環(huán)管理：開胸后縱隔擺動可減少回心血量造成血壓下降，手術刺激縱隔可致心律失常，術中應保證血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。

三、胸內(nèi)手術的麻醉各論

1．氣管手術的麻醉

（1）氣管手術麻醉中的通氣方式有以下5種：

①術中外科醫(yī)師在遠端支氣管插入帶套囊的氣管導管維持通氣：最常用。

②經(jīng)口氣管插管至病變氣管近端維持通氣：用于短小氣管手術。

③間斷噴射通氣。

④高頻正壓通氣。

⑤體外循環(huán)。

＊氣管手術切開氣管前10min停用N2O。

（2）氣管重建的呼吸管理：

①如果氣道極度狹窄，誘導時應保持自主通氣，不用肌松藥，達到較深麻醉深度再插管。

②如有氣管造口，可靜脈快速誘導，經(jīng)造口插管，術中更換無菌導管。

③如果氣管導管不能通過狹窄處，中斷氣管后在遠端放置無菌氣管導管進行控制呼吸，吻合氣管后，再將原近端氣管導管插入遠端氣管。

④術畢應屈頸墊頭，減輕氣管縫合線張力。

（3）喉和氣道腫瘤的激光手術：

①盡量用丙泊酚靜注。

②氣管插管選用稍細的導管。

③為了避免燃燒，用空氣或氮氣稀釋吸入氧濃度至＜0．5。

④為防止氣管導管燃燒或穿孔，應用特制導管，套囊充注射用水。

2．支氣管鏡與縱隔鏡手術的麻醉

（1）支氣管鏡手術的麻醉：常用的術前藥為阿片類、鎮(zhèn)靜藥與抗膽堿藥。全麻是支氣管鏡手術主要的麻醉方式。

（2）縱隔鏡手術的麻醉：縱隔鏡手術可用局麻或全麻，后者更可靠。術中注意縱隔腫物對動脈、靜脈與氣管的壓迫。

3．食管手術的麻醉

食管起于環(huán)狀軟骨水平，終于T11或T12水平，分為3段：環(huán)狀軟骨水平至進胸水平（C6～T1）為頸段食管、胸廓內(nèi)部分（T1～T10）為胸段食管、膈肌水平以下為腹段食管。

食管疾患常伴吞咽困難與胃食管反流，因而氣道保護是食管手術麻醉的重點問題。

（1）術前評估：食管手術術前評估應注意3個主要問題：易出現(xiàn)反流誤吸、慢性反流誤吸者多存在肺功能障礙以及常有營養(yǎng)不良，術前應予評估和治療。

（2）術前藥：抗膽堿藥、抗酸藥和胃動力藥重要，術前鎮(zhèn)靜藥應減量。

（3）麻醉處理：開胸食管手術常用全麻，還可復合胸部硬膜外麻醉。麻醉誘導應充分考慮誤吸的可能，開胸手術應盡量使用肺隔離術。

（4）麻醉恢復：短時間內(nèi)不能拔管者應將雙腔管換為單腔管。

（5）術后并發(fā)癥：食管手術后麻醉相關并發(fā)癥主要為麻醉誘導與拔管后的誤吸。

4．支氣管肺泡灌洗術

支氣管肺泡灌洗術用于肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、塵肺、哮喘等疾病，先灌洗病變較重側(cè)肺，兩肺病變程度相同時先灌洗左肺。支氣管肺泡灌洗術在雙腔氣管插管全麻下進行，一般不用術前藥。

術中提示發(fā)生滲漏的征象包括：

①引流液中出現(xiàn)氣泡。

②灌洗液量與引流液量出現(xiàn)差異。

③通氣肺出現(xiàn)水泡音伴動脈氧飽和度下降。

術中發(fā)生滲漏的處理包括：

①改變體位排出灌洗液。

②徹底吸引雙肺并充氣。

③滲漏嚴重，處理后氧合仍不良者應終止手術。

灌洗結(jié)束后應徹底吸引灌洗肺、改單腔氣管導管通氣、膨肺并給予PEEP，待灌洗肺順應性恢復至術前水平后考慮拔管。

5．胸腔鏡手術　一般采用全麻、單肺通氣。

6．特殊手術的麻醉

（1）濕肺：濕肺是指伴有大量膿痰或分泌物的肺部疾患，如支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核大出血，術中可出現(xiàn)呼吸道梗阻、肺不張、感染擴散，應采用肺隔離術來預防。

（2）大咯血：大咯血是指24h出血量達600ml以上的呼吸道出血，應立即控制呼吸道，采用快速誘導、雙腔氣管插管，靜脈麻醉維持。

（3）肺大皰：常用肺隔離術，禁用正壓通氣和N2O。

（4）支氣管胸膜瘺：術前應行閉式引流，麻醉需用單肺通氣。