正常腰椎椎管斷面呈三角形，高位腰椎椎管可呈卵圓形，低位椎管則向三葉形椎管過渡，有的呈真正的三葉形見圖1-3。有人統(tǒng)計的100例骨骼標本中，有8副共10個椎骨的椎管呈真正的三葉形，8例都發(fā)生在L5，有2例同時有L4椎管呈三葉形。

一、臨床表現(xiàn)

多為60歲以上的老年人，發(fā)病隱漸，表現(xiàn)為腰痛、腰腿痛，及間歇性跛行。

1．腰痛及腰腿痛 大多數(shù)患者都有腰痛史，就診時訴腰痛者占67%～78%，常伴有較廣泛的下肢痛，常涉及骶部。勞累后重，臥床休息后輕，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，步行后疼痛加重，或伴有下肢痛麻，彎腰時疼痛減輕而過伸時疼痛加重。

2．間歇性跛行 是腰椎管狹窄的特有癥狀。Verbiest的195例中，有142例存在，占72．8%。主椎管狹窄產(chǎn)生的馬尾性間歇性跛行應(yīng)與神經(jīng)根性間歇性跛行、脊髓源性間歇性跛行，及閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行鑒別。

所謂間歇性跛行即病人直立或行走50～200m距離后，下肢出現(xiàn)逐漸加重的沉重、乏力、脹麻、疼痛，以致被迫改變姿勢、停止行走、稍彎腰休息或蹲坐數(shù)分鐘后癥狀緩解；再走一段距離后，又出現(xiàn)相似癥狀，不得不重復(fù)休息后再走，行走距離越來越短，而休息時間越來越長。扶車彎腰行走則出現(xiàn)較晚甚至不出現(xiàn)。

間歇性跛行的發(fā)生機制至今尚不清楚。Wilson將癥狀的產(chǎn)生分為姿勢型和缺血型兩類。

（1）姿勢型（postural form）：在站立和伸腰時都出現(xiàn)和加重癥狀，Breig曾在尸體上觀察到，伸腰時腰椎椎管可縮短，神經(jīng)組織相應(yīng)縮短變粗，黃韌帶松弛前凸，壓迫加重。從椎管造影可以看出，伸腰時造影劑不易通過，彎腰時則不梗阻。

（2）缺血型（ischemic form）：為下肢運動時神經(jīng)組織缺血。Blau等曾用電刺激試驗動物后肢肌肉，可見刺激時相應(yīng)神經(jīng)充血變粗，推論在椎管狹窄病人行走時，可引起相似的神經(jīng)組織充血，使椎管內(nèi)容增加而出現(xiàn)狹窄，稍停后即可改善。Evans對椎管狹窄癥患者進行氧張力觀察，發(fā)現(xiàn)被測者吸入低氧空氣時，跛行癥狀容易出現(xiàn)。

3．檢查 體檢和主訴的癥狀常不相符合，與狹窄程度不一有關(guān)。輕者臥床檢查常無明顯異常，直腿抬高試驗常為陰性，無明顯肌肉萎縮，跟膝反射可不同程度受影響；重者亦可出現(xiàn)直腿抬高受限，但疼痛不如椎間盤突出癥明顯。

二、輔助檢查及診斷

腰椎椎管狹窄癥的診斷首先要分析其臨床表現(xiàn)，擬診者應(yīng)進行下列檢查，以確定診斷。

1．X線平片檢查 可對椎管狹窄作出初步估計。有發(fā)育性椎管狹窄因素者，正位片可見兩側(cè)椎弓根間距??；小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生；椎板間隙窄。側(cè)位片表現(xiàn)為椎弓根發(fā)育短。關(guān)節(jié)突肥大、椎板間孔小。以退變?yōu)橹髡咦刁w邊緣增生。單純側(cè)隱窩狹窄者，可僅有椎弓根上切跡小，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生。

（1）X線平片椎管的測量：以往對椎管狹窄的診斷，主要靠骨性椎管的矢狀徑短小來推斷。矢徑指兩側(cè)椎板后聯(lián)合的前緣與椎體后面的垂直距離；椎板后緣不清者，取上下關(guān)節(jié)突尖端的連線作為后界。我們在X線片的測量值為：矢徑＜15mm為狹窄，15～17mm為相對狹窄，稱狹小椎管，在附加因素下可出現(xiàn)狹窄癥狀。

（2）狹窄比值的推算：由于各院投攝X線片的球管距離不一，其放大率也不一，因此平片測量有很大的出入。Jone及Thomson利用椎管的矢狀徑（A）及橫徑（B）的乘積與椎體的矢徑（C）及橫徑（D）的乘積之比，來推斷椎管的大?。▓D20-1）。CD／AB＞1．45為椎管狹窄，此法雖不受投照時放大率的干擾，但不能提供狹窄的確切程度及范圍，僅可作為日常診療時的參考。

圖20-1　椎管及椎體測量

A．椎管矢狀徑；B．椎管橫徑；C．椎體矢狀徑；D．椎體橫徑

2．椎管造影 髓腔造影可直接顯示硬膜囊形狀及有無狹窄，常用水溶性碘劑Amipague及Omnipague造影，因狹窄段多在下腰椎，故常選擇L2、3棘突間穿刺注藥，頭高足低位觀察，攝正、側(cè)及斜位X線片。全梗阻者出現(xiàn)尖形或梳狀中斷影，不全梗阻者硬膜囊出現(xiàn)壓跡，多節(jié)段狹窄者，硬膜囊呈蜂腰狀。

3．CT、CTM、MRI檢查 CT檢查可顯示椎管橫斷面形狀，可直接測量其矢狀徑及面積，對椎管有無狹窄的診斷提供直接依據(jù)。但對硬膜囊的顯示有時不清，且觀察平面不足，不如椎管造影，在椎管造影后再做CT即CTM檢查可直接顯示硬膜囊及神經(jīng)根受壓程度。MRI矢狀位及斷層掃描可直接顯示椎管狹窄的部位、程度及范圍，并可顯示導(dǎo)致狹窄的組織來源，且為無創(chuàng)性檢查，已有替代椎管造影的趨勢，是目前常用的診斷方法。

三、鑒別診斷

腰椎管狹窄癥的腰腿痛需鑒別，而其主要癥狀是間歇性跛行，則需鑒別的有：

1．馬尾神經(jīng)源性間歇性跛行 是腰椎主椎管狹窄、或腰椎椎管內(nèi)占位性病變所致，累及多數(shù)馬尾神經(jīng)，在行走時馬尾神經(jīng)的負荷及需氧增加、神經(jīng)血管擴張，導(dǎo)致積壓加重、缺氧功能障礙，出現(xiàn)下肢較廣泛的功能障礙。

2．神經(jīng)根性間歇性跛行 多發(fā)生于腰椎間盤突出癥、或側(cè)隱窩狹窄癥。一支神經(jīng)根受壓缺血、缺氧及炎癥導(dǎo)致的疼痛，被迫停步休息。

3．脊髓源性間歇性跛行 此癥報道較少，1998年王少波報道21例，為頸胸椎退變壓迫脊髓，致供血障礙，缺氧所致。步行時出現(xiàn)胸、腹束帶感和下肢痛，致不能行走，休息數(shù)分鐘條件改善后又可繼續(xù)步行。此類病人有錐體束征，平時走路即有步態(tài)不穩(wěn)，或足底落空感，出現(xiàn)跛行之前常能診斷。早期錐體束征不明顯，在出現(xiàn)間歇性跛行期查體可發(fā)現(xiàn)。鑒別的意義在于頸胸以至腰椎都出現(xiàn)狹窄時，如何確定狹窄部位。

4．閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行 表現(xiàn)為小腿發(fā)涼、疼痛、腓腸肌壓痛、足背動脈摸不清；與腰椎間盤突出癥產(chǎn)生間歇性跛行的區(qū)別，在于血管性疼痛以足為主，夜間更重。

四、治　療

1．非手術(shù)療法 對癥狀較輕又無明顯體征者，應(yīng)先行：①臥床休息以利于神經(jīng)根恢復(fù)血運和消除炎癥；②抗炎止痛藥，促進神經(jīng)組織消除炎癥；③體療，仰臥半起以鍛煉腹肌，有利于減少腰椎前凸，擴大椎管；同時增加腹壓，迫使下肢靜脈血經(jīng)椎管靜脈系統(tǒng)回流，以擴大椎管有效容積；④骨盆牽引，膝下墊枕，仰臥，使腰椎變平，便于休息，消除神經(jīng)水腫；⑤脫水療法，靜滴甘露醇，或七葉皂苷鈉，地塞米松，消除炎癥、水腫，據(jù)報道，可有15%～43%獲得長期穩(wěn)定效果；⑥滋腎陽活血化瘀。

2．神經(jīng)阻滯療法 使受壓處血管擴張、改善血運、促進炎性水腫消退、松解粘連。李仲廉用此法治本病100例，有效率90%，其中顯效者隨訪5年未再復(fù)發(fā)。常用法有。

（1）椎間孔阻滯：適用于神經(jīng)根管狹窄，一側(cè)腰腿痛明顯者，確定狹窄部位，穿刺到該部位椎間孔，注入0．25%利多卡因8ml，維生素B120．5mg，當(dāng)歸注射液2ml。神經(jīng)根刺激癥狀明顯時，在第1個療程加地塞米松5mg，2～3d1次，5次為1個療程，根據(jù)治療反應(yīng)，可連續(xù)4～6個療程，必要時休息1個月再治。要求注藥后患側(cè)腰腿痛明顯改善，感溫?zé)彷p快。否則考慮手術(shù)。

（2）骶管阻滯：LSS較重，硬膜外腔余地小易刺破硬膜時和L4以下的LSS較適用。骶管穿刺如常規(guī)，用藥同上，或?qū)?dǎo)管向上送至狹窄段注藥，有時需適當(dāng)加壓。如骶管阻滯不成功或骶裂孔閉鎖時，改行腰椎硬膜外阻滯。

（3）腰椎硬膜外置管阻滯：即使狹窄重，CT檢查所見下腰椎椎管多為三角形，上角多少還有硬膜外穿刺的余地，因骶管至狹窄的腰段有距離，待注藥一定量時，有狹窄腰段明顯脹數(shù)秒鐘，即穿向上走行，可出現(xiàn)輕度頭暈。有些從患椎上一節(jié)段向下注藥，很快有脹感，常脹感很重，可因狹窄受阻而反流向上段椎管，多數(shù)在脹重幾秒鐘突感藥液穿過狹窄段向下穿通至患肢，則多能取得一定的療效?？梢蛴材ぴ讵M窄椎管內(nèi)常期反復(fù)摩擦，形成水腫粘連，藥液的沖擊剝離可能使不夠致密的粘連松解。不斷詢問藥液走行，如向上且過高位，即停止注藥并觀察生命體征。

注藥后接著俯臥行四肢對抗?fàn)恳?，并摔抖雙下肢，再側(cè)臥對抗?fàn)恳戮徛卑?，均可促進粘連的松解。雖改變不了狹窄，但因狹窄引起的粘連牽扯痛常有效。

例：郭某，男，48歲，間歇性跛行逐漸加重4年，行走距離縮短至50m就需蹲下休息，有左臀至足外后側(cè)鈍性放射痛。曾做多種治療。一次小針刀治療痛得大汗淋漓，只脹不下傳，均無效。就診時見腰后伸受限。左腿外后側(cè)至足底略麻痛，咳嗽不下傳。CT掃描見L3、4椎間盤向左后突出2mm，L4、5椎管及L5S1椎間隙狹窄，L5前移2mm。

經(jīng)L3、4硬膜外腔穿刺，開始注藥即感腰脹顯著，后漸傳至腘窩足底，略有頭暈漸愈。俯臥四肢對抗?fàn)恳ざ峨p下肢，側(cè)臥牽引斜扳，懸吊、甩腿、旋腰均無明顯改善，后加大牽引力度斜扳，有較顯著彈響，癥狀改善，可走百米。1周后再做L2、3硬膜外神經(jīng)阻滯，腰脹重但比前次輕，只傳至骶部，可因穿刺部位高，懸吊旋腰伴輕度彈響，但只能走150m。1周后再經(jīng)L3、4硬膜外注藥，略受阻即傳至左小腿。病人能堅持借助胸帶或背包帶繞手，懸吊于橫梁上，前后甩腿、旋腰，經(jīng)此活動后患者行走距離逐漸延長，加之患者工作需經(jīng)常行走，隨訪1．5年，間歇性跛行及其他癥狀全部消失。

3．手術(shù) 對正規(guī)非手術(shù)治療無效，腰腿痛、下肢麻木、間歇性跛行持續(xù)加重，神經(jīng)障礙體征進行性加重，影響工作生活，病人要求改善生活質(zhì)量者，應(yīng)行椎板減壓或椎板成形，以徹底解除導(dǎo)致狹窄的發(fā)病機制。雖然對輕度狹窄者，非手術(shù)治療的效果和手術(shù)者相似，但不少隨訪對比，對重癥狹窄者手術(shù)比非手術(shù)治療者功能恢復(fù)好且效果持久。Atlas等通過4年隨訪結(jié)果：重癥狹窄患者組手術(shù)的療效優(yōu)于癥狀相對較輕的非手術(shù)組，手術(shù)方式分兩大類。

（1）廣泛椎板切除減壓法：盡管臨床癥狀為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓，實際是多平面狹窄，單平面減壓遠期效果不理想。而應(yīng)在所有受累脊柱平面，從側(cè)隱窩外側(cè)起，去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下，從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底減壓。

（2）有限減壓法：退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶折疊、肥厚、纖維環(huán)膨出、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊增生，骨性椎管矢狀徑常不顯示狹窄，狹窄部位主要在（椎間）盤黃（韌帶）間隙。故手術(shù)主要是節(jié)段性切除兩側(cè)黃韌帶，椎板間擴大開窗，神經(jīng)根管減壓，即可取得優(yōu)良結(jié)果。即選擇性有限減壓，保留較多的后部骨和韌帶，以減少術(shù)后脊椎不穩(wěn)。方法是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。

（3）McCulloch介紹的術(shù)式：后正中皮膚5cm（單平面）切口。不傷棘上和棘間韌帶，向兩側(cè)剝離，距中線1cm弧行切開腰背筋膜，順棘間韌帶和椎間隙向外分離椎旁肌。單側(cè)椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點，向下達黃韌帶止點，包括下位椎體上1／4椎板。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對Ⅰ度滑脫同時行橫突間植骨。同法治療另一側(cè)。

上兩種術(shù)式隨訪3．7年，其臨床結(jié)果相似，多平面椎板切除減壓手術(shù)時間較長，神經(jīng)損傷發(fā)生率為12%，且因減壓不理想又改為標準的廣泛椎板切除減壓術(shù)者占26%。

近年來對雙平面狹窄者，主張通過神經(jīng)學(xué)檢查；只對引起癥狀的責(zé)任椎的平面行減壓術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似。

責(zé)任椎平面通過走路前后的檢查，或選擇性神經(jīng)阻滯，某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)受壓。

王信勝（1997）用腰椎管開門成形術(shù)治療腰椎管狹窄癥（LSS）54例，優(yōu)良率88．9%，具體方法。

①單開門式：持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥，腹部墊空以減少術(shù)中出血，后正中切口，包括患椎及其上下各1個正常椎體，保留棘上韌帶，沿棘突骨膜下剝離兩旁骶棘肌，顯露椎板及小關(guān)節(jié)，將狹窄段棘上韌帶與棘突小心剝離。用尖嘴咬骨鉗在患椎一側(cè)椎板外緣，咬開縱行V形溝槽，保留椎板里層皮質(zhì)，將對側(cè)椎板外緣用骨刀打斷，用長柄骨膜剝離器，將截骨側(cè)椎板掀起，造成對側(cè)椎板青枝骨折似合頁，把棘上韌帶縫在棘間韌帶下部及黃韌帶上部，掀開椎管，便于探查。

切除肥厚的黃韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生骨贅，有髓核突出時將之刮除，合并神經(jīng)根管狹窄時鑿除下關(guān)節(jié)突內(nèi)半及上關(guān)節(jié)突冠狀面切除，保留矢狀面，神經(jīng)根周圍粘連和受壓因素均需解除，髂骨骨條植于合頁處。

②雙開門式：將左右椎板鑿成粗糙面，咬除大部分棘突，分離棘上和棘間韌帶，分別在雙側(cè)椎板外緣縱行咬出V形槽，保留里層骨皮質(zhì)?？v行劈開棘突，用骨膜剝離器將打斷的椎弓向兩側(cè)撬開，造成兩側(cè)椎板青枝骨折，處理同上，根據(jù)敞開椎板數(shù)，取相應(yīng)長度髂骨塊嵌在劈開的棘突間，打孔用絲線固定植骨塊，在椎板外緣合頁處分別植骨。

術(shù)后隨訪平均16個月，部分病例CT檢查顯示硬膜囊無牽移積壓，硬膜與周圍組織界限清晰，椎板及植骨塊融合良好。

靳安民（2001）在局麻下做幾節(jié)患椎的后正中縱形切口，顯露椎板，在椎板間開2cm×2cm骨窗，如間隙太小則用球鉆磨削，至黃韌帶時用尖刀切除之。用斜口椎板咬骨鉗咬除椎板內(nèi)層和增生的上關(guān)節(jié)突前緣。分離保護神經(jīng)根并向中線推開，鑿除后突骨贅，摘除突出的椎間盤，探查和解除側(cè)前方壓迫因素，需要時行雙側(cè)多節(jié)段開窗減壓，硬膜搏動恢復(fù)，病人自覺癥狀解除，術(shù)中所見病變能解釋術(shù)前癥狀體征，就不必探查其他節(jié)段。如有椎體不穩(wěn)，應(yīng)做一側(cè)椎板間植骨，置負壓引流，次日拔除，5d離床，若行融合，則10d拆線，胸腰石膏固定3個月，期間可下地活動。268例隨訪7．2（5～10）年，優(yōu)94．8%。

③植骨融合指征：伴有椎體退變滑脫，伴有脊柱側(cè)彎或后凸，全椎板減壓時，兩側(cè)小關(guān)節(jié)切除過多，同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄。

④脊柱內(nèi)固定：可穩(wěn)定脊柱，糾正畸形，保護神經(jīng)組織，提高植骨融合率。

4．椎板切除手術(shù)注意事項

（1）椎管狹窄者的椎板往往肥厚≥1cm，特別是混合型狹窄，椎板下緩沖間隙小，甚至緊貼硬膜，切除椎板時不能向椎板下硬塞椎板鉗，以免增加損害，Verbiest建議先用咬骨鉗或磨鉆切除外板，內(nèi)板磨薄后以刮匙輕輕翹去內(nèi)板，以保證椎管內(nèi)組織不受損傷。

（2）椎板切除后，裸露的硬膜需要加以覆蓋。Larocca（1974）主張覆以明膠海綿，以阻斷肌肉組織的瘢痕粘連；作者的試驗證明，明膠海綿容易形成瘢痕，不如硅膠膜及皮下脂肪；近期有學(xué)者應(yīng)用生物膜做遮覆物，取得良好結(jié)果。

（3）徹底止血，術(shù)畢用負壓管引流。

5．手術(shù)效果 椎板減壓的近期效果較好。Verbiest隨訪166例，術(shù)前存在坐骨神經(jīng)痛71．5%，術(shù)后僅殘留1%；術(shù)前間歇性跛行者81%，術(shù)后只有4．5%；原有腰痛占79%，術(shù)后留有19%。隨訪5年以上的病例，各家報道優(yōu)良率在50%～70．8%。

手術(shù)效果不滿意的原因：手術(shù)減壓不徹底，減壓中神經(jīng)損傷，術(shù)后瘢痕形成，椎板殘端增生再狹窄，主要是下腰痛，分析癥狀產(chǎn)生的原因，除腰椎原有不穩(wěn)因素外，手術(shù)過多地破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致節(jié)段間的水平、角度以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，刺激相應(yīng)的神經(jīng)末梢，引起疼痛，甚至退變滑脫，椎間盤的退變突出。為減少術(shù)后腰痛，要求在保證減壓充分的前提下，盡量保留后關(guān)節(jié)突；掌握手術(shù)時機，避免手術(shù)過遲，致神經(jīng)受壓形成不可逆損害；恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用植骨及內(nèi)固定；術(shù)后臥床及腰圍外固定不少于3個月；適時正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。

6．關(guān)于椎管成形 椎板切除術(shù)后的力學(xué)改變，和裸露的硬膜囊與瘢痕組織粘連，是術(shù)后常見的合并癥，術(shù)后失穩(wěn)的發(fā)生率在5%～22%。重建骨性椎管既可恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)，又可恢復(fù)以骨骼遮覆硬膜囊，是椎板減壓，特別是廣泛減壓后的重要問題。重建的方法很多，如：椎板截骨再植及棘突再植，棘突截骨椎板成形術(shù)，椎板切除減壓倒置，單開門或雙開門術(shù)等，均取得較好的療效。應(yīng)該注意的是，能單純開窗減壓就不做椎管成形，應(yīng)簡化手術(shù)，不要為成形而增加手術(shù)難度。

7．關(guān)于內(nèi)固定 術(shù)前已存在失穩(wěn)如退變性滑脫及退變性側(cè)彎者，或術(shù)中小關(guān)節(jié)減壓切除過多，及同時椎間盤切除者，病人表示不能長久臥床者，減壓后應(yīng)重建脊柱的穩(wěn)定性，近代文獻證明，牢固的固定可獲得長期改善癥狀的療效，內(nèi)固定方法多采用椎弓根釘板或釘棒，或椎體間融合器加椎弓根釘棒。

椎體間融合器可前路或后路置入，以后路減壓時，同時置入較方便?？蓳伍_椎間隙并提供即時穩(wěn)定。安置的融合器需要大小合適，并有一定的技巧。對是否同時應(yīng)用椎弓根釘棒及椎體融合器，尚有不同意見。椎弓根釘棒可提供較強的即時穩(wěn)定，術(shù)后可早期戴圍腰離床活動，故對術(shù)前穩(wěn)定性差及術(shù)中穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較多者主張應(yīng)用，但同時又較多地增加了手術(shù)創(chuàng)傷及費用。