膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（oesteoarthritis，OA）又稱退行性關(guān)節(jié)炎。

一、病　因

由于增齡、肥胖、中老年，尤其婦女雌性激素降低“鈣饑餓”、免疫異常、白細(xì)胞介素-1等細(xì)胞因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的分解作用等復(fù)雜因素引起。還發(fā)現(xiàn)OA的關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分黏多糖物質(zhì)，即玻璃酸鈉的產(chǎn)生和代謝異常。

1．關(guān)節(jié)滑液中HA的濃度和相對(duì)分子質(zhì)量明顯降低，使?jié)櫥偷挚箼C(jī)械力作用的生物力學(xué)功能出現(xiàn)障礙，使作用于關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增加，致?lián)p傷軟骨細(xì)胞，釋放出一些酶降解軟骨基質(zhì)，基質(zhì)的損傷使軟骨彈性減弱，增加軟骨應(yīng)力集中，加劇損害。

2．關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)HA含量降低，使蛋白多糖合成受抑制及膠原纖維受到破壞，軟骨喪失彈性，其液壓滲透性增加，使軟骨細(xì)胞承受的壓應(yīng)力增高，分解酶增加，潤(rùn)滑作用下降，使關(guān)節(jié)軟骨表面破壞。

上述二因素互為因果，形成惡性循環(huán)。

3．骨內(nèi)靜脈血液淤滯。近年血液流變學(xué)研究提示，以骨內(nèi)靜脈淤滯為特征的血流動(dòng)力學(xué)異常，可能是骨內(nèi)壓升高產(chǎn)生的原因，骨內(nèi)高壓是OA發(fā)生和發(fā)展的重要原因。

骨內(nèi)靜脈淤滯、骨內(nèi)壓升高，營(yíng)養(yǎng)血管血流減少，骨關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙，軟骨中軟骨母細(xì)胞功能紊亂，致軟骨基質(zhì)和硫酸含量下降，水含量增加，血漿滲出增加，血漿纖維蛋白原含量增高，氧自由基等有害物損傷軟骨，諸因素的協(xié)同，造成骨細(xì)胞、骨小梁壞死，修復(fù)過(guò)程為骨硬化，骨性關(guān)節(jié)炎。

二、臨床表現(xiàn)

中老年退變性是OA因素之一，1980年Meahm提出OA的軟骨破壞，不同于增齡性軟骨破壞，而與多種因素有關(guān)。本病50歲以上5%有數(shù)月至多年膝關(guān)節(jié)痛，長(zhǎng)時(shí)間保持的姿勢(shì)可引起膝痛或加重，即休息痛，姿勢(shì)一變，膝痛亦加重，即膠著現(xiàn)象。而稍微活動(dòng)反而疼痛緩解；長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)、承重、上下樓等疼痛加重，伴有膝關(guān)節(jié)輕至中度腫脹，可有摩擦音、握雪感至彈響，半蹲、久坐、久立感膝關(guān)節(jié)僵硬痛。有關(guān)節(jié)打軟現(xiàn)象。

髕周、膝眼穴壓痛，伴隆起時(shí)可能關(guān)節(jié)積液，股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，活動(dòng)受限，晚期可有關(guān)節(jié)攣縮、脫位，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面受累明顯，關(guān)節(jié)間隙狹窄也較外側(cè)重，久之出現(xiàn)膝內(nèi)翻。

X線片檢查：膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)重，脛骨髁間嵴漸長(zhǎng)變尖和骨贅，軟骨面毛糙至硬化，軟骨下骨質(zhì)可有囊狀密度稀疏伴周圍致密，髕骨上下緣、關(guān)節(jié)邊緣性骨刺，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)輕度疏松與硬化。

三、治　療

1．功能鍛煉

（1）股四頭肌鍛煉：膝關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)積液，使活動(dòng)量減少，易有股四頭肌失用性萎縮，反過(guò)來(lái)又可加重上述癥狀，應(yīng)在疼痛能耐受的情況下，盡早行股四頭肌靜力或不負(fù)重的舒縮鍛煉。

（2）膝關(guān)節(jié)鍛煉：患者坐床邊，盡量持續(xù)伸直膝關(guān)節(jié)，有酸脹感后再緩慢屈曲。另法：患者仰臥，雙下肢像騎自行車樣不負(fù)重的鍛煉。

（3）直腿抬高：患者仰臥，一側(cè)下肢由屈膝至直腿抬高，有酸脹感時(shí)屈膝、放平，再做另側(cè)下肢鍛煉。

上述方法逐漸增加頻率和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2．推拿 膝關(guān)節(jié)牽引、甩抖，俯臥屈膝，助手壓大腿，術(shù)者雙手握踝盡力上提伴旋扭，再屈膝，將足跟逐漸壓向臀部、或抱膝使膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使膝關(guān)節(jié)短縮粘連組織盡量松解。

3．中藥 OA屬痿證、痹證，治以補(bǔ)腎壯骨，健脾祛濕，輔以活血通絡(luò)，行氣止痛。

孫錦年用健腎壯骨湯，方劑：骨碎補(bǔ)　仙靈脾　川斷　狗脊　熟地黃　雞血藤　當(dāng)歸　紫丹參　黃芪　香附　砂仁　茯苓 白術(shù)　雷公　細(xì)辛，每日1劑，1療程15～30d。

汪青春等對(duì)補(bǔ)腎壯骨方劑治療中晚期膝關(guān)節(jié)OA的組織形態(tài)學(xué)對(duì)比研究，可有延緩軟骨降解，增加軟骨細(xì)胞功能，促進(jìn)軟骨修復(fù)的較好療效。

4．膝關(guān)節(jié)阻滯 根據(jù)骨內(nèi)靜脈淤血，骨內(nèi)壓升高表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔注入0．5%利多卡因2ml，維生素B121 000μg，維生素B1 100mg，維生素C 500mg，654-2　10mg，脈絡(luò)寧5ml，5d1次，1個(gè)療程3次。3d內(nèi)減少負(fù)重。

方解：654-2解除血管平滑肌痙攣、654-2和維生素C為自由基清除藥，直接清除細(xì)胞體系和化學(xué)體系中的O2和OH自由基，改善組織病理性脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；脈絡(luò)寧擴(kuò)張血管，清除水腫，以消炎止痛，促進(jìn)組織修復(fù)；維生素B族能清除組織中堆積的丙酮酸、乳酸，增加組織能量和對(duì)致痛因素的抵抗力，維生素B12在新陳代謝中，保持纖維功能的完整性。諸藥有助于恢復(fù)滑液及軟骨基質(zhì)的黏彈性，消炎，減輕癥狀。

孫錦年報(bào)道經(jīng)上述綜合方法治療OA 158例，隨訪0．5～2年，結(jié)果：膝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)不受限者為優(yōu)，占24．8%，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，偶有輕度酸痛，活動(dòng)輕度受限者為良，占50．7%。

5．膝關(guān)節(jié)注入玻璃酸鈉 抽盡關(guān)節(jié)積液，并注入玻璃酸鈉2ml，彈力繃帶加壓包扎，每周1次×4，功能鍛煉。

李俊輝等用上法治療OA 67例，4周后有效率89．6%，優(yōu)良率76．1%。16個(gè)月后80．6%（54／67）再無(wú)關(guān)節(jié)痛，70．1%（47／67）未出現(xiàn)任何不適。

玻璃酸鈉（HA）是人體一種大分子糖胺多糖，在滑膜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液中含量較高。骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者關(guān)節(jié)軟骨和滑液HA的含量、濃度和分子量均明顯降低。滑液的潤(rùn)滑、覆蓋屏障、黏彈性和緩沖應(yīng)力降低，作用于關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞受損，軟骨蛋白多糖的合成受抑制及膠原纖維被破壞，軟骨喪失其彈性，增加液壓滲透性，使軟骨細(xì)胞承受的壓應(yīng)力增高，軟骨潤(rùn)滑作用下降而使軟骨表面破壞，釋放出一些酶降解基質(zhì)，基質(zhì)損傷加重軟骨損傷，形成惡性循環(huán)。

關(guān)節(jié)軟骨退變，表層軟骨細(xì)胞凋亡脫落（彭丹等1999，許鵬等1999）刺激骨膜，引起滑膜炎，同時(shí)釋放炎癥介質(zhì)和自由基等刺激原，進(jìn)一步使軟骨細(xì)胞凋亡。關(guān)節(jié)積液的炎性酸性代謝產(chǎn)物與滑液內(nèi)堿性黏液素結(jié)合，形成纖維素沉淀、粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)周圍肌萎縮而不穩(wěn)，均使活動(dòng)時(shí)痛加重。

關(guān)節(jié)注入外源性HA，補(bǔ)充OA已減少的HA的質(zhì)和量。改善滑液的潤(rùn)滑、黏彈性和緩沖應(yīng)力。HA通過(guò)蛋白多糖的聚集，對(duì)構(gòu)成軟骨基質(zhì)發(fā)揮重要作用，即保護(hù)并修復(fù)受損的關(guān)節(jié)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，重建被OA打亂的平衡系統(tǒng)。

周保定等提出OA治療前后的綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)痛：無(wú)、輕、中、重、劇痛。

動(dòng)作能力：坐改立位、上樓、下樓、單腿立、跑步（容易、困難、不能）。

活動(dòng)度：135°、110°、90°、70°、35°、≤10°。