妊娠期水腫（pregnant　edema）是指婦女在妊娠期間發(fā)生的水腫，可分為生理性和病理性兩種。在妊娠后半期絕大多數(shù)婦女則出現(xiàn)水腫，多數(shù)是屬于生理性水腫，待分娩后水腫會(huì)自動(dòng)消退，因?qū)υ袐D健康及胎兒的發(fā)育無(wú)很大影響，也不影響繼續(xù)妊娠，而不必特殊治療。但部分妊娠婦女的水腫屬于病理性水腫，直接影響胎兒發(fā)育和孕婦健康，必須及時(shí)鑒別和處理，必要時(shí)還需終止妊娠。

【發(fā)病機(jī)制】

1．生理性水腫的機(jī)制

（1）妊娠婦女有明顯的鈉水潴留，尤其是妊娠后期更加嚴(yán)重。主要因妊娠期糖皮質(zhì)激素和醛固酮分泌量明顯增加，同時(shí)胎盤組織分泌大量雌激素，使總潴留量大于鈉的排出量，引起鈉、水潴留。這是妊娠期水腫的重要因素。

（2）妊娠期孕婦尿的氨基酸排出增多，同時(shí)胎兒的發(fā)育和子宮、乳房、胎盤增長(zhǎng)使蛋白質(zhì)消耗增加，加之水鈉潴留造成的血容量增加對(duì)血漿蛋白稀釋，使孕婦的血清蛋白和白蛋白濃度降低，總蛋白濃度一般都在50～60g／L，血漿膠體滲透壓降低約20%，參與水腫形成機(jī)制。

（3）妊娠后期增大的子宮機(jī)械壓迫盆腔靜脈和淋巴，造成下腔靜脈、淋巴回流受阻，下肢動(dòng)脈的壓力可由正常的1．1kPa（11cmH2O）上升至2．4kPa（24cmH2O）。

2．病理性水腫的機(jī)制　妊娠高血壓綜合征、妊娠期腎病綜合征、妊娠期急性腎小球腎炎、妊娠期急性腎功能衰竭、慢性腎炎合并妊娠為病理性水腫常見(jiàn)原因。上述疾病引起水腫可能是由于：

（1）長(zhǎng)期高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、水鈉排泄障礙。

（2）由于子宮緊張、子宮血液供應(yīng)不足等使子宮胎盤缺陷，胎盤凝血酶原分泌更多，在缺血缺氧的情況下可誘發(fā)血管內(nèi)凝血；通過(guò)血管緊張素使醛固酮分泌增加，腎素－血管緊張素系統(tǒng)和前列素之間的平衡失調(diào)，導(dǎo)致血壓升高和水鈉潴留；胎盤缺血時(shí)釋放大量腎素、多巴胺、去加腎上腺素、血管緊張素、5－羥色胺等多種血管活性物質(zhì)，引起血管收縮和組織缺血，增加凝血酶活素生成率，激活凝血酶，促進(jìn)血管內(nèi)凝血。

（3）小血管收縮、血管內(nèi)凝血使血壓升高、組織缺氧缺血、栓塞、壞死、血管內(nèi)凝血，尤其易引起腎小管壞死、腎功能障礙、蛋白尿、加重水腫，甚至可致出血。抽搐、昏迷。

（4）胎兒與母體間的免疫反應(yīng)可產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，使孕婦發(fā)生小血管炎及腎小管局灶性壞死和腎小球損害，導(dǎo)致蛋白尿和低蛋白血癥，引起水腫。

【臨床表現(xiàn)】

1．生理性水腫的特點(diǎn)

（1）主要發(fā)生在下肢、會(huì)陰部等髂靜脈引流區(qū)，首先出現(xiàn)在踝部，一般在妊娠20周后出現(xiàn)，尤其是久立后更容易出現(xiàn)，妊娠30周以后最為明顯，且隨胎兒增大，水腫亦明顯加重，并可伴隨下肢靜脈曲張及痔叢淤血。

（2）可出現(xiàn)全身水腫，但一般較輕而常被忽視，不發(fā)生漿膜腔積液。

（3）分娩后水腫很快自動(dòng)消失。

（4）檢查血壓正常、驗(yàn)?zāi)驘o(wú)蛋白及異常、無(wú)視力及腎功能等改變。

2．常見(jiàn)病理性水腫的特點(diǎn)

（1）妊娠高血壓綜合征性水腫：妊娠中期開(kāi)始高血壓、水腫。水腫一般發(fā)生在妊娠20周之后，輕者表現(xiàn)為下肢凹陷性水腫經(jīng)休息而不消退，重者則表現(xiàn)為全身性水腫，體重每周增加500g以上；血壓持續(xù)升高，出現(xiàn)蛋白尿，蛋白定量≥500mg／24h尿；并可有視盤水腫、肺水腫、腦水腫而頭痛、眼花、視物模糊、呼吸困難甚至抽搐、昏迷等表現(xiàn)。

（2）妊娠腎病綜合征性水腫：水腫一般發(fā)生于妊娠24周后，為全身性、高度水腫，并可出現(xiàn)漿膜腔積液、大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，除此之外還有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。

（3）妊娠期急性腎小球腎炎水腫：有水腫、高血壓、血尿、蛋白尿及腎功能異常等癥狀，與一般急性腎炎相似，但妊娠后期的急性腎炎很難與先兆子癇鑒別，可根據(jù)病史和其他臨床資料綜合判斷。妊娠期急性腎小球腎炎常有上呼吸道感染史，以水腫先從眼瞼與顏面開(kāi)始，血尿、紅細(xì)胞及管型血中抗“O”及免疫復(fù)合物增高，血清補(bǔ)體下降等為特點(diǎn)，必要時(shí)可行腎活檢確定。此種水腫多在產(chǎn)后消失。

（4）妊娠期急性腎衰竭水腫：可發(fā)生于妊娠任何時(shí)期，而發(fā)病最多為妊娠前后3個(gè)月，高峰為妊娠第10～12周及第34～40周。妊娠期常見(jiàn)的腎衰竭原因有流產(chǎn)、產(chǎn)后絨膜羊膜炎或急性腎盂腎炎、敗血性流產(chǎn)、妊娠反應(yīng)、先兆子癇、子癇、胎盤早期剝離、大出血、羊水栓塞、長(zhǎng)時(shí)間胎死宮腔等?；颊叱霈F(xiàn)少尿或無(wú)尿、因鈉水排泄障礙而高血容量和水腫、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

【輔助檢查】

1．妊娠試驗(yàn)　測(cè)定受檢者的血或尿中HCG含量。

2．眼底檢查　視網(wǎng)膜小動(dòng)脈可以反映體內(nèi)主要器官的小動(dòng)脈情況。通過(guò)眼底檢查所見(jiàn)到的眼底改變反映妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重程度。

3．血液檢查　測(cè)血細(xì)胞比容，血紅蛋白含量，血液黏度，凝血因子如血小板，血電解質(zhì)含量。

4．尿檢查　取中段尿?yàn)橐?，凡蛋白定量?．5／24h尿?yàn)楫惓＃瑧?yīng)予重視。

5．肝腎功能測(cè)定　谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、非蛋白氮、肌酐、尿素等的測(cè)定。

6．其他檢驗(yàn)　如母、兒心電圖，超聲，羊膜鏡等檢查，胎盤功能及胎兒成熟度檢查等。

【診斷】　患者有妊娠表現(xiàn)，子宮增大，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。水腫出現(xiàn)于妊娠第3期以后，以下肢水腫為主，站立時(shí)水腫加重。檢查血壓正?；蜉p微增高，尿檢尿蛋白可陽(yáng)性或正常。無(wú)漿膜腔積液。分娩后水腫消失。

【鑒別診斷】

1．經(jīng)前期水腫　妊娠試驗(yàn)陰性。水腫一般發(fā)生在月經(jīng)前7～14d，與月經(jīng)關(guān)系密切。水腫特點(diǎn)是全身性水腫，以眼瞼、踝部及手背的水腫為主，月經(jīng)來(lái)潮后水腫自行消退，周期性發(fā)作，可有乳房脹痛和觸痛。

2．特發(fā)性水腫　該水腫是無(wú)明顯的心、腎、肝等疾病，并無(wú)引起低蛋白血癥的疾病而出現(xiàn)的水腫，多見(jiàn)于中年婦女，亦可見(jiàn)與更年期，特別多鑒于肥胖而神經(jīng)質(zhì)的婦女。水腫與月經(jīng)無(wú)明顯關(guān)系，但隨月經(jīng)呈周期性演變。水腫為全身性，以面部和下肢為主，易受體位的影響，長(zhǎng)久站立使水腫加重，臥床休息可使水腫減輕。立臥位水負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，早晚體重差別＞1．4kg，妊娠試驗(yàn)陰性。

（樸蓮善　張　軍）