OSAHS患者應(yīng)共同注意的事項(xiàng)包括減輕體重、改變飲食習(xí)慣、正確的睡眠姿勢(shì)、忌煙酒、慎用鎮(zhèn)靜類藥物、體育鍛煉等。常用治療方法包括無(wú)創(chuàng)通氣治療、外科手術(shù)系列、微創(chuàng)治療系列、阻鼾器及藥物等，各種治療方法各有其適應(yīng)證和并發(fā)癥，有其優(yōu)長(zhǎng)和不足。良好療效關(guān)鍵在于治療方案的正確選擇，精確定位、精心設(shè)計(jì)，合理實(shí)施。

一、持續(xù)正壓通氣治療

1．原理　持續(xù)正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）（圖18－2，圖18－3）是一種機(jī)械壓力支持的輔助通氣療法，持續(xù)正壓呼吸機(jī)是個(gè)由電腦控制的小型空氣壓縮機(jī)，它產(chǎn)生足夠流量的氣流通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)的壓力形成正壓，經(jīng)過(guò)濕化器及軟管與鼻罩和（或）鼻面罩相接。當(dāng)病人入睡時(shí)，將鼻罩和鼻面罩戴好并將機(jī)器打開(kāi)，后者送出設(shè)定好的正壓氣流，通過(guò)鼻腔或口腔進(jìn)入咽部，氣流的壓力強(qiáng)制性地保持咽喉部的氣道通暢。其壓力數(shù)值是由醫(yī)生通過(guò)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)下的壓力滴定決定的，每個(gè)病人的治療壓力都不相同，以保證病人在各種體位時(shí)都不再打鼾和呼吸暫停。CPAP治療在于增加咽氣道內(nèi)的正壓，維持肌肉的張力，降低呼吸負(fù)荷防止氣道塌陷，達(dá)到改善睡眠呼吸紊亂的目的。

圖18－2　CPAP模式

圖18－3　CPAP治療

2．主要功效

（1）持續(xù)的氣道內(nèi)正壓緩解上氣道內(nèi)的負(fù)壓，并撐開(kāi)上氣道軟組織塌陷區(qū)域，保持上氣道開(kāi)放，防止氣道塌陷，即氣流支撐機(jī)制。

（2）持續(xù)正壓氣流刺激上氣道周圍軟組織，使其緊張度增加，擴(kuò)張上呼吸道，增加肺容量。

（3）刺激上氣道的壓力及機(jī)械性感受器，使上氣道擴(kuò)張肌的張力增加。

（4）緩解上氣道軟組織缺氧，消除局部組織水腫，減小咽壁的厚度。

（5）糾正低氧，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能，提高呼吸中樞對(duì)低氧及高CO2的敏感性。

3．適應(yīng)證?、貽SAHS患者AHI≥20；②AHI在5～20，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、性格異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并心血管疾病者；③OSAHS合并慢性阻塞性肺?。–OPD）即重疊綜合征者；④OSAHS合并夜間哮喘者；⑤重度打鼾者；⑥白天嗜睡診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療；⑦圍術(shù)期治療或手術(shù)失敗者；⑧不愿接受手術(shù)治療的OSAHS患者；⑨上氣道阻力綜合征患者；⑩中樞性或混合性睡眠呼吸暫停綜合征患者。

4．CPAP呼吸機(jī)使用禁忌證?、贇庑?、皮下及縱隔氣腫者；②有肺大皰者；③顱腦外傷或顱底骨折伴有鼻漏者，易引起顱內(nèi)積氣；④呼吸道急性炎癥伴嚴(yán)重感染者；⑤鼻息肉、鼻腫瘤等引起鼻阻塞者；⑥中耳炎急性期；⑦甲狀腺和頸部腫瘤等壓迫下呼吸道時(shí)；⑧有食管氣管瘺未治療者；⑨嚴(yán)重冠心病、心絞痛未緩解者。

5．持續(xù)正壓通氣治療的優(yōu)勢(shì)　改善OSAHS癥狀和睡眠質(zhì)量效果肯定，無(wú)創(chuàng)傷和適應(yīng)證范圍較寬。是目前最好的治療方法之一。CPAP治療的重要問(wèn)題是提高其依從性和順應(yīng)性，讓多數(shù)人能接受它。如能做好隨診工作，80%的患者可得到有效的治療。

二、外科治療

1．上氣道重建外科的優(yōu)勢(shì)　上氣道重建外科治療是OSAHS治療的重要手段?？捎糜谏蠚獾栏鱾€(gè)平面，通過(guò)氣道重塑可解除上氣道狹窄因素，從而改善氣道的阻塞狀況。如果選擇和處理合理能獲得肯定效果。在絕大多數(shù)兒童OSAHS患者治療效果尤佳，也是中、輕度患者較愿意接受的方式。成功的手術(shù)可在短期內(nèi)還給患者正常的睡眠呼吸，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

2．外科治療的原則

（1）嚴(yán)格適應(yīng)證：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證正確選擇手術(shù)方式的前提下，外科治療是有效的。但是外科治療不是惟一有效的方法，成功的手術(shù)來(lái)自手術(shù)前正確選擇手術(shù)方式、準(zhǔn)確診斷、定位及合理實(shí)施，所有手術(shù)前均應(yīng)經(jīng)過(guò)術(shù)前形態(tài)學(xué)診斷，包括頭頸部檢查和纖維鼻咽喉鏡檢結(jié)合Müller檢查，必要時(shí)結(jié)合上氣道影像學(xué)檢查或上氣道－食管持續(xù)壓力監(jiān)測(cè)等手段確定上氣道軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)的狹窄部位，以此來(lái)確定阻塞層段和需要手術(shù)的部位，確定手術(shù)的方案。對(duì)極重度的上呼吸道全段狹窄者、超肥胖、老年、瘢痕體質(zhì)或有全身并發(fā)癥者、中樞性睡眠呼吸疾病應(yīng)為手術(shù)禁忌證。此外，在上氣道檢查未見(jiàn)明顯狹窄或狹窄程度與病情明顯不相吻合者，多以Müller呼吸時(shí)咽壁塌陷度及睡眠最低血氧飽和度、血氧平均水平來(lái)間接推斷呼吸驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀況。若血氧平均水平低而狹窄程度與病情明顯不相吻合者不宜手術(shù)治療。總之，手術(shù)前應(yīng)全面考慮，嚴(yán)格把關(guān)。

（2）整體設(shè)計(jì)手術(shù)方案：整體考慮、精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)技巧是成功的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)不同個(gè)體的氣道解剖特點(diǎn)，整體考慮應(yīng)重點(diǎn)解決什么部位問(wèn)題，設(shè)計(jì)方案時(shí)還應(yīng)考慮各阻塞部位組織的特點(diǎn)及遠(yuǎn)期效果等問(wèn)題，例如鼻中隔、鼻甲、腺樣體、扁桃體等組織類型特點(diǎn)，手術(shù)效果較可靠且不易反彈；重度OSAHS患者常同時(shí)存在多部位狹窄，需要多平面聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)設(shè)計(jì)軟腭、舌等肌性組織時(shí)應(yīng)考慮功能因素和遠(yuǎn)期再塌陷問(wèn)題；舌后氣道阻塞是以舌后墜為主還是以舌體肥厚為主？超肥胖患者全氣道周圍脂肪沉積導(dǎo)致全氣道內(nèi)徑縮小，通過(guò)手術(shù)能不能解除該類問(wèn)題。因此，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到手術(shù)效果、功能及遠(yuǎn)期影響。

（3）維護(hù)功能減少創(chuàng)傷：外科治療技術(shù)要著重考慮結(jié)構(gòu)功能和對(duì)睡眠呼吸的影響，盡可能保留基本結(jié)構(gòu)，維護(hù)生理通氣功能，減少副損傷，防止并發(fā)癥。通過(guò)手術(shù)可以擴(kuò)大氣道、降低吸氣阻力負(fù)荷，但切除過(guò)多的軟組織可能破壞上氣道功能的完整性，影響功能甚至加重OSAHS。例如傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)分切除軟腭緣和腭垂，使肌損傷，瘢痕組織增生改變了正常組織結(jié)構(gòu)和順應(yīng)性，可能致使咽腔過(guò)于寬大，鼻咽關(guān)閉不全或影響遠(yuǎn)期療效。又如下鼻甲黏膜切除過(guò)多，大量瘢痕組織修復(fù)創(chuàng)面，盡管通氣得以改善但破壞了鼻周期和鼻纖毛功能，可能造成患者頭痛或阻塞感。筆者曾遇到數(shù)例外院轉(zhuǎn)來(lái)的手術(shù)后鼻咽粘連狹窄的病人，有的是由于手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)多，有的是反復(fù)手術(shù)，還有的是激光熱效應(yīng)后果以及瘢痕體質(zhì)等原因所致。因此在手術(shù)技術(shù)的實(shí)施和改良時(shí)不僅要能使上氣道通氣截面積得以擴(kuò)大，更應(yīng)盡可能少損傷正常黏膜、肌肉組織，保護(hù)咽喉肌群的正常功能，要重視維護(hù)正常呼吸吞咽等生理功能（詳見(jiàn)第20～23章）。

3．重視圍術(shù)期治療　由于OSAHS患者長(zhǎng)期低氧對(duì)全身多臟器影響，使手術(shù)和麻醉隱含著較大的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在重癥患者更為突出。正確的圍術(shù)期處理可改善全身狀況，增加手術(shù)安全性，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥（詳見(jiàn)第25章）。

4．強(qiáng)調(diào)早期治療　外科治療提倡早期治療，輕、中度OSAHS早期治療不僅可獲良好效果，還能阻斷病程發(fā)展導(dǎo)致的不良后果或并發(fā)癥。在兒童OSAHS如果未得到早期處理，可影響顱面部發(fā)育，出現(xiàn)腺樣體面容，導(dǎo)致上、下頜骨等相應(yīng)骨性結(jié)構(gòu)狹窄，表現(xiàn)為腭弓高拱而窄、牙列不齊、鼻竇過(guò)度發(fā)育、下頜后縮等。而青春期發(fā)育階段，狹窄的骨性氣道需要容納迅速發(fā)育的肌肉組織，導(dǎo)致氣道進(jìn)一步狹窄，結(jié)構(gòu)狹窄問(wèn)題增加成年后OSAHS患病風(fēng)險(xiǎn)。兒童OSAHS早期治療可改善頜骨生長(zhǎng)發(fā)育方式，改變呼吸道大小，促進(jìn)牙齒排列整齊。在成年OSAHS早期診斷、積極有效地治療可改善其預(yù)后，逆轉(zhuǎn)和消除對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，提高患者的生活和生命質(zhì)量，并延長(zhǎng)壽命。

三、口腔矯治器

采用口腔矯治器治療鼾癥是羅賓1902年應(yīng)用于臨床的。之后相繼有多種不同類型的口腔矯治器被發(fā)明并應(yīng)用于臨床。口腔矯治器又稱阻鼾器（圖18－4，圖18－5），它類似于“義齒”，放置在口腔內(nèi)，通過(guò)固定在牙列的裝置器使下頜骨前移以改變下頜和舌的位置來(lái)糾正上氣道狹窄。達(dá)到擴(kuò)大上氣道或增加上氣道穩(wěn)定性的目的。

圖18－4　阻鼾器

圖18－5　佩戴阻鼾器

口腔矯治器適宜于舌平面氣道狹窄。舌后氣道狹窄分為骨性和軟性兩類，前者由上、下頜骨發(fā)育的異常致使頜骨內(nèi)的相對(duì)空間窄小而擠壓舌體后移阻塞氣道空間，常見(jiàn)于小頜癥、下頜后縮畸形、下頜發(fā)育功能不全等。后者多為舌體、舌根肥厚或后墜引致舌后氣道狹窄。

有研究觀察治療前、后多導(dǎo)睡眠圖各項(xiàng)參數(shù)和X線頭影測(cè)量結(jié)果顯示，經(jīng)用口腔矯治器后軟腭與咽后壁之間的氣道間隙也明顯增大，有效率可達(dá)86．3%，是治療Ⅲ型鼾癥的一種有效的保守療法。若適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、制作合宜，可獲得良好療效，口腔矯治器無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單，體積小便于攜帶，費(fèi)用低，適于輕度和部分中度OSAHS患者，并且適用于不能耐受經(jīng)鼻正壓通氣治療和不能進(jìn)行手術(shù)治療者。但需長(zhǎng)期佩戴治療，臨床所見(jiàn)相當(dāng)數(shù)量的患者難于長(zhǎng)久佩戴治療，患有牙疾或顳頜關(guān)節(jié)功能不良者不宜用本方法（詳見(jiàn)26章）。

四、微創(chuàng)治療

微創(chuàng)治療包括低溫等離子射頻、微波、激光等方法，低溫等離子射頻是近年興起的新技術(shù)，通過(guò)纖細(xì)的治療電極插入增生肥厚的軟組織（如肥大的下鼻甲，肥厚的軟腭，增生的腺樣體、扁桃體、舌根淋巴增生及肥大的舌根等）進(jìn)行組織消融，使阻塞上氣道的軟組織體積縮小；也可直接切割增生的軟組織，達(dá)到擴(kuò)大氣道相對(duì)空間，解除或減輕上氣道阻塞的目的。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷微小，出血極少或無(wú)出血，痛苦小，治療時(shí)間短，術(shù)后反應(yīng)輕，多數(shù)病人可在門診治療。該方法適合于部分單純鼾癥或輕、中度OSAHS。從維護(hù)功能的角度看低溫射頻組織消融術(shù)屬低溫消融法，對(duì)周圍組織損傷極小，能保護(hù)氣道黏膜功能、維護(hù)腺體分泌；微波、激光類屬高溫?zé)铺蓟M織，對(duì)組織損傷明顯，術(shù)后瘢痕顯著，雖然能有效改善氣道通暢程度，但在一定程度下破壞了黏膜和腺體功能（詳見(jiàn)第24章）。

五、減肥治療

減肥治療是OSAHS治療的重要部分。60%～90%的OSAHS患者合并肥胖，由下列機(jī)制嚴(yán)重影響呼吸。①OSAHS患者多存在著脂肪代謝紊亂，脂肪的異常分布沉積于頸肩、腭帆間隙、下頜間隙、上氣道咽壁、胸壁、腹部等區(qū)域，增加呼吸道周圍軟組織的厚度，使氣道內(nèi)徑變得狹窄。②肥胖沉積的脂肪大大增加了上氣道阻力，導(dǎo)致在吸氣相負(fù)壓作用下呼吸肌重負(fù)影響肌張力功能，增加了睡眠時(shí)組織塌陷度，加重了呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。③肥胖是低通氣綜合征的重要病因，導(dǎo)致呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲勞，伴有最大隨意通氣量和最大吸氣壓降低。對(duì)于肥胖的界定多以體重指數(shù)（body mass index，BMI）衡量，BMI（kg／m2）＝體重／身高2。國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心用BMI＝27kg／m2作為肥胖的界定標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心將25～29．19kg／m2定義為超重。將BMI＞30kg／m2定義為肥胖。多數(shù)OSAHS患者屬于肥胖。與全身性肥胖相比，患者頸圍的增加與OSAHS的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度之間相關(guān)性更密切。臨床經(jīng)驗(yàn)證明減肥治療的療效是肯定的。Peppard研究組發(fā)現(xiàn)，在4年隨訪期間BMI的變化與OSAHS的患病率以及OSAHS的進(jìn)展之間存在高度顯著相關(guān)。在OSAHS患者中，BMI增加1kg／m2，AHI便提高9%，反之體重下降則可產(chǎn)生相反的作用。兩項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照的飲食減肥試驗(yàn)顯示，肥胖患者體重下降9%和17%，相應(yīng)AHI下降47%和61%。這些資料均提示減肥可以明顯減輕OSAHS癥狀，然而個(gè)體反應(yīng)是不一樣的?？傊?，超重與OSAHS有較強(qiáng)的相關(guān)性。目前減肥治療的方法有飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、手術(shù)療法等（詳見(jiàn)第27章）。

六、藥物療法

藥物療法目前應(yīng)用較少，治療OSAHS的藥物主要是女性激素、中樞神經(jīng)興奮藥等類。呼吸興奮性藥物有改善睡眠呼吸暫停的作用。乙酰唑胺可治療中樞性呼吸暫停伴心力衰竭患者，臨床上有抗氧化作用的維生素C改善OSAHS患者的內(nèi)皮功能、白三烯調(diào)節(jié)劑治療兒童輕度OSAHS的報(bào)道等。今后要尋找療效更好、副作用小、不干擾睡眠的呼吸中樞興奮性藥物，是OSAHS的治療中較有希望的研究方向之一（詳見(jiàn)29章）。