氣管及支氣管損傷是一種少見但可威脅患者生命的胸部損傷，無論穿透傷或鈍性傷均可造成氣管或支氣管斷裂，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。由于氣管及支氣管的解剖位置，穿透性損傷時常因合并心臟、大血管損傷而死于現(xiàn)場，臨床所見到的穿透性傷多為頸段氣管損傷，胸段氣管穿透傷罕見。閉合性鈍性傷所致的氣管或支氣管破裂，多發(fā)生在胸段氣管或主支氣管，臨床處理的也多為此類損傷。

一、病因及發(fā)病機制

頸段氣管損傷多為銳利器械傷及頸部所致，例如刀刺傷、刃器割傷或槍彈傷，可引起氣管破裂或穿透。此外，醫(yī)源性操作（手術(shù)誤傷，纖維支氣管鏡檢查或穿刺，摘取氣管或支氣管內(nèi)異物），也可造成氣管損傷。氣管異物偶爾也可造成頸段氣管損傷。頸部鈍性傷，如勒縊頸部，多因窒息死亡，少數(shù)救活者可發(fā)生氣管折斷。胸段氣管或支氣管傷多為閉合性鈍性傷所致，特別是交通事故胸壁擠壓傷或撞擊傷，常導(dǎo)致氣管和支氣管斷裂。

頸段氣管因位置表淺，無其他組織保護，容易遭受銳器損傷，其發(fā)生機制不難理解。胸段氣管或主支氣管銳器傷，戰(zhàn)時多由于槍彈或銳器所致，平時所遇到的病例多由于刀具刃器、槍彈傷，或纖維支氣管鏡下取異物引起。單純性胸段氣管主支氣管銳器損傷罕見，常伴有其他重要臟器的損傷。

胸部閉合傷造成氣管和主支氣管損傷臨床最多見，其發(fā)生機制尚未完全清楚，提出的可能機制包括以下幾點：

1．解剖學(xué)上，胸廓富有彈性，環(huán)狀軟骨和氣管隆嵴部位相對固定，胸部遭受突然暴力沖擊或擠壓，胸廓前后徑減小，橫徑增大，雙肺向兩側(cè)移位，對隆嵴附近的支氣管產(chǎn)生剪切力。當(dāng)隆嵴受到的牽扯力超過一定限度時，即可發(fā)生氣管破裂。

2．胸部受擠壓瞬間，聲門緊閉，氣管被擠壓于胸骨與脊柱之間，氣管內(nèi)壓驟升而超出氣管的彈性可致斷裂。暴力將氣管和主支氣管在隆嵴部猛撞于脊柱上，導(dǎo)致氣管破裂或折斷。

3．高速運動中突然減速，可以對支氣管產(chǎn)生水平剪切力，這種剪切力主要作用在主支氣管軟骨環(huán)和膜部交界處，從而產(chǎn)生撕裂。

臨床上80%左右破裂部位在距隆嵴2．5cm以內(nèi)，裂口常發(fā)生在氣管分叉部，或氣管膜部與軟骨結(jié)合部。左側(cè)與右側(cè)主支氣管破裂發(fā)生率無顯著差異。

氣管斷裂后，依斷裂破口大小、位置可產(chǎn)生不同病理改變。氣管破口小可能僅有少量縱隔氣腫。較大破口或氣管完全斷裂，可出現(xiàn)嚴(yán)重縱隔氣腫和張力性氣胸，甚或急性呼吸窘迫。主支氣管斷裂后，有兩種可能情況發(fā)生：一部分患者傷后即出現(xiàn)氣胸，置胸腔引流后長期漏氣，經(jīng)CT掃描或纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)主支氣管斷裂。另一部分患者支氣管破裂口被血凝塊或軟組織暫時阻塞，或因為其他嚴(yán)重合并傷，早期未能引起臨床醫(yī)師注意，造成漏診。急性期后，支氣管完全斷裂者，呼吸道內(nèi)無菌分泌物潴留致管腔完全堵塞，造成阻塞遠(yuǎn)端長期肺不張。若支氣管不完全斷裂，局部瘢痕形成造成狹窄，仍有部分氣流通過，則可發(fā)生阻塞遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)反復(fù)感染，產(chǎn)生肺膿腫或支氣管擴張，甚至毀損肺。

二、臨床表現(xiàn)

1．頸段氣管銳器損傷可有呼吸困難，疼痛，咳痰和咯血。檢查可發(fā)現(xiàn)頸部傷口，且隨呼吸運動頸部傷口出現(xiàn)氣流進出的吸吮聲。

2．鈍性傷造成胸段氣管斷裂，氣管裂口位于縱隔胸膜內(nèi)，逸出的氣體上升、擴散，出現(xiàn)縱隔及頸部皮下氣腫。少數(shù)病例由于氣管斷裂口小，周圍組織密集，可維持氣管通氣，無明顯縱隔氣腫或氣胸癥狀。

3．胸部閉合性損傷造成主支氣管斷裂，縱隔胸膜破裂，氣體外逸常有氣胸或張力性氣胸，患者出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，呼吸窘迫甚至窒息。引起呼吸困難的主要原因有：主支氣管破裂所致氣胸；血液或分泌物阻塞下呼吸道；合并肺挫傷；受傷支氣管黏膜水腫或血腫等。此外，患者傷后早期常有咯血，咯血量多為少量至中量，罕有大量咯血，有時為泡沫樣血痰。另一典型特點為胸腔閉式引流后，漏氣不止，肺不復(fù)張。

4．鈍性傷造成主支氣管斷裂晚期，若斷裂遠(yuǎn)端支氣管完全堵塞可有傷側(cè)肺不張，出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣短及肺活量下降等呼吸功能低下表現(xiàn)。原因為萎陷肺葉減少了呼吸面積，以及肺內(nèi)右向左分流增加。若主支氣管部分?jǐn)嗔?，狹窄形成但未完全閉塞，遠(yuǎn)端分泌物潴留，引起肺部反復(fù)感染，出現(xiàn)咳嗽、咳膿性痰、發(fā)熱甚至咯血等支氣管擴張和肺膿腫的臨床征象。

5．胸部X線正側(cè)位片顯示縱隔氣腫、氣胸或液氣胸。傷側(cè)肺門下墜，肺完全萎陷。

三、診　斷

1．有明確頸部外傷史，典型臨床表現(xiàn)和檢查所見，頸部氣管損傷診斷并不困難。

2．胸段氣管或主支氣管斷裂診斷

（1）胸部外傷史，臨床癥狀和體征，應(yīng)懷疑胸段氣管或主支氣管斷裂可能。

（2）外傷性氣胸行胸腔閉式引流后，有效吸引漏氣不減，肺仍不復(fù)張，應(yīng)想到主支氣管斷裂可能。

（3）胸部X線片及CT影像能顯示氣管或支氣管斷裂。一側(cè)主支氣管斷裂時，立位胸片顯示傷側(cè)肺因失去支氣管的懸吊作用而墜落至胸腔底部心膈角處，此X線表現(xiàn)稱之為“肺墜落征”。一般氣胸，萎陷的肺被壓向縱隔肺門部。因而“肺墜落征”對于兩者鑒別具有重要價值。CT掃描慢性期支氣管斷裂可清楚顯示支氣管盲袋狀近心端或狹窄部支氣管。

（4）纖維支氣管鏡可以直接看到氣管或主支氣管斷裂口而確診，并可辨清損傷的部位、裂口大小、斷端遠(yuǎn)側(cè)情況。慢性期支氣管斷裂纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)支氣管破裂處，支氣管狹窄或堵塞。

四、治　療

1．治療原則　氣管或支氣管完全斷裂一經(jīng)確診應(yīng)立即處理，保證呼吸道無漏隙，肺組織完全膨脹，改善呼吸功能。

2．緊急處理

（1）保持呼吸道通暢，迅速清除氣管內(nèi)的異物和血凝塊。

（2）頸部氣管裂口較大，可經(jīng)裂口插入氣管導(dǎo)管，以保證患者良好的通氣。

（3）手術(shù)處理之前，應(yīng)進行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括吸氧，補液，保證胸腔引流通暢。

3．頸段氣管銳器傷的處理

（1）在全身麻醉或局部麻醉下行徹底清創(chuàng)及氣管修補。

（2）氣管裂口處已放置導(dǎo)管者，可經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，同時拔出裂口處的導(dǎo)管，清創(chuàng)后，間斷縫合氣管裂口。

（3）術(shù)前有聲帶麻痹者，尤其雙側(cè)聲帶麻痹者，不做氣管重建修復(fù)而行永久性氣管造口。

（4）手術(shù)處理方法：①患者取平臥位，肩下墊枕抬高，頭部后仰，做頸部低位橫切口。②探查，氣管裂口常在血腫周圍，位于氣管側(cè)面、軟骨和膜部交界處。③徹底清創(chuàng)和止血后，修剪裂口邊緣，對合整齊，全層縫合氣管裂口。氣管完全斷裂時，可于上下斷端用粗線縫吊拉攏，依開始先膜部、以后再前壁順序間斷縫合裂口。④局麻下縫合時，可經(jīng)口插細(xì)塑料管進入遠(yuǎn)端，確保供氧。⑤吻合完畢用肌肉覆蓋吻合口，置引流片。⑥為減輕術(shù)后吻合口張力，用粗線固定下頜，使之貼近前胸，10～14d后拆除。⑦有環(huán)狀軟骨創(chuàng)傷，清創(chuàng)時注意勿損傷后側(cè)面的喉返神經(jīng)，對端吻合時下斷端前壁留長些，使之縫在甲狀軟骨上。

（5）術(shù)后保持呼吸道通暢。

（6）應(yīng)用抗生素防治感染。

4．胸段氣管銳器傷的處理

（1）小的氣管裂傷口：特別是醫(yī)源性損傷，大多可自行愈合，不需要手術(shù)處理。保守治療措施包括大劑量抗生素防治感染，必要時需行胸腔閉式引流或氣管切開。

（2）大的裂傷口：需要及時手術(shù)進行修補，用可吸收線間斷縫合裂口。若同時伴有嚴(yán)重肺裂傷修補困難，或有肺大血管損傷出血難以控制，可行肺葉或一側(cè)全肺切除。

（3）胸段氣管銳器傷多在合并胸內(nèi)其他臟器傷手術(shù)同時處理，故多經(jīng)典型后外側(cè)剖胸切口進胸。單純胸段氣管銳器傷，也可經(jīng)胸骨正中切口而不進入胸膜腔，如此對于術(shù)后呼吸功能干擾較小，恢復(fù)更快。

（4）支持治療和術(shù)后處理同上述。

5．鈍性傷胸段氣管或主支氣管斷裂處理

（1）早期支氣管斷裂的處理

①治療原則：急診行支氣管斷裂修補吻合術(shù)，手術(shù)愈早效果愈好，早期手術(shù)可達到肺功能完全恢復(fù)。

②手術(shù)方法：通常取右側(cè)臥位，后外側(cè)切口進胸。切斷奇靜脈，顯露氣管和隆嵴部。清除裂傷口周圍積血或壞死組織，確定氣管或右主支氣管裂傷部位、大小。修補時注意將氣管或支氣管斷端修剪整齊，準(zhǔn)確對位，在無張力情況下進行吻合。吻合畢用心包或帶蒂縱隔胸膜加固。術(shù)后予抗生素預(yù)防控制感染，在頸俯位和下頜固定體位時練習(xí)進食和排痰，以減少術(shù)后吻合口張力。

③延期處理：若患者一般情況差，不能立即行手術(shù)修補，可行氣管造口，以便清除呼吸道分泌物，減少感染和阻塞，待情況好轉(zhuǎn)后再做延期修補。氣管造口不利于排痰，容易損傷吻合口，盡量不用。

（2）慢性期支氣管斷裂處理

①治療原則：切除狹窄重建氣道，使肺重新復(fù)張。若支氣管斷裂遠(yuǎn)側(cè)萎陷肺已有不可逆性改變，肺不能復(fù)張，則應(yīng)將受累肺葉或一側(cè)全肺切除。

②手術(shù)方法：支氣管斷裂慢性期一般粘連較重，解剖時發(fā)現(xiàn)的瘢痕區(qū)就是支氣管破裂口處。仔細(xì)耐心解剖出氣管或支氣管裂口，吸凈遠(yuǎn)側(cè)端支氣管內(nèi)的膠樣分泌物，膨肺，鑒定遠(yuǎn)側(cè)肺能否重新復(fù)張。一般支氣管完全斷裂者，盡管病史有2年，遠(yuǎn)側(cè)肺仍可以恢復(fù)通氣功能。繼之，切除狹窄處瘢痕，修剪創(chuàng)緣，對合完好，做間斷對端吻合。吻合后試驗無漏隙，用心包或帶蒂胸膜包蓋吻合口。若支氣管撕裂處無法修補或吻合；遠(yuǎn)端肺不能復(fù)張已喪失功能；或支氣管不完全阻塞，存在支氣管擴張或肺膿瘍，則需行肺葉切除或一側(cè)全肺切除。

③術(shù)后處理：與早期手術(shù)相同。

五、評　論

1．氣管或支氣管損傷在臨床上并非少見，頸部氣管銳器傷的診斷顯而易見，處理起來不一定駕輕就熟。刀刺傷傷及頸部氣管，若合并周圍頸動靜脈大血管傷，可致早期死亡。臨床醫(yī)師處理的頸部氣管傷多與食管傷并存。單純頸部氣管傷最多見于刎頸。自殺者用刀傷及頸部最突出的氣管，因疼痛而止。此時，頸部氣管僅部分切斷，即切斷了軟骨部遺留氣管膜部連接，檢查可見自頸部傷口隨呼氣噴出血性痰液，吸氣時可聽到吸吮聲。見到此類患者臨診醫(yī)師勿緊張，患者能送來急診室，提示其無致命性損傷?？捎梅罅蠒簳r包蓋傷口，在局麻或全麻下行部分氣管斷裂修補術(shù)。因傷口污染較輕，送來也及時，手術(shù)較順利，一般恢復(fù)也快。

2．臨床胸外科醫(yī)師最多處理的是鈍性傷致胸段主支氣管斷裂，或急性期患者或慢性期主支氣管斷裂。典型的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，特別是纖維支氣管鏡檢查，可以明確診斷，關(guān)鍵是對嚴(yán)重復(fù)合傷患者，僅考慮肋骨骨折、血氣胸、連枷胸，未想到主支氣管斷裂可能?；蚓o急行復(fù)蘇術(shù)無條件進行必要的輔助檢查。直到胸腔閉式引流管持續(xù)漏氣，肺不復(fù)張，才想到支氣管斷裂。另一類是慢性期的主支氣管斷裂，患者主訴呼吸功能減退癥狀，誤以為胸部外傷后遺癥，胸部X線正側(cè)位片顯示肺葉不張，甚或一葉全肺不張?；蛘呋颊呤龇磸?fù)呼吸道感染，咳嗽、咳痰，有時咯血，初診為支氣管擴張或肺膿腫。詳細(xì)詢問可追蹤到胸部外傷史。以肺功能減退為主訴的患者，經(jīng)開胸手術(shù)多能完成支氣管裂傷吻合重建，肺組織得以保留。而以反復(fù)肺部感染為主訴患者，因肺化膿性疾病致肺組織器質(zhì)性損害，不得不切除已損害的肺葉。

3．氣管或支氣管斷裂修補吻合重建時，需要注意的吻合技術(shù)并無特殊，像支氣管袖狀切除一樣，吻合順序還是先從氣管后壁開始縫合，我們的做法是氣管后壁行連續(xù)縫合，前壁間斷縫合或U形縫合。若兩斷端口徑不相匹配，可擴大一側(cè)切口，或用膜部矯正。縫線采用不吸收的Prolene滑線。為減少術(shù)后吻合口狹窄，縫合的切緣不要留的太寬，縫距勿過密，所有線結(jié)均打在氣管壁外。

4．既往文獻均強調(diào)，為減輕術(shù)后氣管吻合口水腫，促使順利愈合，常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。經(jīng)過數(shù)十年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，激素并非必需，應(yīng)用或不用激素對吻合口愈合并無明顯影響。對合不良的吻合仍會出現(xiàn)吻合口瘺。血運良好、吻合滿意者，不用激素也能順利恢復(fù)。甚至有人提出，為避免加重術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后不要用皮質(zhì)激素?？傊壳皩τ谛g(shù)后激素的應(yīng)用存在不同的觀點，還是仁者見仁，智者見智，再經(jīng)過更長臨床實踐檢驗，終會得到一致的意見。