一、基本概念

食管外傷并非常見，包括食管黏膜傷及食管穿孔，臨床上食管穿孔，特別是胸段食管穿孔對患者的生命威脅極大，治療困難，常因合并傷或疏忽而延誤診斷及治療，造成較高的病死率。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低病死率的關(guān)鍵。

1．原因　食管損傷的常見原因為頸部或胸部外傷和異物刺破食管，但是目前最常見的原因是醫(yī)源性損傷，如食管鏡檢查、食管擴(kuò)張穿孔、胸內(nèi)手術(shù)誤傷等。

食管黏膜損傷較為多見，因損傷表淺，其嚴(yán)重性較食管穿孔為輕。常見食管黏膜損傷原因包括進(jìn)食粗糙干硬食物，或誤吞尖銳異物造成食管黏膜擦傷；胃鏡檢查、食管擴(kuò)張療法、放置支架、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查等診療措施。此外，大量飲酒致劇烈嘔吐，致食管下端賁門黏膜撕裂。

槍彈、彈片及刃器穿透性傷可造成食管穿孔，尤其是胸段食管損傷多合并心臟、大血管損傷，傷者常死于發(fā)生現(xiàn)場。頸部食管穿孔臨床最多見。鈍性傷所致食管破裂系胸骨與脊椎間突然遭受劇烈擠壓引起。此外，高壓沖擊波經(jīng)口腔傳入食管，使食管腔內(nèi)壓力急劇增高也可導(dǎo)致食管破裂。

醫(yī)源性食管穿孔主要是內(nèi)鏡檢查、鏡下取組織活檢、食管擴(kuò)張及食管附近手術(shù)誤傷引起。內(nèi)鏡檢查引起的食管穿孔，大多數(shù)發(fā)生在食管解剖學(xué)上第一狹窄，食管入口環(huán)咽肌以下部位。食管下段及賁門附近穿孔，多數(shù)在食管原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。醫(yī)源性穿孔發(fā)生后其經(jīng)過和后果較其他原因所致穿孔為佳。其原因為約半數(shù)食管穿孔發(fā)生在頸段，比較容易處理；醫(yī)源性食管穿孔多在發(fā)生時即能發(fā)現(xiàn)，可獲及時治療；檢查前經(jīng)過禁食準(zhǔn)備，污染較輕；內(nèi)鏡檢查或操作造成食管穿孔破口較小，引起縱隔及胸腔感染也輕。

異物引起的食管穿孔僅次于器械，為食管穿孔第2個常見原因。引起食管穿孔多為銳利不整形或體積較大的異物，如骨塊、義齒、鐵釘、鐵絲、刀片等。異物或刺破食管直接造成穿破，或異物壓迫食管壁引起壞死穿孔，也有采用強(qiáng)行吞咽大塊食物試圖將異物推下而致食管穿孔，亦有經(jīng)內(nèi)鏡取出異物意外造成食管穿孔。

2．轉(zhuǎn)歸　食管穿孔后取決于胃內(nèi)容物多少，以及縱隔胸膜是否穿破，可能有不同后果。若存有大量胃內(nèi)容物可迅速經(jīng)破口進(jìn)入縱隔，加之唾液不斷分泌，強(qiáng)烈的化學(xué)性刺激及消化道內(nèi)各種細(xì)菌，將引起嚴(yán)重縱隔炎癥和感染。局限于縱隔內(nèi)的嚴(yán)重感染可產(chǎn)生急性化膿性縱隔炎。若縱隔炎癥侵蝕穿破縱隔胸膜進(jìn)入胸腔，可以形成一側(cè)或雙側(cè)液氣胸，繼之產(chǎn)生急性膿胸。縱隔和胸腔的廣泛感染，毒素吸收，大量液體喪失，可很快發(fā)生感染中毒性休克，不能及時引流可能威脅患者生命。若食管破裂口較大，吞咽的空氣不斷進(jìn)入胸腔，偶爾可以產(chǎn)生張力性氣胸，加重呼吸與循環(huán)功能紊亂。若穿孔前已禁食，胃已排空，食管穿孔較小，僅造成縱隔局限性包裹，對患者影響則較輕。

二、臨床表現(xiàn)

1．食管黏膜損傷　吞咽食物時胸骨后疼痛、燒灼感，進(jìn)食刺激性食物、熱食及干硬的食物時更為敏感。疼痛可向背部、左肩部放射。如無嚴(yán)重感染上述癥狀多在3～5d后消失。

2．頸段食管穿孔　頸部疼痛、脹感和吞咽困難，吞咽或頸部活動時加劇。體格檢查可發(fā)現(xiàn)局部腫脹及皮下氣腫，胸鎖乳突肌前緣壓痛。

3．胸段食管穿孔　胸骨后或上腹部突發(fā)性劇痛；隨即出現(xiàn)氣急、發(fā)熱、呼吸困難或休克，嘔吐物常帶有血性。若破入胸腔可出現(xiàn)患側(cè)胸痛、胸悶、氣短。下段穿孔常有上腹部壓痛、肌緊張，易誤診為急腹癥。全身癥狀有發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)紺、脈搏快，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。

4．發(fā)現(xiàn)較晚的食管穿孔　可有低血壓、全身中毒癥狀及呼吸、循環(huán)衰竭。

三、診　斷

1．食管黏膜損傷根據(jù)病史和癥狀較易作出診斷。上消化道造影檢查可用于排除異物，對黏膜損傷本身診斷幫助不大。纖維內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血點。

2．有外傷、手術(shù)、食管鏡檢查、擴(kuò)張、誤吞異物或劇烈嘔吐的病史，體檢發(fā)現(xiàn)有局部腫脹、壓痛、皮下氣腫，頸部貫通傷可有唾液自傷口流出。一側(cè)或雙側(cè)呼吸音低，氣管向健側(cè)移位，胸腔積液或液氣胸，應(yīng)高度警惕食管穿孔或破裂。

3．胸腔穿刺抽出酸性帶食物的胸液，口服亞甲藍(lán)后胸液染色，提示食管穿孔。

4．X線胸部平片顯示頸部氣腫、縱隔積氣和積液或縱隔影增寬，液氣胸。

5．口服水溶性造影劑或碘油行上消化道造影，發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到縱隔或胸腔而確診。

6．纖維胃鏡檢查可見到破裂口，以及破口的位置、大小。但是因擔(dān)心檢查可能使穿孔擴(kuò)大，臨床一般不進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

四、治療原則

1．食管黏膜損傷治療原則為對癥處理。癥狀明顯但能進(jìn)食者可進(jìn)流食或軟食，可口服消炎、止痛、抗酸或收斂藥物，有發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等感染跡象，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。食管黏膜破裂出血，可給予止血藥，或電凝、微波、激光等止血治療。

2．食管穿孔或破裂治療原則為爭取早期手術(shù)處理，減少縱隔和胸腔的污染來源，充分引流，給予有效的抗菌治療、高營養(yǎng)治療。依據(jù)穿孔的部位、大小、穿孔距診斷時間和前期處理措施正確與否，采取不同的治療方法。入院較晚，穿孔小且局限，漏出的體征少，以及不需要引流也可解決的穿孔（頸段或胸段），可行保守治療。

3．保守治療主要是禁食，鼻胃管行胃腸減壓。糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，輸入全血或血漿。通過鼻飼、胃或空腸造口飼食。開始應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用合適抗生素。

4．頸段食管穿孔裂孔小而局限于縱隔、未潰入胸腔，可做頸局部引流，囑患者盡量將唾液吐出，或于頸部傷口上方放置吸引管。形成縱隔膿腫則行縱隔引流。進(jìn)食后外漏明顯或體溫升高，應(yīng)禁食，置胃管鼻飼或做胃或空腸造瘺。

5．胸段食管穿孔或破裂

（1）食管穿孔較小，器械檢查所致，縱隔炎尚不明顯，食管造影僅見縱隔積氣而未見造影劑漏出或漏出較少者，允許在保守治療下嚴(yán)密觀察。

（2）穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，但癥狀不嚴(yán)重，全身情況較好，穿孔有轉(zhuǎn)向自然愈合趨勢，也可考慮保守治療。若開胸手術(shù)，其目的為充分引流胸腔，盡力修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜腔進(jìn)一步污染。

（3）胸段食管穿孔或裂口較大，縱隔和胸膜腔污染較重，應(yīng)采取禁食，置胃管胃腸減壓，立即行胸腔閉式引流和抗休克治療。同時應(yīng)用大劑量抗生素和激素控制感染改善中毒癥狀。情況穩(wěn)定后，穿孔在24h之內(nèi)，可開胸探查試行食管穿孔或破裂修補(bǔ)縫合。同時做胃或空腸造瘺灌注高營養(yǎng)飲食，或予靜脈高營養(yǎng)。術(shù)后注意胸腔引流通暢，促使肺早日膨脹消除膿胸。

6．腹段食管穿孔剖腹探查行穿孔修補(bǔ)，充分引流，預(yù)后較胸段食管穿孔為好。

五、手術(shù)治療

手術(shù)治療主要針對胸段食管破裂，頸段食管行局部引流多可自行愈合，很少引起嚴(yán)重后果。胸部食管穿孔或破裂的手術(shù)方法有以下幾類。

1．初期縫合修補(bǔ)　適用于穿孔后24h以內(nèi)，縱隔感染和食管壁炎性水腫程度尚不嚴(yán)重。徹底清創(chuàng)沖洗后，在食管床找到瘺口，縱行切開食管肌層，認(rèn)真找到黏膜裂口，黏膜層小裂口爭取間斷橫行縫合，以免日后狹窄。再間斷縫合食管肌層，肌層外周選用鄰近組織如胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、帶蒂膈肌瓣及胃底做包繞縫蓋加強(qiáng)。時間不是初期縫合修補(bǔ)適應(yīng)證的惟一標(biāo)準(zhǔn)，不少超過24h行修補(bǔ)也獲得成功，重要的決定因素是縱隔污染和食管壁炎癥水腫的嚴(yán)重程度。

2．閉合缺損　食管穿孔時間較久，食管壁炎癥、水腫明顯，裂口缺損較大，不能直接縫合。下胸段或腹段穿孔，可用膈肌瓣、胃底或空腸移植片修補(bǔ)，不需將穿孔邊緣對攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周圍，縫合在健康食管肌層上。

3．食管T形管置入術(shù)　晚期食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損，開胸徹底清除所有污染及壞死組織后，經(jīng)穿孔破口在食管腔內(nèi)放置T形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物通過T形管引流至體外，穿孔周圍及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。3～4周形成瘺道后拔出T形管，改為開放引流。食管置管后可行胃造瘺減壓引流，空腸造口飼食。

4．頸部食管外置術(shù)　食管穿孔晚期，胸腔感染嚴(yán)重，患者情況差，不能耐受開胸手術(shù)，可將頸段食管外置，胸腔閉式引流。在腹部做小切口，將賁門結(jié)扎關(guān)閉，同時行胃或空腸造口飼食。以后再做二期食管胃吻合術(shù)。

5．食管曠置術(shù)　診斷延誤、胸腔感染重的病例，一般狀況差，無法修補(bǔ)應(yīng)行食管曠置術(shù)。食管曠置后可杜絕胸腔感染來源。在胸腔引流通暢下，能促使肺擴(kuò)張，瘺口愈合。先行胃或空腸造瘺，縫閉賁門。賁門以上食管內(nèi)置入胃管引流。然后二期做食管胃吻合手術(shù)。兩次手術(shù)間隔6～8周。Urschel在穿孔下方的腹段食管用一根粗尼龍線時臨時阻斷食管3～6周，同時用胃管引流食管腔。待造影證明穿孔愈合后，從腹壁將尼龍線拔去。

6．全胸段食管切除術(shù)　經(jīng)胸腔引流及抗生素治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷，可行全胸段食管切除和一期重建，或頸部食管外置，縫合關(guān)閉賁門以及胃或空腸造口飼食，2～3個月后，全身情況改善再行二期消化道重建。

7．原有食管疾病并發(fā)穿孔處理　食管穿孔遠(yuǎn)端合并狹窄、賁門失弛緩癥、裂孔疝等基礎(chǔ)疾病，穿孔早期且患者情況允許，在縫合修補(bǔ)穿孔后，針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。

8．食管異物所致食管穿孔　若鏡下取出失敗可經(jīng)頸或胸途徑手術(shù)取出異物，并行縱隔或胸管引流。療效滿意，并發(fā)癥較少。若異物已損破食管，則按上述處理原則進(jìn)行治療。

9．食管異物穿孔并發(fā)胸主動脈破裂大出血　癥狀兇險處理困難。應(yīng)爭取在低溫體外循環(huán)下修補(bǔ)主動脈破口，并用大網(wǎng)膜包裹縫蓋。這類病例多發(fā)現(xiàn)較晚，手術(shù)結(jié)果不能令人滿意。

六、評　論

1．食管損傷總的來說發(fā)生率并不高，但是某些病例一旦發(fā)生，且處理不當(dāng)、不慎、不適，則可能造成極大危害，甚至危及患者生命。對此要有足夠警惕，全面掌握其發(fā)生機(jī)制、病理改變，作出客觀的判斷，進(jìn)行合理的處理。

2．食管黏膜損傷為表淺性損傷，對人體影響較輕，多經(jīng)保守治療而愈。其中需注意的是食管下端黏膜撕裂出血，稱為食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory Weiss綜合征）。這種疾病很少系外傷所致，更多出現(xiàn)在劇烈嘔吐之后，出血少可經(jīng)保守治療而愈，出血量多，可在內(nèi)鏡下燒灼、環(huán)扎止血，若失敗則需開胸直視下縫扎出血的血管，甚或行賁門切除術(shù)。

3．食管損傷中癥狀最嚴(yán)重、處理最棘手的是胸段食管穿孔或破裂。外傷所引起的常有外傷史，其實稍有警惕，診斷不難。臨床上出現(xiàn)的誤診、漏診均為未想到食管穿孔發(fā)生的可能。曾有1例患者，男性，25歲，在工地勞動時不慎從十余米高處墜下，恰恰落在兩堵墻之間，胸部擠壓傷。當(dāng)即被送往醫(yī)院。在急診室檢查發(fā)現(xiàn)傷者呼吸急促，血壓80／40mmHg，神志淡漠，腹部檢查肌緊張和壓痛均為可疑，腹腔穿刺抽得“渾濁腹腔內(nèi)液體”。胸部X線平片未能顯示明顯異常，胸部CT未發(fā)現(xiàn)氣胸或胸腔積液，但可見到前縱隔和后縱隔食管周圍有異常氣帶影（圖6-2）。腹部外科醫(yī)師因不能除外腹內(nèi)臟器損傷，急診行開腹探查。開腹后卻未能發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器有任何損傷，不能解釋臨床上患者的癥狀和體征，轉(zhuǎn)而開胸探查胸腔。開胸后發(fā)現(xiàn)中段食管于主動脈弓下2cm向上有長約4cm的食管縱行裂傷，食管裂傷緣不規(guī)整，且位于主動脈弓后方，相鄰的氣管膜狀部也被壓迫壞死，食管周圍縱隔內(nèi)纖維組織已有水腫，顏色變淡白色，并見炎性滲出液，急性縱隔炎已經(jīng)開始形成。開胸時間距外傷8h。經(jīng)行氣管膜部縫合修補(bǔ)，食管部分切除吻合治療，患者3周后痊愈出院。

圖6-2　CT顯示縱隔內(nèi)氣腫

CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)食管周圍有氣影，同時可見心包旁前縱隔氣影帶，開胸手術(shù)證實為創(chuàng)傷性食管破裂

作業(yè)工人高壓沖擊波經(jīng)口進(jìn)入食管造成破裂臨床罕見，更多的是無高壓沖擊波也可因患者劇烈嘔吐造成食管破裂，此類患者稱為食管自發(fā)性破裂。有關(guān)食管自發(fā)性破裂將在專門章節(jié)內(nèi)詳細(xì)討論。

4．食管損傷中小的食管穿破為穿孔，大的食管穿破為破裂，兩者并無本質(zhì)區(qū)別，僅是損傷程度不同，隨之造成的縱隔污染和繼發(fā)感染不同，對患者造成的危害相差甚遠(yuǎn)。醫(yī)源性損傷多為內(nèi)鏡檢查或治療所致穿孔，經(jīng)保守治療多可治愈。但是，鈍性傷所致食管破裂則產(chǎn)生嚴(yán)重后果，需要縝密研究、分析，并針對患者食管損傷的部位、裂口長度、破裂持續(xù)時間、全身狀況和縱隔、胸膜腔感染程度等各種條件，綜合判斷，依上述外科處理原則，給予恰當(dāng)、科學(xué)、合理處理，最后才能獲得滿意療效。