一、大量傷員救援步驟

接到信息—到達(dá)現(xiàn)場—建立檢傷分類區(qū)—大量傷員檢傷分類—轉(zhuǎn)送（救護(hù)車、巴士、卡車、飛機(jī)等）。

（一）接到信息

確認(rèn)位置（與報(bào)案人聯(lián)絡(luò)方法）、確認(rèn)事由、確認(rèn)災(zāi)難范圍及受傷人數(shù)、確認(rèn)現(xiàn)場危險(xiǎn)狀況（火災(zāi)、爆炸、車禍）；（人、事、時(shí)、地、物）列表、勾選，減少遺漏。

（二）到達(dá)現(xiàn)場

成立指揮部、指定指揮官（高級EMT）；快速評估可能危險(xiǎn)、災(zāi)難深度、所需人力物力，迅速通報(bào)（第一位常過度估算嚴(yán)重度）；了解、指派、運(yùn)用現(xiàn)有資源；遠(yuǎn)離危險(xiǎn)→自己的安全為第一；優(yōu)先安置救護(hù)車駛離路邊勿阻塞通道，停在安全處（離開掉落電線、燃燒車輛、易燃物10m以上，離開爆炸物300～500m，停在上風(fēng)處、上坡處），一旦確認(rèn)安全則立刻開始救援。

（三）建立檢傷分類站

接收第一現(xiàn)場送出的傷病員。

1．必備物品　擔(dān)架、輸液器、聽診器、血壓計(jì)、吸痰器、氣囊呼吸器等。

2．特殊物品　氣管切開包、頸托、脊柱板、心電圖機(jī)、除顫器等。

（四）檢傷分類

1．定義　“triage”一詞來源于法語單詞“traders”，意為“to choose”or“to select”，是挑選、選擇、分類的意思，依病人主觀、客觀的數(shù)據(jù)，評估病人病情危急的程度，建立病患優(yōu)先救治的順序，使急、危、重患者得到及時(shí)的處置和治療，以減少病患死亡和殘障的可能，并增加救治的效率。

2．目的　當(dāng)發(fā)生大批量人員傷亡的嚴(yán)重災(zāi)難事件時(shí)，在眾多傷病員同時(shí)存在而醫(yī)療資源不足的災(zāi)后救助現(xiàn)場，如何運(yùn)用現(xiàn)場有限的醫(yī)療人員、治療設(shè)備與藥品，使更多的傷病員得到有效救治顯得格外重要。要決定優(yōu)先治療、護(hù)理及后送哪些傷病員，才能有效地運(yùn)用所有資源。同時(shí)，必須訂立明確的準(zhǔn)則，以決定傷者送醫(yī)院的先后次序。

3．建立檢傷分類區(qū)的要求　良好照明，可一眼檢視所有病患，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，在上坡、上風(fēng)、上游處，連貫成線則指介于災(zāi)區(qū)與轉(zhuǎn)診區(qū)之間。

4．原則　最常采用檢傷分類法的原則是使用一種四色的檢傷分類卡，標(biāo)記傷病員傷情嚴(yán)重程度，用于找出病危者，搶救急危重癥患者的生命（暢通呼吸道、止血），處理后轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院。

（1）極危險(xiǎn)：第一優(yōu)先，即國際統(tǒng)一傷票“紅色”者，如：呼吸停止或呼吸道阻塞、心臟停搏、動(dòng)脈斷裂或無法控制的出血、穩(wěn)定性的頸部受傷、嚴(yán)重的頭部受傷且昏迷、開放性胸部或腹部損傷。

（2）危險(xiǎn)：第二優(yōu)先，國際統(tǒng)一傷票“黃色”者，如：背部受傷（不論是否有脊椎受傷）、中度的出血（少于兩處）、嚴(yán)重燙傷、開放性或多處骨折、穩(wěn)定的腹部傷害、眼部傷害、穩(wěn)定性的藥物中毒。

（3）輕傷：低優(yōu)先，國際統(tǒng)一傷票“綠色”者，如：小型的挫傷或軟組織損傷、小型或簡單骨折、肌肉扭傷。

（4）死亡：國際統(tǒng)一傷票“黑色”者，如：頭頸離斷、脈搏停止超過20分鐘（除了冷水溺水或極度低體溫者）、軀干分離、高度落下且具有多處的受傷與骨折，沒有呼吸、內(nèi)臟外脫者。

5．方法　檢傷分類一般分為初檢和復(fù)檢。

災(zāi)害事故中的傷病員具有傷情復(fù)雜、變化快、損傷部位多、生理功能嚴(yán)重紊亂、易漏診、處理較困難等特點(diǎn)，創(chuàng)傷后并發(fā)多臟器功能衰竭，使救治工作更加困難。迅速、準(zhǔn)確的傷情判定對指導(dǎo)和制定有效的救治原則和措施甚為重要，判定時(shí)要注意處理好局部與整體、重點(diǎn)與全面的關(guān)系，做好緊急時(shí)的重點(diǎn)處理和傷情穩(wěn)定時(shí)的系統(tǒng)檢查與處理（圖1－3，圖1－4）。

（1）初檢：要處理危及生命的或正在發(fā)展成危及生命的疾病或損傷。在這一階段，應(yīng)特別注意進(jìn)行基本傷情判定。現(xiàn)場搶救不是著重于搶救某一傷員，而應(yīng)對所有傷員的傷情迅速作出評價(jià)，發(fā)現(xiàn)有威脅生命的傷員，如呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血者應(yīng)立即優(yōu)先處理。現(xiàn)場傷病員的傷情判定方法可按A、B、C、D、E的先后順序進(jìn)行。

圖1－3　國際通用的檢傷分類卡

A（airway）——?dú)獾朗欠裢〞常河袩o血塊、異物、嘔吐物阻塞，如有氣道阻塞，應(yīng)立即用手指摳出口、咽部異物。病人采取頭后仰，頭頸胸保持直線，抬頦、下頜前推打開口腔，保證氣道開放。有條件時(shí)插口咽通氣管，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管。

B（breathing）——呼吸是否正常：按“望、聽、感覺”的方法檢查呼吸系統(tǒng)。望，即通過觀察胸壁的運(yùn)動(dòng)判斷呼吸；聽，即用一側(cè)耳朵接近傷病員的口和鼻部聽有無氣體交換；感覺，即在聽的同時(shí)，用臉感覺有無氣流呼出。呼吸次數(shù)是呼吸窘迫的一個(gè)敏感指標(biāo)，應(yīng)數(shù)15秒，再乘以4計(jì)算出每分鐘的呼吸次數(shù)。特別注意開放性氣胸或張力性氣胸的存在，必要時(shí)穿刺抽氣減壓及傷口加壓包扎。

C（circulation）——循環(huán)情況

大出血：四肢血管大出血者應(yīng)直接用指壓法或敷料加壓包扎。

測定脈率和血壓：血壓測定困難時(shí)可進(jìn)行血壓估計(jì)，如可觸及橈、股、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓一般分別至少在80mmHg（10．7kPa），70mmHg（9．3kPa），60mmHg（8．0kPa）左右。

D（disability）——神經(jīng)系統(tǒng)障礙：觀察意識狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔大小改變、對光反應(yīng)，有無截癱、偏癱等。

E（exposure）——暴露檢查：根據(jù)天氣等情況暴露全身各部以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，此項(xiàng)檢查可以在復(fù)檢時(shí)進(jìn)行。

圖1－4　START檢傷分類流程圖

初檢主要是將有生命危險(xiǎn)但迅速治療仍可搶救的傷病員區(qū)分出來，迅速進(jìn)行維持生命的急救，也即基礎(chǔ)生命支持。由訓(xùn)練有素的救護(hù)員或目擊者在出事數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)行的維持生命的急救，對后續(xù)生命支持有好處，尤其在重大災(zāi)害時(shí)更為突出。

（2）復(fù)檢：是在危及生命的損傷已被診治，對傷病員的進(jìn)一步危害已降至最低程度之后進(jìn)行的，其目的是診治傷病員可能存在的其他不太重要的損傷。最理想的復(fù)檢應(yīng)在脫離災(zāi)害事故現(xiàn)場的傷病員集結(jié)地完成。

復(fù)檢就是對傷病員進(jìn)行全面系統(tǒng)的視、觸、叩、聽的體格檢查。它可以獲得受傷原因的簡單病史和癥狀。當(dāng)檢查者與傷病員不能正常交流時(shí)，如傷病員為昏迷、小兒和聾啞傷員，則復(fù)檢就顯得更為重要。

復(fù)檢時(shí)必須正確地進(jìn)行檢查，使傷病員全身的每個(gè)部位都不被漏檢。復(fù)檢完成之后，根據(jù)檢查中獲得的資料，結(jié)合重要體征和創(chuàng)傷計(jì)分，對傷病員進(jìn)行重新分類，并選擇合適的處理方法。

復(fù)檢的原則是從頭部開始，繼之面部、頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)，有條件時(shí)可進(jìn)行X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。體格檢查時(shí)應(yīng)考慮到是否有外傷、內(nèi)傷或穿透傷存在。

復(fù)檢可按照下面的方法進(jìn)行：

頭面部檢查。觸摸頭頂及腦后，以及面部骨骼，尋找有無傷口、擦傷、挫傷和畸形；注意耳鼻有無出血及腦脊液；打開口腔檢查有無出血、傷口和異物，如折裂的牙齒或牙托；檢查瞳孔大小及對光反應(yīng)。

頸部檢查。頸部有無畸形，以及氣管的位置。

上肢檢查。觸摸鎖骨、肩胛骨、肱骨、肘部、尺骨、橈骨和手，以便確定有無畸形、壓痛和腫脹。同時(shí)檢查上肢運(yùn)動(dòng)、感覺，毛細(xì)血管充盈度，判斷上肢神經(jīng)、血管功能，檢查時(shí)注意雙側(cè)上肢對比。

胸部檢查。暴露胸部，觀察呼吸動(dòng)度，檢查胸壁有無傷口、擦傷、挫傷。觸摸胸骨和肋骨，并做胸廓擠壓試驗(yàn)，然后進(jìn)行心臟和肺部聽診。

腹部檢查。檢查有無擦傷、挫傷和傷口存在，觸摸腹部各個(gè)象限，注意腹肌張力、壓痛以及腹部膨脹。

骨盆和下肢檢查。觸摸骨盆有無壓痛，做骨盆擠壓分離試驗(yàn)，檢查骨盆是否完整。檢查下肢，觸摸股骨、髕骨、脛骨和腓骨，注意畸形、腫脹和壓痛。同時(shí)檢查下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、毛細(xì)血管充盈度和足背動(dòng)脈，判定下肢神經(jīng)血管功能，檢查時(shí)注意雙側(cè)下肢對比。

最后檢查背部和臀部，如果病人是仰臥位，同時(shí)懷疑脊柱有損傷，翻轉(zhuǎn)傷病員時(shí)應(yīng)由3人扶傷員軀干，形成一整體搬動(dòng)，注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)。

6．一般通則　遵循一個(gè)有系統(tǒng)的檢傷路徑，從最接近你的傷員一路檢傷下去，直到所有傷員檢視完成。檢傷要不斷地進(jìn)行，只要傷員尚未得到最終的醫(yī)療救護(hù)，就要對所面對的傷員不斷進(jìn)行檢傷分類，因?yàn)椴∪说臓顩r隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，其處理的順序也在變化。急性患者要馬上處理，比如妥善處理其呼吸問題、出血問題、休克問題等，心跳驟?？勺鳛樽顑?yōu)先處理。

7．決定轉(zhuǎn)送的先后順序　現(xiàn)場須立即決定：一般原則為重→近，輕→遠(yuǎn)；勿將大量患者全部從現(xiàn)場轉(zhuǎn)送急診室，要考慮后方醫(yī)院的容量及能力，尤其是燒傷、腦外傷、骨折傷員事先將病人數(shù)量、嚴(yán)重程度告知被轉(zhuǎn)送醫(yī)院。根據(jù)初檢和復(fù)檢所獲得的生命體征資料和創(chuàng)傷計(jì)分，將病人分為四類，即優(yōu)先處理、次優(yōu)先處理、延期處理及瀕死傷員處理。

（1）優(yōu)先處理：優(yōu)先處理傷員的創(chuàng)傷計(jì)分一般在4～12分。初檢可發(fā)現(xiàn)這些傷員有危及生命的損傷，但經(jīng)過維持生命的急救處理傷員能夠存活。這些傷員常存在休克和嚴(yán)重失血、意識喪失，或未解決的呼吸問題、嚴(yán)重的胸部和（或）腹部開放傷或閉合傷，以及危及生命的燒傷（危及呼吸的燒傷；超過10%的三度燒傷；超過30%的二度燒傷）。

（2）次優(yōu)先處理：次優(yōu)先處理傷員的創(chuàng)傷計(jì)分是13分、14分或15分，應(yīng)認(rèn)為是“緊急的”，這類傷員經(jīng)過適當(dāng)?shù)木o急救治，傷情常能穩(wěn)定。這類傷員有嚴(yán)重的或復(fù)雜的骨折、脊柱骨折合并或不合并脊髓損傷。中等量失血（500～1　000ml）、Glasgow昏迷評分值＞12分的意識清醒的頭部損傷傷員。次優(yōu)先處理的傷員包括三度燒傷面積少于10%或二度燒傷面積少于30%，均無呼吸損害的傷員。

（3）延期處理：延期處理傷員的創(chuàng)傷計(jì)分是1～6分，為最輕的傷員，或至少是受傷后生理學(xué)沒有太大改變的傷員。這類傷員包括輕度的骨折、燒傷和軟組織損傷，如擦傷或挫傷。這類傷員的處理和后送不太緊急。

（4）瀕死傷員處理：瀕死傷員的創(chuàng)傷計(jì)分等于或少于3分，其范圍限于那些遭受致命性損傷，必然要死亡的傷員，如：嚴(yán)重頭部損傷同時(shí)有腦外露；二度或三度燒傷面積超過60%，同時(shí)合并有嚴(yán)重的頭部、胸部損傷；已無自主呼吸或心臟停止跳動(dòng)超過15min，且由于傷情太重而不可能實(shí)施心肺復(fù)蘇的傷員。

有效的現(xiàn)場傷情判定和傷員分類技術(shù)是降低災(zāi)害事故死亡率的關(guān)鍵。然而，要將應(yīng)進(jìn)行?？铺幚淼挠蝎@救希望的傷員鑒別出來，即使在較好的醫(yī)院內(nèi)也有困難，在災(zāi)害事故發(fā)生后混亂不堪的條件下難度更大。醫(yī)護(hù)人員必須與民間或軍事救援組織一起，對那些生命危險(xiǎn)但從現(xiàn)場處理中能獲得最大醫(yī)療效果的傷員，迅速進(jìn)行維持生命的急救；同時(shí)對傷員進(jìn)行切實(shí)的傷情判定和分類，優(yōu)先運(yùn)送那些傷情嚴(yán)重但救治及時(shí)可以存活者，加強(qiáng)途中的急救措施和生命體征監(jiān)測，才能降低災(zāi)害事故造成的死亡率。

二、大量傷員救治的操作要點(diǎn)與常見錯(cuò)誤

1．操作要點(diǎn)　采用傷者分類標(biāo)志，無呼吸、脈搏者，在醫(yī)療資源不足的情況下可放棄救治，傷勢嚴(yán)重者優(yōu)先轉(zhuǎn)送，集中輕傷者進(jìn)行簡單護(hù)理及安撫，記錄轉(zhuǎn)送傷者的數(shù)目及傷勢。

2．常見錯(cuò)誤　未做檢傷分類；現(xiàn)場處理耗時(shí)過長（應(yīng)當(dāng)迅速而有效地處理威脅生命的傷害）；運(yùn)送速度過快而導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均；決策執(zhí)行不明確，與其他救援團(tuán)隊(duì)溝通不良；訓(xùn)練不良。

三、汶川地震救援步驟

在汶川地震救援中，作者單位結(jié)合地震災(zāi)難的特點(diǎn)和地震傷情特點(diǎn)對分級救治體系進(jìn)行了改進(jìn)，確立了“三分”制度。

“三分”指的是“人類、分級、分重點(diǎn)”，它包括傷病員的檢傷分類、醫(yī)療后送。一般而言，在災(zāi)害發(fā)生后的初期（10天以內(nèi)）傷員大量產(chǎn)生，受坍塌建筑物的直接砸、壓、埋等機(jī)械力學(xué)損傷，骨折、顱腦外傷多發(fā)，并且容易合并失血性休克、擠壓綜合征等高致死率情況；中晚期（10天以后）傷員中未經(jīng)處理的外傷病人或重癥外傷病人數(shù)量明顯減少，內(nèi)科病人逐漸增多，散發(fā)的傳染病例時(shí)有可見。針對這些特點(diǎn)，早期救援重點(diǎn)在救命，晚期在普通醫(yī)學(xué)援助的基礎(chǔ)上側(cè)重于傳染病的篩查。具體有以下措施：

1．現(xiàn)場急救　多數(shù)幸存者長時(shí)間被困于廢墟中，脫水、饑餓、擠壓傷導(dǎo)致休克、多臟器功能衰竭高發(fā)。派出2～3名醫(yī)護(hù)人員攜帶急救藥品參與到地震現(xiàn)場進(jìn)行伴隨醫(yī)療保障。主要任務(wù)有：對搜救出來的傷員進(jìn)行分類，死亡者由搜救隊(duì)員統(tǒng)一處理，幸存者進(jìn)行檢傷；處理幸存者中出血、氣胸、窒息、開放性損傷；對昏迷、休克病人實(shí)施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、抗休克治療；對輕傷員或經(jīng)處理后生命體征平穩(wěn)者貼上傷標(biāo)后可就近轉(zhuǎn)運(yùn)到流動(dòng)醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行觀察治療。

2．地震早期傷員救治　設(shè)立分診組、內(nèi)科組、外科組、手術(shù)組、特檢組，在災(zāi)區(qū)展開一個(gè)中等規(guī)模的流動(dòng)醫(yī)院，地震早期當(dāng)大批傷員被轉(zhuǎn)運(yùn)到流動(dòng)醫(yī)院后，首先在醫(yī)院入口處接受分診。按照“先到先分診，重癥先分診、邊分診邊搶救”的原則，分診人員重點(diǎn)對傷員的生命體征、受傷部位、傷勢進(jìn)行檢診并建立野戰(zhàn)病歷登記。分診后的傷員使用流動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一的分類牌對其進(jìn)行標(biāo)識。分類牌共有四種顏色組成：紅色代表危重傷，需要立即實(shí)施搶救，否則將會(huì)危及生命，包括：氣道梗阻、動(dòng)脈破裂、張力性氣胸、休克、顱內(nèi)出血、高位截癱、內(nèi)臟破裂等，這類傷員搶救起來時(shí)間長、難度大、所需人力物力多，多數(shù)需要醫(yī)療官現(xiàn)場指揮，統(tǒng)一調(diào)度，多科協(xié)作，但因病人數(shù)量有限，治療后生還的可能性大，故應(yīng)優(yōu)先救治。黃色代表重傷，這部分傷員，如果經(jīng)過積極救治可轉(zhuǎn)為輕傷，但治療不及時(shí)可惡化為危重傷，包括：四肢開放性骨折、腸穿孔、外傷合并嚴(yán)重感染、肋骨骨折等。由于人數(shù)較多、病情演變快、救治難度小、對整體死亡率的影響大，所以救治這部分病人獲益最大，應(yīng)重點(diǎn)救治。綠色代表輕傷，這部分傷員人數(shù)最多，通常經(jīng)過簡單處理即可恢復(fù)勞動(dòng)力，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員不足時(shí)可組織其自救或互救，其中極輕的病人必要時(shí)還可以組織起來成為救援機(jī)動(dòng)力量，負(fù)責(zé)傷員的搬運(yùn)或人員的疏散工作。黑色代表死亡，搶救成功率極低。

3．地震中晚期傷員救治　地震中晚期致死性外傷病人大幅度下降，疾病譜趨向正?；?、本地化。經(jīng)過前期應(yīng)急救援階段，無論是人員體力還是藥材儲備都有不同程度的下降，這時(shí)整體布局的重點(diǎn)在于合理編配人力物力與傷員救治比例。傷病員就診后按照疾病種類，分診為內(nèi)、外、婦、兒四個(gè)?？?。病人持有流動(dòng)醫(yī)院統(tǒng)一的掛號條到相應(yīng)的專科接受治療，實(shí)行“專病專治，專人負(fù)責(zé)”。經(jīng)過這種方式的分類，可以壓縮診斷所需的流程，減少不必要的人員消耗，使隊(duì)員得到輪番休整，并達(dá)到“重病人重點(diǎn)治療，輕病人一次診治成功，慢性病人多次隨訪治療”的救治效果。同時(shí)，經(jīng)過一個(gè)時(shí)期的恢復(fù)重建，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)施陸續(xù)恢復(fù)使用。針對這一特點(diǎn)為合理利用好當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源，對超出流動(dòng)醫(yī)院救治能力上限或需長時(shí)間留觀治療的病人，實(shí)行分級救治原則，可安排轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步接受治療。對于就診病人中疑似為傳染病者可經(jīng)過分診、粗篩、核實(shí)、展開流行病學(xué)調(diào)查的流程進(jìn)行診治。