【目的】

體格檢查是臨床醫(yī)生最基本的技能，通過體格檢查可獲得疾病診斷依據(jù)。

【準(zhǔn)備】

1．醫(yī)生準(zhǔn)備 預(yù)先取得患兒與家屬的信任和配合；若醫(yī)生與護(hù)士自己患上呼吸道感染，在檢查前應(yīng)戴好口罩并洗手；冬天應(yīng)使兩手溫暖，使用的聽診器要用手溫暖后方可貼近小兒皮膚；對(duì)兒童不同生長(zhǎng)發(fā)育的正常與異常情況有清楚的了解。

2．用具準(zhǔn)備 手表、體重秤、血壓計(jì)、體溫計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘、聽診器等必需用品。檢查嬰兒時(shí)，可準(zhǔn)備玩具，或用盛水或果汁的奶瓶，以便有哭鬧時(shí)應(yīng)用。

3．環(huán)境準(zhǔn)備 檢查室須溫暖清靜，并有充分的自然光線。

4．患兒體位 視被檢查部位和年齡大小而定。

（1）檢查幼兒背部（如聽診肺部），應(yīng)當(dāng)由母親或助手抱著，使其前胸靠住成人的肩部，免其與醫(yī)生對(duì)面，可較少反抗。

（2）檢查腹部時(shí)，大都須使患兒面部向上平臥。如為嬰兒，母親抱于胸前或膝上也可。

（3）檢查耳鼓膜時(shí)，較大患兒都能合作，坐、臥均可，但幼兒以臥在母親或助手懷中為好；嬰兒容易翻動(dòng)，必要時(shí)可用大布單裹緊他的手腳，由助手按住頭部，以便檢查。

（4）檢查咽部時(shí)，宜貼近窗戶，利用陽(yáng)光比用電光更方便，較大患兒可經(jīng)說服令其自動(dòng)張口伸舌，并發(fā)出“啊”音，就可不用壓舌板而看到全咽，但嬰幼兒都需用壓舌板檢查。

【檢查順序及技術(shù)】

1．生命體征

（1）體溫：測(cè)量體溫應(yīng)在小兒安靜和進(jìn)食后1～2h進(jìn)行，若遇運(yùn)動(dòng)、哭鬧、進(jìn)食、剛喝完熱水等情況需等20～30min后再測(cè)量。

體溫表有口表和肛表兩種。除較大兒童用口表外，年幼兒一般宜在肛門或腋下測(cè)試。在測(cè)量體溫之前，應(yīng)用拇、示指捏緊體溫表上端，將水銀柱甩到35℃以下。體溫表用畢，將表浸于70%乙醇中消毒30min。①腋下測(cè)量法。在測(cè)溫前先用干毛巾將腋窩擦干，再將體溫表的水銀端放于腋窩深處而不外露，測(cè)溫7～10min后取出。正常腋下體溫平均為36～37℃。②肛門內(nèi)測(cè)量法：先用液狀石蠟或油脂（也可用肥皂水）滑潤(rùn)體溫表含水銀一端，再慢慢將表的水銀端插入肛門3～4.5cm（嬰兒1.5cm即可），注意防止體溫表滑脫或折斷，3～5min后取出。肛門體溫的正常范圍為36.5～37.5℃。③口腔內(nèi)測(cè)量法。將口表水銀端斜置于小兒舌下，囑小兒閉口（勿用牙咬），用鼻呼吸，3min后取出。兒童正?？谇惑w溫為36.5～37.5℃。

（2）脈搏：一般情況下，脈搏的次數(shù)強(qiáng)弱與心搏次數(shù)和心肌收縮力一致，計(jì)數(shù)脈搏即代表心率。但異位心律時(shí)，心率和脈搏可不一致，應(yīng)分別計(jì)數(shù)。脈搏數(shù)在嬰幼兒及兒童時(shí)期都易受環(huán)境影響而隨時(shí)改變。因此，除心、肺功能異常的病例須經(jīng)常數(shù)脈搏外，無論在門診或病房一般都不需作為例行常規(guī)。有時(shí)嬰兒體弱，脈搏無法摸得，只可依靠聽診測(cè)出心率。

（3）呼吸：應(yīng)記錄患兒安靜情況下每分鐘呼吸次數(shù)。

（4）血壓：測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡不同，選擇合適的袖帶，袖帶寬度不宜超過上臂長(zhǎng)的2/3或小于1/2。新生兒時(shí)期寬宜為2.5cm，嬰幼兒時(shí)期為4～6cm，學(xué)齡前期為8cm，學(xué)齡兒童期9～12cm。一般來說測(cè)1側(cè)上肢血壓即可，如疑為主動(dòng)脈縮窄或大動(dòng)脈炎的患兒，必要時(shí)應(yīng)測(cè)下肢血壓。兒童時(shí)期的正常收縮期血壓（mmHg）一般可用80＋［2×年齡（歲數(shù)）］的公式來推算。

2．望診

（1）與患兒見面時(shí)即應(yīng)開始望診。在向家長(zhǎng)詢問病史時(shí)可同時(shí)望診。

（2）留意觀察患兒的精神狀態(tài)（活潑、嗜睡或昏迷）、面色（紅潤(rùn)、蒼白或發(fā)紺）以及外表上所表現(xiàn)的癥狀。如病情的輕重、營(yíng)養(yǎng)狀況、直立或走路時(shí)的姿勢(shì)、面部的表情等。

（3）在患兒熟睡的時(shí)候，觀察患兒身體各部位的情況和呼吸的快慢。

3．檢查胸腹部 望診之后，應(yīng)先檢查胸腹，胸和腹先檢查哪一部位，依當(dāng)時(shí)情況而定，結(jié)合病史，哪一部位對(duì)診斷更重要，應(yīng)先檢查。

（1）肺部：嬰幼兒常不愿意接近生人，所以通常先從背后叩診及聽診肺部。叩診易為幼兒所接受，應(yīng)該先做。聽診時(shí)聽診器胸件必須溫暖，移動(dòng)時(shí)必須輕緩，以免受驚。每次移動(dòng)位置的時(shí)候，可間以撫拍，使患兒對(duì)聽診器觸到皮膚不感覺刺激，更能防止嬰兒哭鬧。以后移至前胸，兼診心、肺，并可接著按捫腹部及其內(nèi)臟，如肝、脾、腎等。

注意事項(xiàng)：①嬰幼兒胸壁薄，聲音易于傳導(dǎo)，可用一二指頭直接擊叩，依靠音響和觸覺的聯(lián)合感覺來判斷；叩診時(shí)必須對(duì)照左右兩側(cè)；如用間接叩診法也必須輕叩，否則聲音過響可將濁音掩蓋。判斷濁音或鼓音時(shí)，也應(yīng)該注意年齡特點(diǎn)，否則往往會(huì)將正常音誤認(rèn)為鼓音，反而將濁音處誤為正常。②幼兒的胸廓較薄，正常呼吸音相當(dāng)響亮，稍似成人的支氣管呼吸音，因此初學(xué)者往往易將較響的一側(cè)誤為病象。且小兒的早期肺部病變，往往呼吸音減弱，相形之下更容易將正常的呼吸音誤為不正常的音響。③因幼兒不能主動(dòng)地進(jìn)行深呼吸，有時(shí)可利用他的啼哭而得到觸覺震顫，若呼吸太淺，有支氣管炎時(shí)會(huì)聽不到啰音，有肺炎時(shí)也會(huì)聽不到管狀呼吸音，所以啼哭有時(shí)對(duì)檢查有利。

（2）心臟：正常嬰兒常在左鎖骨中線外第4肋間，到2歲后才達(dá)該線內(nèi)第5肋間。要注意心尖沖動(dòng)時(shí)的部位及搏動(dòng)強(qiáng)度。嬰幼兒時(shí)期皮下脂肪很厚，用叩診來決定心臟濁音界不易準(zhǔn)確，到3歲以后才比較可靠。聽診所得也依年齡而不同，在新生兒及幼小嬰兒心尖部?jī)尚囊繇懚认嗨疲瑡胗變簳r(shí)期的肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音常較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響亮，并且往往分裂為兩個(gè)音。至于心臟雜音，在較大兒童很多有功能性雜音，其聲輕、軟而短促，局限在一個(gè)小范圍內(nèi)，體位改變大都消失，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是病理性雜音而告訴家長(zhǎng)是心臟病。

（3）腹部：腹部檢查以觸診為主。宜使嬰幼兒玩弄玩具或與家長(zhǎng)說話，或吸奶頭使其安靜。較大兒童取仰臥位，囑其深呼吸，與其交談，以免由于驚惶或怕癢而不能合作。觸診須用溫暖的手，注意腹壁的緊張度。正常嬰幼兒肝臟可在右側(cè)肋緣下觸及1～2cm。1歲前嬰兒在左肋骨弓下偶爾能觸及脾。

4．各種觸診 皮膚、淋巴結(jié)、頭皮、前囟、頸部、軟骨肋骨間接合處、腕部、外生殖器、腿、足、足底以及脊椎，都有特別注意的必要。

5．眼、耳、口、咽的檢查 這些部位最容易刺激兒童，須留至最后檢查。檢查嬰兒的兩眼時(shí)，用兩手拉開眼皮，不可用力過猛，以免結(jié)膜外翻，反致眼臉間隙全失。在絕對(duì)需要時(shí)可用眼科牽開器，使兩瞼分開。檢查耳部應(yīng)先觀察外耳道有無紅腫、癤瘡及破裂等，然后應(yīng)用棉花拭子卷出耵聹，方能視察鼓膜。口腔檢查，自外及內(nèi)，先察頰內(nèi)、唇內(nèi)、牙齦、牙齒、硬腭、軟腭、懸雍垂，然后檢查扁桃體部分及后咽部。咽部檢查時(shí)，除少數(shù)大兒童外都須應(yīng)用壓舌板，最好能利用很短時(shí)間看到全咽，此種技術(shù)養(yǎng)成后，不致因重復(fù)檢查而引起患兒的反感。

6．其他檢查 除查各種反射之外，須觀察患兒對(duì)環(huán)境的反應(yīng)，是興奮還是抑制，從而可以推測(cè)診斷。因?yàn)槟承┘膊?duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起興奮作用，某些則起抑制作用。其他如計(jì)量體重、身長(zhǎng)（高）、頭圍、胸圍及腹圍，眼底或直腸等檢查，可根據(jù)病情需要臨時(shí)酌定。

【體格檢查的項(xiàng)目】

體格檢查的詳或簡(jiǎn)，須按病情的需要而不同。一般顯而易見的輕病宜簡(jiǎn)，危重患兒也應(yīng)先簡(jiǎn)要地初步查明主要體征，立即搶救。對(duì)診斷困難者，必須進(jìn)行反復(fù)細(xì)致的臨床檢查，以便找到診斷線索。

1．一般測(cè)量 體溫、呼吸、脈搏、體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、血壓。

2．—般情況 小兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面部表情，對(duì)周圍事物反應(yīng)以及面色、哭聲、語(yǔ)言應(yīng)答、體位等。

3．皮膚黏膜 皮膚顏色(蒼白、潮紅、黃疸、發(fā)紺)、有無皮疹、瘀點(diǎn)、脫屑、色素沉著、毛發(fā)異常等，皮膚濕潤(rùn)度、彈性、皮下組織厚度，必要時(shí)測(cè)皮脂厚度。

4．淋巴結(jié) 檢查枕后、頸部、耳后、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無壓痛等。

5．頭部及器官

（1）頭顱：注意頭顱大小、形狀有無缺損、囟門大小和緊張度、顱縫閉合情況，新生兒注意有無產(chǎn)瘤、血腫等，小嬰兒注意有無枕禿、顱骨軟化。

（2）面部：有無某些遺傳病的特殊面容。

（3）眼：眼瞼有無紅腫、下垂、閉合不全，眼球凸出或凹陷，眼球運(yùn)動(dòng)，有無震顫，瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)，角膜渾濁、干燥軟化、潰瘍，結(jié)合膜有無血、膿性分泌物，鞏膜有無黃染。（4）耳：雙耳外形，外耳道有無分泌物及溢液，外耳牽拉痛，乳突壓痛。（5）鼻：有無鼻周發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。

（6）口腔：口唇顏色、濕潤(rùn)度，有無皸裂、口角糜爛、皰疹，口腔黏膜有無潰瘍、鵝口瘡、科氏斑等，牙的數(shù)目、排列、齲齒數(shù)、牙齦狀況，舌質(zhì)舌苔，咽部有無充血、斑疹、潰瘍，咽后壁膿腫，扁桃體大小，有無充血、分泌物、假膜。

6．頸部 有無畸形或活動(dòng)受阻，甲狀腺有無腫大，氣管位置，頸靜脈充盈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

7．胸部

（1）胸廓：有無畸形，兩側(cè)是否對(duì)稱、有無呼吸運(yùn)動(dòng)異常。

（2）肺

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難三凹征。

觸診：語(yǔ)顫強(qiáng)弱(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感等。

叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音)及其部位(兩側(cè)對(duì)比)。

聽診：呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音及其部位)，有無干濕啰音和胸膜摩擦音。

（3）心臟

視診：心前區(qū)隆起，心尖沖動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。

觸診：心尖沖動(dòng)位置有無震顫(部位、時(shí)間)，有無心包摩擦感。

叩診：心臟左右界。

聽診：心率、心律、心音強(qiáng)弱，雜音(位置、性質(zhì)、時(shí)間強(qiáng)度、傳導(dǎo))、P2和A2強(qiáng)度比較。

8．腹部

視診：形狀，胃腸蠕動(dòng)波，腹壁皮膚有無瘢痕、疝氣、靜脈曲張等，新生兒應(yīng)特別注意臍部、斷臍處是否愈合，有無炎癥及分泌物。

觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛，有無包塊(位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度及壓痛)。有無液波震顫。肝脾大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、邊緣及有無壓痛，膽囊是否大及Murphy征、腎觸診等。

叩診：肝濁音界、有無肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音，有無腎區(qū)叩擊痛等。聽診：腸鳴音(正常、減弱、亢進(jìn))，有無振水音及血管雜音。

9．脊柱四肢 有無畸形(“X”“O”形腿，手鐲，足鐲，脊柱側(cè)彎)等，軀干和四肢長(zhǎng)度比例等，各關(guān)節(jié)有無紅腫變形、活動(dòng)受限，脊柱有無壓痛。

10．泌尿生殖系統(tǒng) 肛門有無畸形、肛裂，女孩陰道有無畸形及分泌物，男孩包皮、陰囊、睪丸狀況，有無腹股溝疝。

11．神經(jīng)系統(tǒng)

（1）一般檢查：神態(tài)、精神、面部表情、動(dòng)作語(yǔ)言發(fā)育，反應(yīng)靈敏度等。（2）腦膜刺激征：頸阻力，克氏征，布氏征，囟門飽滿度。

（3）神經(jīng)反射：新生兒期某些生理反射(吸吮、擁抱、握持等)是否存在，淺反射包括提睪反射、腹壁反射(小嬰兒較弱或引不出)，深反射包括膝反射等，病理反射如巴氏征（2歲以下可陽(yáng)性）等。