【概述】

骨折后骨髓炎又稱創(chuàng)傷后骨髓炎，是由開放性骨折引起的感染或骨折手術(shù)后出現(xiàn)的感染。骨折后骨髓炎是指嚴(yán)重的開放性粉碎性骨折或閉合性骨折手術(shù)切開固定后并發(fā)感染所致的骨髓炎，多見于青壯年的長骨骨干，尤以下肢為多。骨髓炎分為急、慢性兩種。急性骨髓炎多因受傷后傷口污染嚴(yán)重，雖經(jīng)消毒清創(chuàng)處理等仍未能控制感染者，臨床多見。部分病例未能及時(shí)和徹底清創(chuàng)處理，留有死骨、竇道和死腔時(shí)，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，以骨質(zhì)破壞，形成死骨、竇道反復(fù)不愈為特點(diǎn)。

骨折后慢性骨髓炎，特別是發(fā)生于長骨干的骨髓炎，由于骨髓具有高度的再生能力和較強(qiáng)的抗感染力，因此病變主要發(fā)生于骨髓腔外，而且往往局限于開放性損傷直接污染的部位。在斷端間的新生骨內(nèi)，可發(fā)生骨質(zhì)破壞和壞死，形成死骨和竇道；也可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，鄰近部分骨質(zhì)疏松或硬化等現(xiàn)象。

慢性骨髓炎的臨床特點(diǎn)：①有急性炎癥反復(fù)發(fā)作的病史。②皮膚上有長期不愈或反復(fù)發(fā)作的竇道，其周圍常有色素沉著。竇道口常有肉芽組織增生，高出皮膚表面，用探針經(jīng)竇道探查，?？捎|到死骨的粗糙面。③部分患者有小死骨自竇道排出史?；贾^對側(cè)粗大，可摸到病骨增粗，輪廓不規(guī)則，皮下組織增粗、變硬。④身體抵抗力強(qiáng)或細(xì)菌毒力低時(shí)，也可能沒有竇道，但有急性炎癥反復(fù)發(fā)作史。慢性骨髓炎若長期（十余年或幾十年）不愈，其竇道口周圍皮膚有發(fā)生惡變的可能，形成鱗狀上皮癌。⑤由于慢性炎癥的長期刺激，病骨生長常增快，兒童患肢可較健側(cè)為長，如破壞了骨骺，則由于發(fā)育障礙使患肢短或畸形。

【診斷要點(diǎn)】

1．臨床表現(xiàn) 慢性化膿性骨髓炎多為急性化膿性骨髓炎遷延的后果，因膿腔與死骨存在，導(dǎo)致慢性病程。一般癥狀不明顯，急性發(fā)作時(shí)可有全身中毒癥狀，患者局部紅腫、疼痛。多數(shù)有急性患肢粗大，組織厚硬，色素沉著，可見竇道口，流膿且有異味。可有經(jīng)竇道排出過死骨，反復(fù)破潰長期不愈數(shù)年或數(shù)十年。

2．診斷要點(diǎn) ①既往有開放性骨折外傷史或閉合性骨折手術(shù)切開固定史；②臨床表現(xiàn)，特別是有死骨排出史或有死骨暴露于傷口內(nèi)；③局部檢查，用探針經(jīng)竇道能觸及粗糙骨面；④X線片檢查，可見在骨痂內(nèi)形成死骨等。

【輔助檢查】

1．X線檢查 有明顯修復(fù)的表現(xiàn)，即在骨破壞周圍有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象?？梢姽悄ぴ錾?，皮質(zhì)骨增厚，密度增加。其內(nèi)有死骨和死腔，死骨的密度較周圍的密度高，其邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，周邊有一密度較低的狹窄邊界。骨干內(nèi)可見密度增高的死骨，邊緣不規(guī)則，周圍有分界透明帶，為死腔。骨干形態(tài)變粗不規(guī)則，密度不均，髓腔狹小甚至消失。骨干可彎曲變形，骨小梁紊亂，病變遠(yuǎn)側(cè)骨有不同程度的脫鈣。骨膜新生骨增厚，并與骨皮質(zhì)融合，外緣呈花邊狀。骨內(nèi)膜也增生，甚至使骨髓腔變窄、閉塞。在骨質(zhì)修復(fù)、增生的同時(shí)，仍并存骨質(zhì)破壞、死骨和通向骨皮質(zhì)表面的管道狀骨質(zhì)破壞影—骨瘺管。慢性骨髓炎痊愈，則骨質(zhì)破壞與死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔內(nèi)再通。

2．CT檢查 整個(gè)長骨增粗，密度不均勻，輪廓不規(guī)則。病變遠(yuǎn)側(cè)的正常骨可有不同程度的廢用性萎縮。易發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的骨破壞和死骨。顯示骨髓腔內(nèi)死骨、包殼以及膿腫的數(shù)目、位置、形態(tài)優(yōu)于X線平片。

3．MRI檢查 慢性化膿性骨髓炎的骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信號。肉芽組織和膿液在T1WI為低或稍高信號，而在T2WI呈高信號。瘺管內(nèi)因膿液常在T1WI上呈稍高信號，而在T2WI上呈高信號，依層面方向不同可表現(xiàn)為點(diǎn)狀或不規(guī)則粗細(xì)不均的條索影從骨內(nèi)膿腔向皮膚表面伸延。

【鑒定原則】

1．骨折后慢性骨髓炎的認(rèn)定 ①有明確的外傷性骨折史；②法醫(yī)臨床學(xué)檢查可見肢體皮膚色素沉著、潰瘍，有竇道，竇道口肉芽組織突出，流出臭味膿液等慢性骨髓炎的典型臨床特點(diǎn)；③有骨髓炎的特征性X線表現(xiàn)。

2．鑒別診斷 須與以下鑒別相鑒別。

（1）慢性皮膚軟組織感染：X線檢查無骨質(zhì)的破壞。

（2）骨膿腫：無外傷性骨折史，多見于兒童、青少年，多見于在長骨干骺端如脛骨、股骨、橈骨下端及肱骨上端，局限于干骺端形成骨膿腫，一般無明顯癥狀。但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，局部可出現(xiàn)紅、腫、痛、熱，可反復(fù)發(fā)作。X線檢查可見長骨干骺端或骨干一側(cè)有圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，中心無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，邊緣為較整齊的骨硬化反應(yīng)帶，與正常骨無明顯分界，偶見內(nèi)含小塊死骨。

（3）結(jié)核性骨髓炎：一般多侵入關(guān)節(jié)，病史較緩慢，有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史等。X線片示以骨質(zhì)破壞為主，少有新骨形成。無外傷性骨折史，有結(jié)核病史，膿腫穿刺結(jié)核菌培養(yǎng)試驗(yàn)陽性。X線檢查特征性表現(xiàn)為區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍少量鈣化的破壞性病灶；周圍軟組織腫脹影；可出現(xiàn)死骨和病理性骨折；可見邊界清楚的囊性變伴明顯鈣化反應(yīng)和骨膜炎?？沙霈F(xiàn)死骨和病理性骨折，若膿腫有鈣化傾向，影像學(xué)高度懷疑結(jié)核。

（4）骨樣骨瘤：常易診斷為局限性膿腫，但其特征為經(jīng)常性隱痛，夜間疼痛較重，局部壓痛明顯，但無紅腫，少有全身癥狀，X線片可進(jìn)一步提供鑒別依據(jù)。

（5）骨干肉瘤：局部及X線片表現(xiàn)偶可與骨髓炎混淆，但根據(jù)發(fā)病部位、年齡、臨床表現(xiàn)及X線片特征表現(xiàn)可鑒別。

3．骨折后慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作的評價(jià) 慢性骨髓炎時(shí)，死腔內(nèi)有死骨殘留，并有細(xì)菌、炎性肉芽組織和膿液，因而經(jīng)常有分泌物自竇道流出。在死腔和附近瘢痕組織內(nèi)缺乏或很少有血液供應(yīng)，以致身體的抗菌能力和藥力難以到達(dá)病灶處。竇道雖有時(shí)能暫時(shí)愈合，但膿液得不到引流，或當(dāng)病人抵抗力降低時(shí)，急性炎癥又可復(fù)發(fā)。待膿液重新穿破竇道流出后，炎癥又漸漸消退。如此反復(fù)發(fā)作，乃至骨質(zhì)增生硬化，周圍軟組織發(fā)生大量瘢痕，皮膚有色素沉著，局部血液循環(huán)更差，抵抗力更低，愈合也就更困難。經(jīng)正規(guī)足療程治療后，影像學(xué)檢查仍見慢性骨髓炎改變，則可確診為慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作。

4．傷殘等級評定 因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復(fù)發(fā)作者屬八級傷殘。

（張錄順　常云峰）