一、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道功能的恢復(fù)

在消化道疾病患者中，進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，對(duì)患者的腸道吸收功能有一定要求，要有一段有功能的腸段，才能按期完成胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持，其吸收功能的狀態(tài)與腸道內(nèi)黏膜的病變程度有關(guān)，也就是與腸黏膜上的絨毛數(shù)、絨毛本身所言的上皮細(xì)胞數(shù)及這些上皮細(xì)胞的成熟程度有關(guān)。這些有功能的腸道黏膜上皮細(xì)胞數(shù)是由細(xì)胞本身生命周期的長(zhǎng)短和胃腺管細(xì)胞增殖的能力來(lái)決定的。這些數(shù)字當(dāng)中，任何一個(gè)系數(shù)的改變都將影響到腸功能的改變。一旦DNA的合成增加，則意味著細(xì)胞增大或增生肥大。研究發(fā)現(xiàn)，在人和動(dòng)物進(jìn)行腸切除術(shù)后，由剩余的腸道進(jìn)行代償性適應(yīng)性改變，這種適應(yīng)性改變主要包括下列四方面。

（一）增加剩余腸道黏膜的重量加腸腔的直徑

這種改變的結(jié)果，增加了每厘米腸道吸收營(yíng)養(yǎng)的能力。但相反，能吸收營(yíng)養(yǎng)的成熟腸黏膜上皮細(xì)胞數(shù)要比正常情況下的腸黏膜上皮細(xì)胞數(shù)要少，這可能是成熟的移位的上皮細(xì)胞比較少的緣故。在腸切除之后的幾天內(nèi)，DNA在腺管內(nèi)的細(xì)胞的合成，有增加趨勢(shì)，這意味著腸切除后，上皮細(xì)胞的增殖和一些相應(yīng)的改變進(jìn)行得很快。腸切除術(shù)后，腸腔的吸收能力有一定的變化規(guī)律，即近端腸切除，遠(yuǎn)端回腸的黏膜的絨毛高度和吸收能力都明顯增加；若遠(yuǎn)端回腸切除，則近端空腸的黏膜絨毛高度和吸收能力也都明顯增加。腸切除后的腸代償能力在動(dòng)物上表現(xiàn)更為明顯、速度更快。在動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)近端空腸切除后，遠(yuǎn)端回腸上皮細(xì)胞改變自己表面的糖蛋白成分，使回腸上皮細(xì)胞具有更多的空腸上皮細(xì)胞的特性，從而代償吸收功能。改變回腸在發(fā)展代償空腸的吸收能力的同時(shí)，也發(fā)展本身的特殊吸收功能，如對(duì)維生素B12、膽鹽的吸收功能。

（二）增加剩余腸道黏膜絨毛的大小和每個(gè)絨毛所含的上皮細(xì)胞數(shù)

腸道休息的最終益處是去除了營(yíng)養(yǎng)液及腸分泌液對(duì)腸道疾病的影響，比繼續(xù)進(jìn)行腸分泌和向腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)的影響要少得多。在腸道休息期間，無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)支持，很快導(dǎo)致二糖酶的缺乏，減少了腸對(duì)肽類及氨基酸的吸收。有人對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比胃腸外營(yíng)養(yǎng)在維持胃腸功能上的優(yōu)越性方面作了肯定的結(jié)論。在鼠身上用PN維持營(yíng)養(yǎng)7d左右，與用等量的熱量胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持的鼠相比，用PN的鼠腸道的重量、黏膜的重量、蛋白及DNA的成分均下降，絨毛的高度也下降，二糖酶的活性也減少。用PN的鼠腺管細(xì)胞增殖比用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼠要少得多，用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼠微絨毛長(zhǎng)度明顯增加，這意味著，存在著有吸收能力的肥大細(xì)胞。

（三）增加腺管的增殖區(qū)域和腺管上皮細(xì)胞移行的速度

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)上皮細(xì)胞的具體作用機(jī)制現(xiàn)在還不太清楚，一般來(lái)說(shuō)，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)相比，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能加速上皮細(xì)胞的增殖和細(xì)胞的移行。絨毛的高度和上皮細(xì)胞恢復(fù)活力之間的關(guān)系非常復(fù)雜，飲食對(duì)腸黏膜的作用也非常復(fù)雜。某些要素飲食在胃腸內(nèi)因用量不夠而未能顯出其明顯效應(yīng)。在某些研究中已顯示出胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比胃腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯的優(yōu)勢(shì)。有人研究胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持中腸道黏膜對(duì)蛋白吸收的過(guò)程，用示蹤的氨基酸前體物注入動(dòng)物體后，監(jiān)測(cè)腸黏膜吸取這種氨基酸前體合成的蛋白的部位。L－亮氨酸靜脈輸入后，進(jìn)入絨毛腺管相接處的細(xì)胞；而通過(guò)胃腸道供給L－亮氨酸時(shí)，則絨毛的頂部細(xì)胞吸取最多。實(shí)際上，經(jīng)胃腸給予的L－亮氨酸比經(jīng)靜脈輸入的L－亮氨酸更能被利用合成腸黏膜蛋白。這是可解釋在禁食數(shù)天后腸道的黏膜重量很快下降的原因。同等的氮源和熱量經(jīng)胃腸道補(bǔ)給后，所增加的體重要比經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給后所增加的體重要多。這說(shuō)明胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激腸道的蛋白合成。

（四）增加剩余腸道每厘米黏膜對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)的吸收

PN在短腸綜合征的早期有作用，可以避免因進(jìn)食而引起的腹瀉，使?fàn)I養(yǎng)丟失。有人用狗做試驗(yàn)，切除狗的90%～95%小腸，給予PN 1個(gè)月，狗仍能存活和生長(zhǎng)，并能逐漸轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食，體重和絨毛高度都有所增加，并能繼續(xù)存活。由此推廣到臨床上，在短期綜合征急性早期調(diào)整適應(yīng)階段PN的重要性。有資料表明，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在短腸的慢性期能加速腸道的代償作用，并能防止腸道的萎縮。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，在近端部分小腸切除后，近端和遠(yuǎn)端小腸的黏膜均有增殖的表現(xiàn)，而用PN的同樣動(dòng)物則未發(fā)現(xiàn)腸黏膜的改變。有人發(fā)現(xiàn)在切除50%空腸后，動(dòng)物在進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要比要素飲食使用后所發(fā)生的腸黏膜增殖要大得多。切除85%小腸的動(dòng)物對(duì)上述兩種飲食均能適應(yīng)。至于切除90%～95%小腸的動(dòng)物，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要作用還不太清楚。現(xiàn)在正用少量腸切除的動(dòng)物進(jìn)行研究，期望能確定胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在短腸綜合征早期的重要性。

二、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腸道適應(yīng)性改變的主要機(jī)制

機(jī)制可能是在消化過(guò)程中，腸道黏膜釋放的激素作用、神經(jīng)血管作用、腸腔內(nèi)本身的營(yíng)養(yǎng)作用。

（一）激素因素

有人在動(dòng)物身上用Thiry－vella瘺進(jìn)行研究，對(duì)動(dòng)物進(jìn)行多例的小腸切除術(shù)后，在瘺口處見(jiàn)到腸黏膜增生。有人研究胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入腸腔后，刺激腸黏膜有關(guān)細(xì)胞分泌激素而參與腸道的適應(yīng)性變化，這就是與胃腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別。在胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)動(dòng)物體內(nèi)的腸段，沒(méi)有明顯的腸黏膜增生，相反萎縮。區(qū)分激素的作用、非激素的腸道分泌作用（胃酸、膽汁和胰）、營(yíng)養(yǎng)對(duì)增加腸道適應(yīng)的刺激作用和營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜生長(zhǎng)的效應(yīng)是非常困難的。當(dāng)向回腸內(nèi)注入高滲葡萄糖時(shí)，不能刺激胰腺分泌，而會(huì)降低近端和遠(yuǎn)端腸黏膜的增生，這可能是腸道激素的影響，當(dāng)然這還有爭(zhēng)論。已有許多研究發(fā)現(xiàn)激素在腸道營(yíng)養(yǎng)支持中對(duì)腸道適應(yīng)性改變的重要性。

1．促胃液素 許多研究顯示，促胃液素是胃腸道中產(chǎn)生效應(yīng)最大的一種激素。胃竇切除后，即切除了主要分泌促胃液素的部分，導(dǎo)致黏膜中分泌細(xì)胞的萎縮，明顯減少輸注五肽促胃液素后的刺激反應(yīng)。

在Zollinger－Ellison綜合征患者中，血清促胃液素含量很高，且能分泌高濃度的胃酸，胃黏膜可以增生肥大。小腸的切除，特別是空腸的切除，可增高胃酸的分泌和發(fā)生高促胃液素血癥。高促胃液素血癥的形成是由于短腸促使促胃液素的分泌，降低分解代謝，還是由于小腸缺乏抑制物質(zhì)的產(chǎn)生，仍有待研究。在饑餓的鼠或進(jìn)行的PN的動(dòng)物中，注入五肽促胃液素，能防止胃和十二指腸的萎縮。促胃液素對(duì)維持胰腺的外分泌功能很重要，對(duì)胃竇切除術(shù)后維持胃、十二指腸黏膜的功能亦非常重要。促胃液素對(duì)十二指腸黏膜的增殖有效應(yīng)，但對(duì)空腸及回腸的適應(yīng)性改變無(wú)影響。在進(jìn)行空腸造口的鼠身上進(jìn)行胃竇切除后，回腸的DNA合成不受影響。有些研究指出：要素飲食支持對(duì)腸黏膜的影響不及經(jīng)口服標(biāo)準(zhǔn)飲食的影響。與此同時(shí)，要素飲食可以引起血清和胃竇中的促胃液素水平下降。這些研究提示了激素特別是促胃液素的刺激在腸道適應(yīng)性改變中的重要性。有學(xué)者進(jìn)行鼠的迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù)、胃竇切除術(shù)、胃體切除術(shù)、小腸切除術(shù)或模擬手術(shù)來(lái)研究改變血清中的促胃液素水平，發(fā)現(xiàn)胃黏膜的增生與血清促胃液素之間無(wú)相應(yīng)關(guān)系。在模擬手術(shù)的動(dòng)物中，血清的促胃液素水平雖有些差別，但對(duì)腸黏膜的絨毛高度或腺管的深度無(wú)明顯影響。相反，進(jìn)行小腸切除術(shù)后，腸黏膜的絨毛高度和腺管的深度有明顯改變，但與血清的促胃液素水平無(wú)關(guān)。血清中的促胃液素不能防止因禁食而引起的腸黏膜萎縮。向鼠的回腸腔內(nèi)注入一個(gè)劑量的促胃液素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在注入部位遠(yuǎn)端和近端腸黏膜發(fā)生增生改變，但十二指腸黏膜無(wú)明顯改變。這意味著促胃液素并不是廣泛被吸收的，促胃液素直接注入胃內(nèi)，并不能引起腸黏膜的增生，實(shí)際上促胃液素注入胃內(nèi)后很快被破壞，這種藥理學(xué)劑量的促胃液素對(duì)腸生理的適應(yīng)性改變之間關(guān)系還不太清楚?？傊?，促胃液素是維持胃腸道黏膜細(xì)胞群的重要激素，在小腸切除術(shù)后，促胃液素可能對(duì)促進(jìn)胃、十二指腸的適應(yīng)性改變有一些作用，但對(duì)空腸或回腸的適應(yīng)性改變沒(méi)有重大的效應(yīng)。

2．縮膽囊素 縮膽囊素能加強(qiáng)膽囊排空的作用，對(duì)刺激胃酸分泌也有微弱作用。縮膽囊素對(duì)胃和十二指腸作用很微弱。在胃腸外或胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，縮膽囊素與促分泌素一起輸入動(dòng)物體，可防止小腸的萎縮和發(fā)育不全。在PN時(shí)，縮膽囊素能刺激動(dòng)物從腸道吸收半乳糖，在PN時(shí)動(dòng)物對(duì)半乳糖的吸收是下降的。動(dòng)物進(jìn)行腸切除后，進(jìn)行PN時(shí)，輸入八肽縮膽囊素后，腸黏膜有明顯增生。

3．腸高血糖素 當(dāng)存在有分泌高血糖素的腫瘤時(shí)，腸絨毛能增生。在進(jìn)行胃腸外或胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼠，其血清中的腸高血糖素水平與回腸腺管細(xì)胞的生成率相關(guān)。至于腸高血糖素的具體作用有待進(jìn)一步研究。

（二）神經(jīng)血管因素

在狗和鼠進(jìn)行胃迷走神經(jīng)切除后，導(dǎo)致減少胃及腸的黏膜的厚度，有人用核放射學(xué)方法，在回腸造口的上述鼠身上研究發(fā)現(xiàn)，鼠的回腸血流量增加，這與腸黏膜增生期相等。

（三）腸腔本身的影響因素

胃腸道黏膜細(xì)胞群和酶的活性分別在胃腸道的近端和遠(yuǎn)端有梯度變化，意味著腸腔內(nèi)的內(nèi)容物能刺激腸腔黏膜的生長(zhǎng)。有報(bào)道，將空腸和回腸互換部位會(huì)增加回腸的絨毛高度和增加腸段對(duì)葡萄糖的吸收，但在移植空腸時(shí)，沒(méi)有明顯組織學(xué)上的改變。若移植一段包括Vater壺腹的十二指腸在回腸，將刺激回腸絨毛的增生，這與近段小腸切除，遠(yuǎn)端小腸有適應(yīng)性改變的情況相似，提示十二指腸黏膜對(duì)回腸黏膜有一個(gè)直接的影響因素存在。胰腺和膽道的分泌物在胃腸道的適應(yīng)性改變中起很大作用。當(dāng)然，腸道內(nèi)的飲食刺激也是一個(gè)重要因素，如大分子飲食和要素飲食對(duì)腸道的刺激。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，腸腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可直接維持胃腸黏膜細(xì)胞群的功能，腸道吸收程度的適應(yīng)性改變和腸腔內(nèi)的酶的活性與腸腔內(nèi)能供給腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)濃度相關(guān)。腸腔內(nèi)存在多種酶，如麥芽糖酶、脂肪酰輔酶A等均會(huì)影響腸道本身對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，并有助于小腸切除術(shù)后腸道的適應(yīng)性的改變。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，要素飲食能在很短的腸內(nèi)吸收，而很少刺激胰腺和膽道的分泌。

總之，口服飲食最能維持腸黏膜的細(xì)胞群和維持良好的腸道吸收功能；PN是在小腸廣泛切除術(shù)后維持病人營(yíng)養(yǎng)的最好辦法，能防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，但腸腔的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)剩余腸道的適應(yīng)性改變也有幫助。當(dāng)然，這些變化的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。