一、疾病介紹

角膜移植手術是把病后變混濁的角膜切除，置換透明健康的角膜，以達到增加視力和治療疾病的目的，同時也可以取到美容的效果。這是目前同種異體器官移植中成功率最高的一種，也是眼科中重要的復明手術之一。

（一）角膜大體解剖

角膜和鞏膜構成眼球壁最外層的纖維膜。按眼球壁的周長估計，角膜約占外壁的1/6，而鞏膜包裹外周的5/6。角膜是一透明組織，在移行區(qū)即角膜緣，與不透明的鞏膜相連接。角膜的外形因觀察方向不同略有區(qū)別：從后面看，其為正圓形；而從前面看，由于其上下方被球結膜疊蓋，使其外觀呈橢圓形。水平直徑約11.5mm，垂直直徑為10.5mm。

角膜的前表面曲率并非均勻一致。中央1/3（約4mm）稱為光學區(qū)，接近球形，前表面中央部的平均曲率半徑為7.8mm，為眼球最主要的屈光表明，屈光力為48.8D，后表面曲率6.6mm，屈光力為－5.8D，前后表明屈光力的代數(shù)和為＋43D，約占整個眼球屈光力的70%。周邊部角膜較中央略顯扁平，鼻側比顳側更明顯。與前表面相比，角膜的后表面更像球形，因而中央部角膜較薄，平均520μm，而周邊部角膜稍厚，650μm以上。

角膜的顯微結構：由前向后，角膜可分為五層：上皮、前彈力層、基質(zhì)、后彈力層和內(nèi)皮。在解剖上雖然淚膜不屬于角膜，但卻與角膜的解剖和功能關系密切，因而一并敘述，因此，角膜的顯微結構有如下七項。①淚膜；②上皮及其基膜；③前彈力膜；④角膜基質(zhì)；⑤后彈力層；⑥內(nèi)皮層；⑦角膜的神經(jīng)支配。

（二）角膜移植的分類

角膜移植的分類有多種，按角膜來源分為自體、同種異體、異種和人工角膜四類；按移植手術的方式分為板層角膜移植、穿透性角膜移植（部分、全角膜和角鞏膜）和混合性移植（部分穿透聯(lián)合部分板層移植）三類；按手術目的分為光學性、屈光性、結構性、治療性、基地改良性、美容性等。

（三）手術簡介

板層角膜移植是指用部分厚度的角膜（不包括角膜內(nèi)皮）移植到患眼，取代病變或混濁的角膜，具有無內(nèi)皮型免疫排斥反應，安全性高，對角膜植片的要求低等優(yōu)點。但此方法難度相對較大，手術時間長，術后視力恢復一般比穿透性角膜移植差，受體角膜植床常可能殘留混濁病變或原病變復發(fā)。穿透性角膜移植是指用全厚透明的正常角膜移植到患眼，取代混濁或病變的角膜，具有手術相對簡單，時間短，術后視力恢復快，可同時進行其他內(nèi)眼手術的優(yōu)點。其缺點是對供體角膜要求嚴格，易發(fā)生免疫排斥反應，易損傷眼內(nèi)組織，易發(fā)生脈絡膜脫離和爆發(fā)性出血等。人工角膜移植術是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的特殊光學裝置，通過手術將它植入角膜組織中，以取代部分角膜瘢痕組織、重新恢復視力的一種手術方法。由于角膜組織對人工合成材料的排異反應等問題尚未解決，遠期效果不佳，故目前人工角膜僅適用于各種嚴重角膜疾患后的雙目失明，特別是嚴重的化學燒傷引起的全部角膜白斑和多次角膜移植術失敗無法再行其他手術者。

（四）手術合并癥的預防及處理

板層移植的合并癥少而輕，與穿透性角膜移植相比，板層移植不會出現(xiàn)前房消失，引起虹膜前粘連及青光眼等嚴重并發(fā)癥，排斥反應也少見。但板層角膜移植仍然有合并癥，主要原因是手術指征選擇不當、手術操作失誤、新生血管形成、植片上皮愈合不良與淚膜不健康、舊病復發(fā)等。

二、護　理

（一）預見性護理

1．評估患者的一般情況　包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，有無糖尿病、高血壓等原發(fā)病，全身皮膚情況，血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能及血糖是否正常，X線胸片及心電圖檢查是否正常。

2．評估生活狀況及自理程度　患者是否神志清醒，有無語言障礙；四肢活動情況；生活是否能自理。

3．評估眼科?？魄闆r　眼電生理、眼壓、視力、A超、B超檢查。

4．評估眼部周圍組織情況　面部癤腫、鼻旁竇炎、化膿性中耳炎和扁桃體炎也是術前不容忽視的。

5．心理及社會方面的評估?、俳】蹈兄】倒芾硇螒B(tài)；②排泄形態(tài)；③認知－感知形態(tài)；④自我感知－自我概念形態(tài)；⑤應對－應激耐受形態(tài)。

（二）時機護理

1．術前護理

（1）執(zhí)行眼科一般護理及內(nèi)眼手術前護理常規(guī)。

（2）角膜內(nèi)皮檢查及超聲檢查。

（3）眼部做常規(guī)備皮準備。

（4）核對術眼并標記。

（5）穿透性角膜移植患者手術前晚、術晨各點2%毛果蕓香堿一次縮瞳，術中保護晶狀體不被損傷。板層角膜移植術前點散瞳藥。

（6）做好患者的思想工作：由于手術較復雜、細致、創(chuàng)面大、合并癥多，新鮮材料來源較困難，患者來院大多倉促，易存在緊張、焦慮的心理狀態(tài)，對手術會產(chǎn)生不利影響，所以要做好耐細致心的思想工作。

（7）老年患者注意觀察全身情況，如血壓、血糖、心電圖等重要指標。

（8）術前囑患者排空大小便，取下義齒、手表、首飾，長發(fā)者須編辮子于兩旁，更換衣服。

（9）術前應用降眼壓藥物，使眼壓保持在適宜手術的范圍內(nèi)。

（10）緊急手術者，術前應遵醫(yī)囑滴抗生素滴眼劑，清潔結膜囊，預防術后感染。

2．術后護理

（1）按內(nèi)眼手術后護理常規(guī)護理。

（2）穿透性角膜移植術后雙眼包扎。平臥位，遵醫(yī)囑前房形成后可改戴眼罩，患者可適當下床活動，盡量避免低頭、彎腰，謹防碰撞術眼，必要時戴保護眼罩。板層角膜移植術后同一般術后護理。

（3）密切觀察有無排斥反應的發(fā)生。排斥反應一般發(fā)生在術后10～15d及其以后。如術眼疼痛加重，分泌物增多，視力突然明顯下降、流淚，角膜上出現(xiàn)白色排斥線、混濁、水腫等，及時報告醫(yī)生，并搶救治療。

（4）遵醫(yī)囑應用抗生素。

（5）注意休息。

（三）特色護理

1．術眼觀察

（1）術后戴眼罩3d，避免撞擊眼球及低頭彎腰等動作，囑患者注意保持術眼清潔干燥，勿讓污水進入眼內(nèi)。

（2）術后每日換藥時注意觀察創(chuàng)口對合情況，有無移植片移位，瞳孔大小，虹膜有無粘連，角膜透明度，前房深度，注意有無縫線松脫，有無新生血管沿縫線長入。如出現(xiàn)劇痛、畏光、流淚等癥狀，提示發(fā)生排斥反應，應及時對癥處理。

（3）排斥反應：在人體的器官移植方面，角膜移植的成功率最高。盡管手術很順利，移植的角膜也很透明，但是，角膜移植片仍有可能在手術后3～4周或更長的一段時間以后發(fā)生混濁，結果形成比術前還要大的角膜白斑，這就是排斥反應的后果。

（4）復查：為了防止角膜病變的復發(fā)和角膜排斥反應，除按時吃藥或點眼藥外，應按醫(yī)生要求經(jīng)常到醫(yī)院復查，如出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、視力減退或眼前有霧、視物不清等癥狀時，應當立即到醫(yī)院復診。

2．術后用藥及不良反應的觀察　術后嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，2周后開始使用免疫抑制藥，真菌感染患者禁忌激素類藥物。在應用激素過程中應注意檢查血電解質(zhì)，注意補鉀、補鈣，防止激素類藥物引起血電解質(zhì)紊亂；如有胃潰瘍病史者應加用養(yǎng)胃藥，并密切觀察患者大便情況，如有上腹不適及柏油樣便，提示可能誘發(fā)或加重潰瘍，應立即通知醫(yī)生。使用抗病毒藥阿昔洛韋應監(jiān)測肝腎功能。使用免疫抑制藥滴眼劑環(huán)孢素時應用深色布包裹藥瓶，以免藥液遇光分解失效。

（四）健康教育

1．家庭用藥注意事項。教會患者家屬點滴眼劑的方法，注意觀察糖皮質(zhì)激素的不良反應，如口服潑尼松、滴眼用的妥布霉素地塞米松滴眼劑（典必殊）都不可隨意減量或突然停藥，以防引起反跳現(xiàn)象。對講解的內(nèi)容要求患者及家屬復述，并給予必要補充。

2．定期復查。囑患者第1周復查1次，1個月后每半月復查1次，半年后每半年復查1次，2年后2～3年復查1次；如有不適（如術眼出現(xiàn)劇痛、畏光、流淚等）癥狀應及時復查。向出院帶藥患者講明用藥劑量、方法及副作用。

3．囑患者保持心情舒暢，避免情緒激動。