新生兒呼吸衰竭（respiratory　failure，）常用醫(yī)囑（以早產(chǎn)兒，體重1．5kg，日齡3d為例）如下：

【概念】　呼吸衰竭是指呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)等疾患引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，導(dǎo)致吸室內(nèi)空氣PaO2≤6．67kPa（50mmHg）和（或）PaCO2≥6．67kPa（50mmHg）。呼吸衰竭是危重新生兒最常見的病癥。

【診斷依據(jù)】

1．臨床表現(xiàn)

（1）呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù)＞60次／min或＜30次／min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停、三凹征、呻吟。

（2）青紫：因低氧血癥出現(xiàn)青紫，除外周圍性青紫和其他原因引起的青紫。

2．呼吸衰竭對(duì)各系統(tǒng)的影響　呼吸衰竭時(shí)因低氧血癥、高碳酸血癥影響全身各臟器。

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：患兒精神委靡，反應(yīng)差，肌張力低下，瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：早期血壓升高，心率加快。病情加重時(shí)常出現(xiàn)心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（足根部＞4s）。

（3）腎臟：急性腎衰竭。

（4）消化系統(tǒng)：主要為胃腸道黏膜糜爛、壞死、出血。

（5）血液系統(tǒng)：缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發(fā)生DIC。

（6）酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。

3．血?dú)夥治觥、裥秃粑ソ撸琍aO2≤6．67kPa（50mmHg）（吸室內(nèi)空氣、海平面）。Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2≤6．67kPa（50mmHg），PaCO2≥6．67kPa（50mmHg）。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn)行全面分析。

【醫(yī)囑方案與禁忌】

1．病因治療　針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。

2．氧療法　氧療法是通過不同方法供給患兒適宜濃度的氧氣，以糾正低氧血癥，改善組織器官供氧，是臨床上重要的輔助治療措施。其目的是用盡可能低的氧濃度和盡可能短的吸氧時(shí)間使足月兒PaO2維持在60～80mmHg、經(jīng)皮血氧飽和度（Tc－SO2）維持在90%～95%，早產(chǎn)兒維持在50～70mmHg（TcSO2 85%～93%），直至血?dú)饣謴?fù)正常。

（1）凡是呼吸衰竭的病人，經(jīng)清理呼吸道后，再給予吸氧治療。

（2）鼻導(dǎo)管吸氧，導(dǎo)管插入鼻前庭部，流量為0．5～1．0L／min。吸入氧濃度（FiO2）為0．25～0．30。適用于輕、中度低氧血癥患兒。

（3）用頭罩吸氧時(shí)，氧流量7～12L／min，頭罩內(nèi)FiO2可達(dá)0．60以上。頭罩底部應(yīng)保留適當(dāng)空隙，以利于CO2排出。

3．同步間歇指令通氣（SIMV）　是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步；當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣?；純旱奈鼩庵挥性诤粑鼨C(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣前的較短時(shí)間內(nèi)才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣，因此，患兒接受正壓通氣的頻率也等于呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率。SIMV解決了IMV的人機(jī)不同步現(xiàn)象，從而避免了其副作用。

4．輔助－控制通氣（A／C）　也稱為同步間歇正壓通氣（SIPPV）。A／C是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式。所謂輔助通氣是指患兒的自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，提供與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣；所謂控制通氣是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)患兒有自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)予以輔助通氣，否則將給予控制通氣。因此，應(yīng)用A／C時(shí)，患兒接受的機(jī)械通氣頻率≥預(yù)設(shè)頻率。當(dāng)自主呼吸較快時(shí)，可導(dǎo)致過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或更改通氣模式。

【主要參數(shù)及其作用】

1．吸氣峰壓（PIP）　PIP是吸氣相呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最高壓力。提高PIP可使肺泡擴(kuò)張，增加潮氣量和肺泡通氣量，降低PaCO2；同時(shí)改善通氣血流比（V／Q），改善氧合，提高PaO2。所需PIP的高低與肺順應(yīng)性大小相關(guān)，肺部病變?cè)街兀槕?yīng)性越差，保證相應(yīng)潮氣量所需的PIP越高。但PIP過高，可使原已擴(kuò)張的肺泡過度膨脹，肺泡周圍毛細(xì)血管血流減少，V／Q增大，并影響靜脈回流和降低心排血量，反而會(huì)使PaO2降低；當(dāng)PIP超過30cmH2O，也增加患肺氣壓傷和CLD的危險(xiǎn)性。預(yù)調(diào)PIP，應(yīng)以見胸廓起伏、呼吸音清晰和PaCO2正常為宜。

2．呼氣末正壓（PEEP）　PEEP是呼氣相存留于管道和氣道內(nèi)的氣體所產(chǎn)生的壓力。適宜的PEEP可防止呼氣相肺泡和終末氣道萎陷，維持正常FRC，進(jìn)而改善V／Q和肺順應(yīng)性，從而升高PaO2。但PIP不變，提高PEEP或過高的PEEP則可降低肺順應(yīng)性、減少潮氣量和肺泡通氣量，增加死腔，阻礙靜脈回流，使PaO2降低，PaCO2升高。調(diào)定PEEP應(yīng)綜合血?dú)饨Y(jié)果、胸片的呼氣末膈肌位置及肺透過度等結(jié)果。

3．呼吸頻率（RR）　即呼吸機(jī)送氣頻率。頻率的變化主要改變每分肺泡通氣量，因而影響PaCO2。當(dāng)潮氣量或PIP與PEEP的差值不變時(shí)，增加RR能增加每分通氣量，從而降低PaCO2。一般情況下，頻率在一定范圍內(nèi)變化并不改變PaO2。高RR通氣，可使PaCO2降低，進(jìn)而舒張肺血管，是治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）傳統(tǒng)而有效的方法。撤離呼吸機(jī)前，RR常調(diào)到5～10次，此時(shí)只需將吸氣時(shí)間固定在0．5～0．75s即可，呼氣時(shí)間可以很長，因呼吸機(jī)管道內(nèi)持續(xù)有氣流，患兒可在較長的呼氣時(shí)間內(nèi)進(jìn)行自主呼吸，保證氣體交換。

4．吸氣時(shí)間（TI）　TI是指呼氣閥關(guān)閉，氣體進(jìn)入肺內(nèi)的時(shí)間。該值可被調(diào)定。TE和I／E隨TI和RR的變化而改變，其中TI、TE及RR的相互關(guān)系可用公式表示：

TI主要用于改變平均氣道壓（MAP），因此是改善氧合的重要參數(shù)，但其作用小于PIP或PEEP。若TI過長，使肺泡持續(xù)擴(kuò)張，增加肺血管阻力，影響靜脈回流和心排血量，可引起肺氣壓傷及CLD；如果TI過短，可產(chǎn)生非調(diào)定的PIP和MAP下降，不利于低氧血癥的糾正。以往TI多用0．6～1．0s，現(xiàn)主張用0．3～0．6s。但適宜TI的設(shè)定應(yīng)考慮到肺順應(yīng)性的高低和氣道阻力的大小，即肺部疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。

TE是指呼氣閥開放，胸廓彈性回縮將肺內(nèi)氣體排除的時(shí)間，是影響CO2排除的參數(shù)之一。適宜TE的設(shè)定也應(yīng)考慮到肺部疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。

吸／呼（I／E）：通常情況下I／E＜1，主要受TI影響，因此I／E對(duì)PaO2影響較大，因其不改變潮氣量，故對(duì)PaCO2無明顯影響。

5．流速（FR）　FR是呼吸機(jī)將混合氣體送入管道和氣道的速度，是決定氣道壓力波形的重要因素。低流速通氣（0．5～3．0L／min）時(shí)，氣道壓力升高緩慢，達(dá)PIP的時(shí)間較長，壓力波形為正弦波近似三角形，此波形與自主呼吸時(shí)的壓力波形類似，可減少氣壓傷的發(fā)生。但低流速時(shí)，MAP低，不易糾正低氧血癥；同時(shí)因氣道開放壓力不足易形成死腔通氣，也可使PaCO2升高；高流速通氣（4～10L／min或更高），氣道壓力升高迅速，達(dá)PIP的時(shí)間短，壓力波形為方形波，相同PIP情況下，方形波MAP值約為正弦波的2倍，可明顯改善氧合。高RR通氣時(shí)，因吸氣時(shí)間短，要達(dá)到設(shè)定的PIP，常需要高流速通氣。但過高流速通氣也造成大量氣體浪費(fèi)。新生兒呼吸機(jī)常用流速為8～12L／min。

6．吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）　FiO2是指呼吸機(jī)送入管道和氣道中氣體的氧分?jǐn)?shù)，其意義同氧濃度。增加FiO2可使PAO2增加，從而提高PaO2，是最直接而方便的改善氧合的方法。但FiO2持續(xù)高于0．6～0．7時(shí)，可引起CLD和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。

【常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則】　機(jī)械通氣的基本目的是促進(jìn)有效的通氣和氣體交換，包括CO2的及時(shí)排出和O2的充分?jǐn)z入，使血?dú)饨Y(jié)果在正常范圍。

一般選用SIMV模式；根據(jù)血?dú)狻⑿仄?、疾病肺功能特點(diǎn)設(shè)定初調(diào)參數(shù)。

調(diào)節(jié)PIP：15～25cmH2O，PEEP：3cmH2O，TI：0．4～0．7s，F(xiàn)iO2：60%，RR：40～60次／min，F(xiàn)low：6～10L／min（在RDS治療早期一般為6～8L／min）以后再逐漸上調(diào)。

呼吸機(jī)使用中參數(shù)的調(diào)節(jié)

當(dāng)氧分壓低時(shí)：動(dòng)脈氧合主要取決于MAP和FiO2?？稍黾游胙鯘舛龋瑫r(shí)尚可適當(dāng)增加MAP值。增大MAP時(shí)，應(yīng)注意下列幾個(gè)問題：①PIP的作用大于PEEP及I／E；②當(dāng)PEEP達(dá)到8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高則不明顯；③過高的MAP可導(dǎo)致肺泡過度膨脹，靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引起肺氣壓傷。

＊MAP＝〔PIP＊Ti＋PEEP＊Te〕／（Ti＋Te）。

當(dāng)PaCO2升高時(shí)：可以通過加快FF，加大潮氣量或增加PIP，降低PEEP，縮短TI來調(diào)節(jié)。

當(dāng)PaCO2減低時(shí)（過度通氣）：可以通過減慢RR，降低潮氣量或降低PIP，增加TI來調(diào)節(jié)。

當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，患兒TcSO2正常，血?dú)夥治稣r(shí)，可漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，如FiO2，RR，同時(shí)相應(yīng)調(diào)節(jié)TI。

當(dāng)SIMV模式下呼吸頻率降至10次／min（VLBW：15次／min，ELBW：20次／min）時(shí)，可改用CPAP或直接拔管撤機(jī)，此時(shí)一般要求FiO2＜30%，PIP＜15cmH2O，TcSO2維持在90%以上。

【常頻機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用】

1．機(jī)械通氣指征

（1）在FiO2為0．6的情況下，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%（發(fā)紺型先心病除外）。

（2）PaCO2＞60～70mmHg伴pH＜7．25。

（3）嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。

2．呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定　初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異，新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)見表3－15。

表3－15　新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)

3．適宜呼吸機(jī)參數(shù)的判斷　臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷適宜參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后15～30min，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，如結(jié)果偏于表3－16中的范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)，若病情穩(wěn)定可每4～6h監(jiān)測(cè)血?dú)狻ＥR床上常用動(dòng)脈化毛細(xì)血管血中PCO2代表PaCO2，TcSO2代表動(dòng)脈血氧飽和度。末梢循環(huán)不良者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)，每天至少做一次動(dòng)脈血?dú)狻Ｓ袟l件的單位應(yīng)根據(jù)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)調(diào)整。

表3－16　新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)饧癟cSO2值

4．參數(shù)調(diào)節(jié)幅度　一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)，每次參數(shù)變化的幅度見表3－17。

表3－17　呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值

5．撤離呼吸機(jī)指征　當(dāng)疾病處于恢復(fù)期，感染基本控制，一般情況良好，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常時(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸；當(dāng)PIP≤18～20cmH2O，PEEP＝2cmH2O，頻率≤10次／min，F(xiàn)iO2≤0．4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為CPAP，維持原PEEP值，維持治療1～4h，血?dú)饨Y(jié)果正常即可撤離呼吸機(jī)。低體重兒自主呼吸弱，氣管導(dǎo)管細(xì)，阻力較大，故也可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。