過(guò)去認(rèn)為乙型病毒性肝炎治療使HBsAg清除，乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HBVM）消失或HBsAb出現(xiàn)，疾病即已完全康復(fù)。自1987年以來(lái)采用聚合酶鏈法（PCR）在恢復(fù)期患者的血清和肝組織中檢出了低水平的HBV-DNA。現(xiàn)今研究已取得如下共識(shí)：①HBV可以在肝細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間隱藏；②HBV可以持續(xù)性低水平復(fù)制；③HBV基因組突變可以逃避機(jī)體HBsAb免疫；④常規(guī)檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)不了的HBV低水平感染是乙型肝炎疫苗自動(dòng)免疫失敗的重要原因；⑤HBV基因組C基因和前C基因內(nèi)突變可誘導(dǎo)異常的免疫反應(yīng)而加重肝損害；⑥HBV低水平感染是某些特發(fā)性肝病的重要原因。

1.HBV低水平感染的概念及原因　HBV低水平感染是指急性乙型病毒性肝炎恢復(fù)后，慢性乙型病毒性肝炎自然陰轉(zhuǎn)或經(jīng)成功的抗病毒治療后，HBsAg消失甚至已產(chǎn)生HBsAb，但血液和肝組織中仍可檢出HBV-DNA，稱HBsAg陰性的HBV感染，又稱隱匿型或潛在型感染。

低水平HBV感染須用敏感的PCR定量法，在患者的血清中檢出HBV-DNA102－3IU／ml。也有更低水平的HBV-DNA感染，血清中檢不出僅在肝組織內(nèi)檢出游離的病毒基因組。用PCR法已在一些沒(méi)有HBVM的患者中檢出ccc-DNA和HBV-RNA，表明仍存在著病毒復(fù)制。

HBV低水平感染的原因有如下解釋

（1）在慢性HBV感染期間HBV-DNA可能整合到宿主細(xì)胞的染色體內(nèi)，導(dǎo)致病毒蛋白不能在血中表達(dá)。

（2）病毒顆粒與血液中的HBsAb結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并以此形式存在于血液中。

（3）病毒可能以游離基因形式存在于肝內(nèi)，而未進(jìn)行轉(zhuǎn)錄復(fù)制。

（4）獲取血清標(biāo)本時(shí)，血循環(huán)中HBV病毒體水平正處于波動(dòng)并下降到單克隆HBsAb捕捉／PCR擴(kuò)增法能檢出的極限之下。

2.HBV低水平感染的檢測(cè)　檢測(cè)HBV低水平感染，應(yīng)用單克隆HBsAb捕捉法從血清中捕捉HBV病毒體，再用PCR法擴(kuò)增病毒體的HBV-DNA。其主要步驟如下：

將高親和力單克隆HBsAbIgM包被到固相載體株上。

加入待檢血清，以捕捉在血清中的HBV顆粒。

沖洗固相載體株，以除去混雜的血清蛋白，防止其抑制PCR擴(kuò)增。

加熱95℃，使HBV-DNA從捕捉的病毒內(nèi)釋放出來(lái)。

以高度保守的HBV C基因或前C基因長(zhǎng)度約20個(gè)核苷酸的片段作特異引物，啟動(dòng)PCR擴(kuò)增，可以擴(kuò)增單克隆HBsAbIgM捕捉到的所有病毒體HBV-DNA，包括野生株和突變株HBV-DNA。

本法快速、敏感而特異，能檢出每200μl血清內(nèi)少于10個(gè)HBV病毒體的核酸，其敏感性比HBV-DNA斑點(diǎn)雜交及單克隆免疫放射測(cè)定法（M-IRMA）至少高1　000倍。

當(dāng)從血清或肝組織內(nèi)擴(kuò)增出低水平HBV-DNA后，可用限制性核酸片段分析法直接分析擴(kuò)增出的HBV-DNA，能進(jìn)一步排除因標(biāo)本或試劑污染而可能造成的假陽(yáng)性。

3.HBV低水平感染的檢出率和持續(xù)時(shí)間　HBV低水平感染在人群中檢出率占0.5%～1.0%。經(jīng)過(guò)成功的干擾素治療后為5%～10%。在HBsAg陰性而HBsAb陽(yáng)性和（或）HBcAb陽(yáng)性為25%。HBV低水平感染發(fā)生在急性特別是重型肝炎較少，在血清和肝組織中分別是10%和7%。HBsAg陽(yáng)性的活動(dòng)性肝硬化隨訪9年后自然陰轉(zhuǎn)率為5%，在HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者中67%仍可檢出HBV-DNA。

在急性乙型病毒性肝炎恢復(fù)以后長(zhǎng)期隨訪表明HBVM消失后，大約55%患者血清中的HBV-DNA可存在10～30年。有研究顯示在急性乙型病毒性肝炎恢復(fù)30年后在肝組織中仍可檢出HBV-DNA。

4.HBV低水平感染的分子生物學(xué)基礎(chǔ)　持久的低水平HBV感染的特點(diǎn)是在血液循環(huán)中有低水平的HBV-DNA，在肝組織只有少量肝細(xì)胞受累。用高敏感的PCR定量方法才能檢出。

HBsAg陰性血清中有完整的感染病毒顆粒，患者的肝組織中可檢出HBV-DNA和cccDNA。

HBsAg陰性感染中HBV基因變異是個(gè)重要因素，前S／S區(qū)變異HBsAg陰性者有很多報(bào)道。國(guó)內(nèi)雷建華等對(duì)一例隱源性肝硬化患者的HBV S基因克隆及其序列分析研究，發(fā)現(xiàn)HBV S基因終止子突變，可導(dǎo)致HBsAg“a”決定簇完全缺失和血清HBsAg檢測(cè)呈陰性。病毒變異是HBV低水平感染的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。

宿主因素：HBV基因的低水平復(fù)制可能與宿主的細(xì)胞因子在肝細(xì)胞內(nèi)合成能力有關(guān)，這些細(xì)胞因子主要是腫瘤壞死因子（TNF-α）和γ－干擾素。他們?cè)诓《净虮磉_(dá)反轉(zhuǎn)錄下調(diào)起主要作用，這導(dǎo)致了細(xì)胞內(nèi)病毒基因表達(dá)的滅活。此外，還可以發(fā)生在某些人處于免疫抑制狀態(tài)；也可能侵入的病毒活性低，不足以引起產(chǎn)生活動(dòng)性肝病的免疫反應(yīng)；感染時(shí)的年齡也是影響免疫系統(tǒng)狀態(tài)的因素，因?yàn)椴煌挲g組免疫狀態(tài)不同；此外，長(zhǎng)期飲酒者可以下調(diào)HBV抗原的表達(dá)，這可以解釋乙型病毒性肝炎合并酒精性肝病時(shí)部分可以存在HBsAg陰性，而HBV-DNA呈高滴度。

5.HBV低水平感染的臨床意義　HBV低水平感染可表現(xiàn)為HBsAg陰性／HBV-DNA陽(yáng)性。檢測(cè)HBVM使輸血后肝炎的危險(xiǎn)已降到最低水平，但仍有1／10萬(wàn)的危險(xiǎn)性，顯然篩查HBV-DNA有臨床意義，早期研究就已有HBsAg陰性，HBcAb陽(yáng)性發(fā)生輸血后肝炎的報(bào)道。黑猩猩動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。盡管HBV病毒血癥是低水平的，大量輸血也可能致病。Huo認(rèn)為慢性乙型肝炎病毒感染者即使在HBsAg清除以后，發(fā)生不良合并癥的情況仍不罕見(jiàn)。HBV低水平感染對(duì)肝損傷的影響，多數(shù)研究證實(shí)不能導(dǎo)致明顯的肝臟炎癥。

對(duì)于HBsAg陰性原發(fā)性肝癌中HBV的作用有很多研究。在HBsAg陰性肝癌中檢出了HBV-DNA，盡管是在少數(shù)患者肝組織中檢出。尤其在HBsAg陰性、HBcAb陽(yáng)性，沒(méi)有肝硬化的原發(fā)性肝癌中發(fā)現(xiàn)HBV基因。HBsAg陰性原發(fā)性肝癌HBV的致病作用通過(guò)以下方面得到證實(shí)。

（1）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中土撥鼠感染W(wǎng)HV后，盡管血清WHV表面抗原陰性并出現(xiàn)抗體，仍有15%～20%發(fā)生原發(fā)性肝癌。

（2）HBsAg陰性HBV-DNA陽(yáng)性的成人或兒童中，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有肝硬化的原發(fā)性肝癌。

（3）在血清HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性慢性肝炎患者中肝癌發(fā)病率高。而且從患者腫瘤組織中查到了HBV-DNA，HBV-DNA的致癌作用是肯定的。由于免疫清除或病毒在肝組織中整合而導(dǎo)致HBV復(fù)制水平的下降，在老年尤為如此。HBsAg清除（尤其在老年人群）并不一定都有很好的預(yù)后。

HBsAg陰性，HBV-DNA陽(yáng)性者合并抗-HCV陽(yáng)性者比較多，血清中可有20%～30%；肝組織中可有40%～50%。HBV基因在這些患者中持續(xù)存在可有幾種臨床表現(xiàn)。HBVHCV合并感染可以減少一種或另一種病毒的復(fù)制；可能增加肝病的嚴(yán)重程度；可能改變對(duì)干擾素的治療反應(yīng)；增加發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性。

成人對(duì)HBV疫苗無(wú)應(yīng)答者為6%～12%，我國(guó)廣州的HBV疫苗無(wú)應(yīng)答者中，用PCR調(diào)查潛在的HBV感染者占60%～70%，可能HBsAg陰性HBV低水平感染是我國(guó)HBV疫苗接種失敗的主要原因之一。

一些原因不明的肝病，隱匿性肝硬化，其中相當(dāng)一部分是HBsAg陰性的HBV低水平感染；已確診的輸血后丙型肝炎，也有10%～30%與HBV混合感染。