慢性HBV重疊HAV或HEV感染可短暫抑制HBV復制，甲型或戊型病毒性肝炎痊愈后HBV又回轉至原先狀態(tài)。混合感染時肝臟承受較大的負荷，病變較重，可有肝組織融合性壞死、甚至發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。

我國是HBV感染的地方高流行區(qū)，其他肝炎病毒引起的肝炎也較常見，因此HBV與其他肝炎病毒混合感染（mixed infections）、尤其是與AsC的重疊感染（supeinfection）并不少見，傳播途徑相同的可發(fā)生同時感染（coinfection）。

（一）病毒與流行病學

1.甲型肝炎病毒

（1）病毒特點：甲型肝炎病毒（hepatitis A　virus，HAV）屬肝病毒科，無外膜，20面體的核殼包裹的病毒顆粒。

HAV-RNA基因組為單一的正鏈，全長7　478個核苷酸。只有1個在nt734～7　415的開放讀框（ORF），編碼2　227個氨基酸前多蛋白。

HAV通過腸道，到達肝細胞而被吞飲，在細胞內脫去核殼。新合成的病毒蛋白和病毒RNA裝配為新一代的病毒顆粒，進入小泡，由毛細膽管排出見圖4-2。

圖4-2　甲型肝炎病毒的傳染和復制周期示意圖
（引自：駱抗先.乙型肝炎基礎和臨床.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.）

HAV可傳染黑猩猩；可在人和靈長類的上皮細胞系中繁殖。

HAV無致細胞病變性，肝細胞病變不是由病毒復制引起，而是由于T細胞介導的對感染的免疫應答引起的。

（2）流行特點：感染后不久發(fā)生病毒血癥，持續(xù)至發(fā)病初期。在肝臟復制，進入膽汁，隨糞便排出。傳染性最強，即糞便中病毒峰值（可達108病毒顆粒／ml）出現(xiàn)在發(fā)病前2周中。黃疸后2周糞便中病毒逐漸減少。

HAV主要經(jīng)水源和食物污染傳播。1988年上海發(fā)生因吃毛蚶的甲型病毒性肝炎暴發(fā)流行，31萬人發(fā)病，是歷史上最大的一次流行。發(fā)病率：4　083／10萬人口，20～40歲的占83.5%（姚光弼.臨床肝臟病學.上海：上?？萍汲霭嫔?，2004：333）。

20年來HA的發(fā)病率已顯著降低，但我國仍是地方流行區(qū)。幼兒經(jīng)糞－口傳播，有很高的感染率，大都是無癥狀感染或短暫的無黃疸型肝炎，從而獲得終身免疫。

我國HAV抗體的總流行率81%，農(nóng)村（84%）高于城市人群（73%）。在＜10歲的人群中抗體流行率隨年齡而增高；＞30歲的人群中流行率穩(wěn)定，說明HAV主要在兒童中潛在流行。

HAV由肝細胞吞飲，脫去核殼，新合成的病毒蛋白和病毒RNA裝配為新一代病毒顆粒，進入小泡。由毛細膽管排出。

我國近20年中HAV的感染率已有明顯下降，因而IgG抗-HAV年齡檢出率后移。

當前社會衛(wèi)生水平提高，傳播方式已有很大改變。直接接觸感染者的人－人間傳播成為主要方式，由皮膚或黏膜接觸糞便污染而感染。其他如旅行、性接觸、毒癖都可傳染；水源和食物性暴發(fā)已減少。傳播途徑分散，傳播方式不“典型”，使HA疫苗在預防中變得重要。

2.戊型肝炎病毒

（1）病毒特點：戊型肝炎病毒（hepatitis E　virus，HEV）屬野田村病毒科。20面體對稱小球形顆粒，無包膜核殼包裹7.6kb的單一正鏈RNA。膽囊膽汁在排泄至十二指腸前可有高濃度的完整病毒，在糞便中的病毒顆粒常降解。

恒河獼猴可實驗感染，接種病人糞便中的病毒顆粒，動物發(fā)生了急性戊型肝炎。其糞便和膽汁中也發(fā)現(xiàn)了與人類感染相同的病毒顆粒。HEV可能是一種人畜共患性傳染病，已先后從豬、牛、羊、狗、鼠和雞等動物中檢測到病毒或其抗體，提示可能是其貯存宿主。家畜和野生動物、主要是豬和鼠可作為人類感染的貯存宿主，豬肥料可能污染水源或經(jīng)近岸水污染甲殼類動物。

近年由世界各地分離的病毒，序列分析發(fā)現(xiàn)有8個基因型，其中亞洲基因型以緬甸株為代表，包括我國新疆（1型）；以后在廣州鑒定出新的不同于新疆等地的毒株（4型）；對我國各地散發(fā)病例中分離的毒株均與此二型相近，統(tǒng)稱中國基因型。

（2）流行特點：水源性暴發(fā)流行曾發(fā)生在新疆南部，1986年9月－1988年4月發(fā)病119　280例，病死707例，是迄今世界上最大的一次戊型肝炎流行；散發(fā)性HE各地都不少見，約占急性病毒性肝炎的8.6%。HEV抗體的總流行率為17.2%，各地分布不均（7%～46%）（莊輝，等.中華微生物和免疫雜志，1999，19：448）。

HE經(jīng)糞－口傳播，可能經(jīng)日常生活途徑，也有家庭聚集現(xiàn)象。臨床類型和亞臨床類型1∶1，臨床感染隨年齡增長而上升，多見于成年；亞臨床感染隨年齡增長而下降，多發(fā)生于兒童，故成人的發(fā)病率遠比兒童高。人群中已有一定的免疫水平。調查現(xiàn)居我國臺灣的健康人群，20歲以上384人中10.7%、20歲以下和小學生600人中0.3%可檢出IgG抗-HEV，84%持續(xù)3～8年（lee SD，et al.Hepatology，1994，19：866）。

感染后血液檢出病毒22～46d；糞便34～46d少數(shù)病人病毒血癥可持續(xù)100d，故可能發(fā)生血液傳播（Nanda SK，et al.Gastroenterology，1995，108：226）。

（二）混合感染的相互效應

1.混合感染發(fā)生情況　HAV或HEV重疊于HBV感染，只是因為均很常見，并無病毒生物學的相關性。

HA發(fā)病年齡有后移趨勢，成人HA的發(fā)生率增高；HE多發(fā)生于成年，故與AsC重疊的機會不少。

在某些文化－衛(wèi)生水平還較低的農(nóng)村中，HAV或HEV的糞－口傳播機制較易實現(xiàn)?？梢曰旌洗嬖谶@些病毒的標志物（包括現(xiàn)行和過去感染的標志物）。

因HEV的病毒血癥時間較長，在靜脈毒癖者和血液透析病人這類群體中HEV和HBV有較高的混合感染流行率。

2.相互作用效應

（1）病毒方面：對HAV和HBV同時感染的實驗猩猩和臨床病人觀察，均未發(fā)現(xiàn)病毒間的干擾現(xiàn)象；慢性HBV重疊HAV感染則可能短暫抑制HBV復制：HBsAg滴度下降，HBeAg和HBV-DNA一過性消失，HA痊愈后HBV回轉至原先狀態(tài)。抑制HBV復制是由于HAV感染誘導細胞因子（主要是IFN－γ）的急劇增加（van Nunen AB，et al.liver，2001，21：45）。

（2）病變方面：HAV或HEV感染重疊于AsC與單純感染無明顯差異；重疊于CHB可能因肝臟承受較大負荷，病變較明顯，如肝組織融合性壞死發(fā)生較重，臨床表現(xiàn)可能ALT峰值較高，黃疸較明顯，持續(xù)時間較長。甚至發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭，病死率較高。

重疊HAV發(fā)生的暴發(fā)性肝衰竭，病死率較單一HA較高：上海1988年的暴發(fā)流行中約為6倍，美國1983－1988年的統(tǒng)計約為60倍，在肝硬化尤甚。為此，推薦在慢性HBV感染中接種HA疫苗，可以獲得與健康人群相近的血清轉換率，只是血清抗體的平均幾何滴度略低，不良反應也略多。

HEV地方高流行區(qū)的印度調查，慢性HB肝病比一般人群的HEV感染率顯著較高（Ramachandran J，et al.J Gastroenterol Hepatol，2004，19：134），亞急性肝衰竭病例中的混合感染比急性肝炎中的顯著較多（Singal DK，et al.ibid，2001，16：A51）。任何病因的慢性肝病重疊HEV感染，多發(fā)生失代償，出現(xiàn)腹水、腦病和肝腎綜合征，病情危重。