（一）經(jīng)胸部徑路食管氣管瘺修補(bǔ)及食管一期吻合術(shù)

【適應(yīng)證】

1．食管閉鎖及食管氣管瘺位于胸段水平，（閉鎖或瘺口的）食管兩端間距較短，估計(jì)可行一期吻合者。

2．全身情況尚好，可耐受胸部手術(shù)者。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重吸入性肺炎患者需要在炎癥被控制后手術(shù)。

2．合并其他臟器畸形致全身情況差，不能耐受重大手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）呼吸道處理。對(duì)食管上端盲袋做有效的分泌物吸引，并側(cè)臥拍背，必要時(shí)將嬰兒放于高氧和高濕度暖箱中。應(yīng)用抗生素治療肺炎。

（2）禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)維持。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，靜脈輸入葡萄糖、電解質(zhì)溶液，必要時(shí)輸血和血漿。

（3）常規(guī)注射維生素K和維生素C。

2．麻醉與體位

（1）將嬰兒放置于保溫毯內(nèi)，氣管內(nèi)插管，全身麻醉。麻醉過(guò)程中應(yīng)控制呼吸道內(nèi)的壓力，尤其對(duì)未行胃造口的嬰兒更應(yīng)注意。

（2）左側(cè)臥位，左腋下放一軟墊，右上肢向上向前伸。

3．手術(shù)步驟

（1）沿右側(cè)肩胛下角做橫切口：①胸腔內(nèi)徑路。切開(kāi)肌層后在第4肋間進(jìn)入胸腔。游離并結(jié)扎、切斷奇靜脈，延長(zhǎng)縱隔胸膜切口進(jìn)入后縱隔。②胸膜外徑路。經(jīng)第4肋間切開(kāi)肋間肌，在胸內(nèi)筋膜與壁胸膜之間做鈍性分離，所須分離的范圍向上至胸腔頂部，向下至第6～7肋間或更低，向后至脊肋處。切斷奇靜脈，進(jìn)入后縱隔后暴露食管和氣管。目前多采用胸腔內(nèi)途徑。

（2）游離遠(yuǎn)段食管氣管瘺：在每次呼吸時(shí)能見(jiàn)到瘺管處鼓起，用一紗帶做牽引，仔細(xì)游離瘺管，距氣管1～2mm處切斷瘺管，氣管斷端用6－0無(wú)創(chuàng)傷合成縫線間斷縫合瘺管。瘺管縫合處注入少量生理鹽水，同時(shí)加壓呼吸，檢查有無(wú)漏氣，必要時(shí)再加強(qiáng)縫合。擬做端側(cè)吻合時(shí)，可不切斷瘺管，近氣管處以2－0號(hào)或0號(hào)絲線做雙重縫扎或結(jié)扎。

（3）游離食管上段盲端：如術(shù)前安放好胃管則容易尋找。找到盲袋后，在其頂端縫兩針絲線做牽引，注意不用鉗夾以免損傷組織，上段食管應(yīng)盡可能向上分離，以減少吻合口的張力，并可確定有無(wú)另外的瘺管存在。

（4）食管吻合：食管吻合的原則是避免吻合口張力過(guò)大，注意保留食管下段的血運(yùn)。吻合前將下段食管的頂端切除少許。頂端較尖較小，內(nèi)腔很細(xì)時(shí)，可做斜行切口。吻合有①端端吻合法，又可分為單層縫合法與套疊縫合法。②端側(cè)吻合法。不切斷瘺管而僅做結(jié)扎，然后上、下段做端側(cè)吻合。③肌層延長(zhǎng)法。若食管兩端距離較大，不能直接吻合或估計(jì)吻合后有張力，可在食管近端做肌層切開(kāi)術(shù)，縮短食管端的間距。④延期縫合法。手術(shù)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)食管兩端距離太遠(yuǎn)，則不能做一期吻合術(shù)。有兩個(gè)選擇，一是切斷瘺管，在食管遠(yuǎn)端縫一金屬標(biāo)記物，盡量將食管兩端對(duì)攏，另外施行胃造口以維持營(yíng)養(yǎng)。1周后以探條或水銀袋擴(kuò)伸近端盲袋，待數(shù)月后食管兩端接近時(shí)，再做食管吻合術(shù)。二是切斷縫合食管氣管瘺，上端食管經(jīng)頸部切口外置做食管造口術(shù)，另在腹部行胃造口術(shù)做喂養(yǎng)。頸部造口處置一小袋儲(chǔ)存分泌物。在此期間訓(xùn)練嬰兒經(jīng)口進(jìn)食，雖然食物均進(jìn)入口袋，但對(duì)以后進(jìn)食起到心理訓(xùn)練的作用。待嬰兒長(zhǎng)至12個(gè)月左右，再選用空腸、結(jié)腸或胃大彎胃管為替代物做二期食管重建術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中注意要點(diǎn)

（1）術(shù)中要及時(shí)清除鼻咽部、食管盲端及氣管內(nèi)分泌物。

（2）胸膜外徑路手術(shù)分離時(shí)須小心，防止胸膜破裂。

（3）氣管側(cè)的瘺管殘端不宜保留過(guò)長(zhǎng)，以免形成憩室，但也不宜緊貼氣管處切斷，以免氣管狹窄。下段食管血運(yùn)較差，游離不宜過(guò)多。

（4）經(jīng)胸膜腔手術(shù)者，應(yīng)將縱隔胸膜切口縫合并覆蓋吻合口。

2．術(shù)后處理

（1）放入保溫箱內(nèi)以面罩吸入高濃度氧氣，合并肺炎患兒可用霧化或蒸汽吸入抗生素等治療。

（2）呼吸道分泌物多者要經(jīng)常變更體位以利體位引流，每隔15～30min經(jīng)鼻孔插入導(dǎo)管吸引1次，導(dǎo)管插入深度以7～8cm為度，過(guò)深可能損傷吻合口。若患兒有發(fā)紺和呼吸短促，應(yīng)及時(shí)做血?dú)夥治?。若有呼吸性酸中毒，?yīng)行氣管插管，機(jī)械輔助呼吸，吸入40%～60%氧，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）達(dá)到10．7～13．3kPa（80～100mmHg），二氧化碳分壓（PCO2）＜8．0kPa（60mmHg）。

（3）術(shù)后48h經(jīng)鼻胃管注入5%葡萄糖液3～5ml，能耐受后逐漸加大劑量，第5～7天后如無(wú)胃腸脹氣可拔除胃管，用滴管給予葡萄糖液口服，每次1ml，第8～9天逐漸改為嬰兒奶口服。

（4）術(shù)后24h攝床旁X線胸片，肺膨脹良好可拔除胸腔引流管。術(shù)后2周做食管造影，若發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，1個(gè)月后每周做食管擴(kuò)張1次。

（二）經(jīng)頸部徑路食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)

【適應(yīng)證】

食管氣管瘺位置較高，瘺管位于食管頸段者。

【禁忌證】

嚴(yán)重吸入性肺炎患兒須控制感染后再行手術(shù)。

【操作方法及程序】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）有效控制吸入性肺炎。

（2）糾正脫水、貧血等，改善全身情況。

（3）為便于在術(shù)中定位瘺管，經(jīng)內(nèi)鏡從氣管側(cè)的瘺管內(nèi)插過(guò)一根細(xì)導(dǎo)管至食管側(cè)。

2．麻醉與體位　全身麻醉，氣管內(nèi)插管。仰臥位，頭偏向左側(cè)，暴露右頸。右肩下稍抬高。

3．手術(shù)步驟

（1）切口。自胸骨上窩向右外側(cè)頸部平行于鎖骨上1cm處做橫切口。

（2）確定瘺管。切斷胸鎖乳突肌的胸骨附著部。找到頸動(dòng)脈鞘并向外側(cè)拉開(kāi)，在其后方平行于氣管的后壁游離出頸段食管，用紗布提起，即可找到瘺管。

（3）切斷縫合瘺管。切斷瘺管，氣管側(cè)瘺口間斷縫合一層以防呼吸道狹窄，將食管黏膜與肌層分層間斷縫合。插入鼻胃管備術(shù)后管飼用。

（4）縫合切斷的胸鎖乳突肌，頸部切口下方置皮片或煙卷引流。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中注意要點(diǎn)　游離頸段食管時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)。

2．術(shù)后處理

（1）禁飲食。

（2）術(shù)后次日通過(guò)鼻胃管滴入流質(zhì)飲食。1周后如無(wú)食管瘺發(fā)生，可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。

【并發(fā)癥】

1．頸部食管瘺　常發(fā)生在術(shù)后3～7d。頸部紅腫時(shí)可分開(kāi)部分切口，若見(jiàn)到有氣泡及唾液流出，敞開(kāi)換藥，一般10～14d可痊愈。

2．聲音嘶啞　系術(shù)中游離頸部食管時(shí)損傷一側(cè)喉返神經(jīng)所致。采用局部理療，輕者一般2周內(nèi)可恢復(fù)。

（三）食管結(jié)腸間置術(shù)

【適應(yīng)證】

1．食管閉鎖，食管兩端間距離較長(zhǎng)，不能一期縫合者。

2．食管閉鎖手術(shù)失敗，不能再修補(bǔ)者。

【禁忌證】

1．全身情況較差，不能耐受重大手術(shù)者。

2．吸入性肺炎嚴(yán)重，須待控制后再手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（l）Ⅰ型食管閉鎖，可將食管上端盲袋在左頸部外置造口，在上腹部做小切口行簡(jiǎn)單的胃造口術(shù)作管飼用。在等待手術(shù)期間，可訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)流食以保持吞咽反射，造口部置小袋受納咽下物。

（2）術(shù)前3d腸道準(zhǔn)備，可不做清潔灌腸。經(jīng)胃造口予以管飼少渣飲食。

2．麻醉與體位

（1）全身麻醉，氣管內(nèi)插管。

（2）右側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，上身稍向后傾，腋下及腰部各置一軟墊，暴露左頸部及左胸腹部。

3．手術(shù)步驟

（1）切口：經(jīng)過(guò)左側(cè)第8肋間隙行胸腹聯(lián)合切口，切斷肋弓，切口延至上腹部，切開(kāi)膈肌，不必切開(kāi)食管裂孔。頸部橫切口在食管造口下方，切斷胸鎖乳突肌的胸骨附著部。

（2）游離結(jié)腸：切斷脾腎韌帶，將脾、胰尾及胃牽向內(nèi)側(cè)。切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，提出結(jié)腸。切開(kāi)縱隔胸膜游離食管下盲端，用紗帶牽引，便于吻合。

（3）準(zhǔn)備帶蒂結(jié)腸：若結(jié)扎、切斷結(jié)腸中動(dòng)脈，以結(jié)腸左動(dòng)脈作為腸段營(yíng)養(yǎng)血管，可用橫結(jié)腸做順蠕動(dòng)吻合，切斷血管前先行阻斷，觀察腸管血運(yùn)情況。切斷結(jié)腸前測(cè)定頸部至食管下段間距離。因結(jié)腸動(dòng)脈有變異，有時(shí)須結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸右動(dòng)脈，用結(jié)腸中動(dòng)脈作為營(yíng)養(yǎng)血管，用右半橫結(jié)腸及升結(jié)腸做順蠕動(dòng)吻合。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸左動(dòng)脈，以結(jié)腸中動(dòng)脈作為營(yíng)養(yǎng)血管，可用左半橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸做逆蠕動(dòng)吻合。結(jié)腸兩切端用橡皮套保護(hù)，以免污染傷口。

（4）安置結(jié)腸襻：結(jié)腸兩斷端用兩層間斷縫合法做端端吻合。在膈腳及食管裂孔的右側(cè)做小切口，通過(guò)結(jié)腸及其血管蒂，將結(jié)腸在肺門(mén)后方穿過(guò)胸腔頂端隧道送至頸部，結(jié)腸位于鎖骨下動(dòng)脈的前內(nèi)方，防止損傷鎖骨下靜脈及壓迫氣管。注意結(jié)腸蒂在移位的脾后方及腎前方空間內(nèi)通過(guò)時(shí)不可有張力，以免影響血運(yùn)。若發(fā)現(xiàn)結(jié)腸襻遠(yuǎn)端太長(zhǎng)可做部分切除。

（5）遠(yuǎn)端食管結(jié)腸吻合：切開(kāi)食管盲端遠(yuǎn)側(cè)與結(jié)腸做一層間斷吻合。

（6）縫合胸腹切口：膈肌間斷縫合，胸腹壁切口分層縫合，肋弓用粗絲線間斷縫合，胸腔內(nèi)置引流管，在胸壁另戳口引出，原胃造口處放入造口管，并通過(guò)造口另置一根硅膠管以備十二指腸術(shù)后飼食用。

（7）頸部吻合：將原頸部食管造口游離，去除周?chē)：?，在無(wú)張力情況下將食管與結(jié)腸做一層間斷縫合。將鼻胃管通過(guò)吻合口插入結(jié)腸段，用作術(shù)后減壓。若此時(shí)對(duì)結(jié)腸血運(yùn)有懷疑，可將結(jié)腸端用間斷縫線固定于皮下，1～2周做延期吻合。將結(jié)腸以細(xì)絲線固定于胸頂周?chē)M織，封閉胸腔通道，以防發(fā)生吻合口瘺后分泌物經(jīng)此通道流入胸內(nèi)。頸切口下方做皮片引流。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中注意要點(diǎn)

（1）選擇合適的結(jié)腸段極為重要，注意保護(hù)結(jié)腸段的血管蒂，隨時(shí)留意腸管的血運(yùn)。若腸管血供不好則不能進(jìn)行吻合。

（2）縫合吻合口必須在無(wú)張力情況下進(jìn)行，縫線結(jié)扎不要過(guò)緊。

（3）在頸部手術(shù)操作時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。

2．術(shù)后處理

（1）禁飲食，胃造口管及鼻胃管持續(xù)吸引，防止胃液反流及結(jié)腸脹氣。

（2）腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可經(jīng)十二指腸置管滴入流質(zhì)，逐日增加，直至10～14d確定無(wú)吻合口瘺時(shí)再經(jīng)口進(jìn)食，然后可拔除胃造口管及鼻胃管。

（3）常規(guī)使用抗生素。

（劉　陽(yáng)　張　遜）