（一）慢性腎衰竭（CRF）的概況

CRF是由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)不可逆損害，以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血等為主要表現(xiàn)的一組綜合征。CRF一般有腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓病、動脈硬化、糖尿病、痛風(fēng)、腎腫瘤以及服用損害腎功能的藥物等引起腎功能損傷的病史，并由這些疾病繼發(fā)形成。

1．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂　出現(xiàn)代謝性酸中毒、高血鉀、高血磷、低血鈣、水鈉潴留、少尿、水腫等。

2．消化系統(tǒng)　可出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、消化道出血等。

3．循環(huán)系統(tǒng)　可繼發(fā)高血壓、心肌病、心包積液和心功能不全等。

4．神經(jīng)系統(tǒng)　可出現(xiàn)注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動不安等，晚期還可出現(xiàn)抑郁、幻覺、嗜睡甚至昏迷。

5．血液系統(tǒng)　可有貧血、出血傾向。

此外還會出現(xiàn)尿毒癥性肺炎、皮膚瘙癢、骨痛、肌肉震顫、手足抽搐、行走不便，患者易罹患各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。

（二）CRF的分期

CRF分為以下4期。

1．腎功能不全代償期　肌酐清除率（Ccr）50～80ml/min，血肌酐（Scr）133～177μmol/L，一般無臨床癥狀。

2．腎功能不全失代償期　Ccr 20～50ml/min，Scr 186～442μmol/L，臨床可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多等癥狀。勞累、感染、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、服用損害腎功能的藥物等可加重臨床癥狀。

3．腎衰竭期－尿毒癥早期　Ccr 10～20ml/min，Scr 451～ 707μmol/L，臨床大多有明顯貧血、消化道癥狀，可出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂。

4．腎衰竭終末期－尿毒癥晚期　Ccr＜10ml/min，Scr≥707μmol/L，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如重度貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（三）CRF的治療

1．治療　CRF治療的目的在于控制癥狀、延緩CRF病程的進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥，具體措施如下。

（1）原發(fā)病治療：堅持長期對原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病腎病等合理的治療；避免或消除使CRF惡化的因素，如血容量不足、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物的使用等?？刂聘哐獕菏走xACEI和鈣離子拮抗藥，但要防止功能性GFR下降，當(dāng)血肌酐＞265μmol/L時，慎用或不用ACEI；酌情合用利尿藥、選擇性β－受體阻滯藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥等藥。合并GFR的高血壓一般較不合并GFR的高血壓難以控制，尤其老年人更是如此，往往需要多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓的效果。

（2）飲食治療：可給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，必要時加用必需氨基酸或α－酮酸。

（3）對癥治療：早期有脫水者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，但不能過多過快；少尿、水腫、高鉀血癥者，應(yīng)限制水、鹽、鉀攝入，間斷利尿。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉；嚴(yán)重酸中毒時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿或急診透析，迅速糾正酸中毒，同時靜脈注射葡萄糖酸鈣，以免發(fā)生手足抽搐。腎性骨病首先應(yīng)低磷飲食及口服磷酸鹽結(jié)合劑。有心功能不全者應(yīng)積極去除病因，酌情抗心力衰竭治療。貧血的患者可應(yīng)用重組人類紅細(xì)胞生成素，為治療腎性貧血的特效藥。

（4）清除毒素治療：可口服包醛氧化淀粉、中藥等。

（5）透析：若上述治療無效，且血肌酐持續(xù)升高，可采取透析的方法進(jìn)行治療，但費(fèi)用昂貴。透析分為血液透析（血透）、腹膜透析（腹透）和腸透析（腸透），幾種方法各有利弊。血透效果較好，但引起血壓的波動和加重心臟的負(fù)擔(dān)，對于年老體弱的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。腹透無心血管方面的不良反應(yīng)，但效果稍差。

（6）腎移植：存在腎源難尋的問題，對于老年人來講也不太適合。

2．預(yù)防　如何預(yù)防和延緩腎衰竭是目前高度重視的問題。

（1）一級預(yù)防：是指對已有的原發(fā)性腎疾病（如腎小球腎炎），或可能引起繼發(fā)性腎損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病），進(jìn)行有效的治療，防止慢性“腎衰竭”的發(fā)生。

（2）二級預(yù)防：是對早、中期慢性“腎衰竭”的及時治療，防止和延緩腎衰竭的發(fā)展，降低尿毒癥的發(fā)生率。

（3）三級預(yù)防：指對早期的尿毒癥患者及時治療，防止和減少尿毒癥的急、慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

（四）家庭護(hù)理

1．慢性腎功能不全患者的家庭護(hù)理　慢性腎功能不全是各種慢性腎疾病后期的一種臨床病癥，有尿少水腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、貧血等臨床表現(xiàn)。該病在治療上較為困難，患者非常痛苦。早期主要以藥物治療為主，以祛除誘因，改善癥狀，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)為目的；后期主要以透析治療為主，也有部分老年患者進(jìn)行腎移植。因此，家庭康復(fù)護(hù)理是減輕患者痛苦、配合治療的重要措施。

（1）尿少、水腫的護(hù)理：由于腎小球濾過率下降，水鈉潴留等原因使患者出現(xiàn)尿少、水腫癥狀。臥床休息，高度水腫者取半臥位，下肢水腫者用枕頭或靠墊抬高。每天注意觀察水腫部位、程度、消長規(guī)律、尿量及顏色。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，將所有入量（包括吃、喝所有食物）詳細(xì)記錄，每次開始記錄時間固定在早7時，24h作統(tǒng)計總結(jié)，開始記錄時要排棄小便1次。嚴(yán)格控制飲水量，一般以總量多于前一天總出量500ml為宜。根據(jù)水腫程度不同給予無鹽或低鹽飲食。

（2）惡心、嘔吐的護(hù)理：由于潴留的毒性物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，同時尿素從消化道排出增多，經(jīng)細(xì)菌或腸道中水解酶的作用產(chǎn)生碳酸銨和氨，刺激胃腸黏膜，造成胃腸道功能紊亂以及廣泛的黏膜炎癥和潰瘍，患者出現(xiàn)惡心甚至嘔吐。進(jìn)易消化清淡飲食，少量多餐。嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)臥床休息，不要過多翻身。吐后不宜立即進(jìn)食?？捎枋凇?/p>

（3）貧血的護(hù)理：患者由于紅細(xì)胞生成素減少，加之體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物對紅細(xì)胞的破壞及生成抑制作用，患者會出現(xiàn)腎性貧血。由于貧血的原因是由腎功能不全所引起，故不易糾正，對治療的反應(yīng)很差。在病情許可下，可多食富含鐵的食物如黑米、黑芝麻、動物肝臟及綠葉蔬菜，同時補(bǔ)充維生素B6及維生素C以利于鐵的吸收，口服補(bǔ)充鐵劑。

（4）飲食的選擇：給予合理低蛋白飲食、蛋白攝入量一般為0．6～0．8g/（kg·d），宜選用精蛋白，少用豆類食品。要限制食鹽的攝入量，2～3g/d或醬油10～15g/d，禁食腌制食物。主食要選擇蛋白含量盡量低的食物。

飲食治療中的一些注意事項：①高尿酸患者要限制含嘌呤高的食物的攝入，為了盡可能減少食物的磷和嘌呤的含量可將瘦肉和雞肉等汆水后食用。對嘌呤含量較高的食物羅列成表，選擇食物時盡量避免。平時不吃火鍋、肉湯、海鮮類。②對于血脂水平偏高的患者，各種食物在制作過程中盡量采用水煮或蒸，少用炒，盡量避免油炸。不吃動物內(nèi)臟、魚子、豬腦等。③雞蛋是營養(yǎng)豐富、必需氨基酸含量百分比較高，而且價格便宜的動物蛋白，是經(jīng)濟(jì)困難者的首選。④將3g食鹽做成樣品，放在小瓶子內(nèi)，這樣就能清楚地看到3g食鹽是多少。

（5）皮膚護(hù)理：由于患者病程長、臥床時間多、水腫和循環(huán)障礙、皮膚抵抗力和愈合力減低，所以容易受損傷。活動受限者，每2～3h幫助其翻身、叩背（操作者四指和拇指并攏、手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律地叩擊背部，邊叩邊鼓勵老人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音說明手法錯誤）一次，按摩受壓部位皮膚，保持衣服、被褥干燥柔軟，床單整潔。腎功能不全的患者由于尿素從汗腺排出后會刺激皮膚，患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢難忍。經(jīng)常沐浴或用溫水擦洗，但不可用刺激性香皂，也不宜用乙醇涂擦皮膚，可涂搽潤膚霜或止癢霜，勤換內(nèi)衣，以柔軟棉質(zhì)為宜；勤剪指甲，防止抓癢時損傷皮膚引起感染?？刂屏讛z入，腎功能不全患者，由于鈣磷代謝紊亂，出現(xiàn)高磷低鈣，同樣會引起皮膚瘙癢?？煽诜溲趸X凝膠，使磷與之結(jié)合而從腸道排出。

2．老年血液透析患者的家庭護(hù)理　老年患者因全身情況差，加之外周血管硬化，造瘺手術(shù)難度較大，做好家庭康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。

（1）動靜脈瘺的護(hù)理：動靜脈瘺對透析患者是唯一的生命線，要注意加強(qiáng)保護(hù)，透析后加壓包扎，松緊度適宜，保持局部皮膚清潔、干燥，避免洗濕，防止感染；減少不必要的活動，避免損傷引起出血；切忌在做動靜脈瘺側(cè)的肢體測血壓、做靜脈注射及提重物。

（2）飲食護(hù)理：血透患者透析時會丟失一定量的蛋白質(zhì)和維生素，因此飲食對透析患者不僅是一個營養(yǎng)問題，也是一個非常重要的治療方法。進(jìn)食足夠的熱量和蛋白質(zhì)，原則是低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素、適宜礦物質(zhì)和微量元素。

（3）預(yù)防出血：某些物質(zhì)可被透析清除掉，從而抑制血小板的功能，引起鼻出血、牙齦出血、創(chuàng)傷后出血過多、胃腸道出血等，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)易消化無刺激性食物，以防黏膜刺激誘發(fā)出血，生活中謹(jǐn)慎防止損傷，對出血者積極止血。

（4）預(yù)防感染：由于老年患者細(xì)胞免疫功能低下，加之蛋白質(zhì)缺乏抗感染能力低，極易繼發(fā)感染。居家者應(yīng)注意冷暖，及時添加衣被；每天開窗通風(fēng)，保持家里空氣新鮮和適宜的溫、濕度，備紫外線消毒燈，每天紫外線消毒室內(nèi)空氣1h；外出戴口罩，盡量不去人群密集處，以防感染。

在老年血液透析患者的家庭中，家庭成員要從細(xì)微處著手，提供全方位的條件，建立良好的家庭關(guān)系，消除老人自暴自棄、焦慮、憂慮和放棄透析治療的心理。同時要嚴(yán)密觀察病情變化，感覺不適及時就診；確實照顧好老人合理用藥、合理飲食、合理運(yùn)動，尊敬、愛護(hù)老人，使之從心理上恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病信心，堅持治療，提高生存質(zhì)量。

3．老年腎移植術(shù)后的家庭康復(fù)護(hù)理　腎移植后，移植腎代替了病變的腎，體內(nèi)各項指標(biāo)逐漸趨于正常，部分老年患者易盲目的樂觀，什么都想和正常人一樣，忽視康復(fù)期應(yīng)注意的問題。因此家人必須時刻提醒患者，手術(shù)的成功只是第一步，還需做到以下4點。

（1）堅持治療：①堅持服藥。②注意監(jiān)測各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)體重明顯增加、尿少、發(fā)熱、血壓高、移植腎區(qū)疼痛等應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。每天觀察生命體征，如體溫、血壓、尿量、體重等，并做好記錄，到醫(yī)院復(fù)查時將記錄本帶上交于醫(yī)師。③保持良好的生活習(xí)慣，飲食起居要有規(guī)律，運(yùn)動鍛煉要緩慢，以不覺疲勞為度。每天飲水量以保持尿量在2　000～3　000ml為宜。④飲食管理。合理的營養(yǎng)治療可幫助患者減輕腎負(fù)荷，減輕癥狀，防止誘發(fā)某些疾病，所以腎移植老人的飲食原則宜為高維生素、低糖、低脂肪、低鹽和適宜的優(yōu)質(zhì)蛋白。注意多食含鈣豐富的食物，如牛奶、乳制品、小蝦皮、濃稠骨頭湯等。忌服提高免疫功能的食物，如木耳、香菇、紅棗、蜂皇漿、人參等。少食辛辣食物、豆制品，避免飲酒和進(jìn)食對腎有毒性的食物，以免影響腎功能。⑤加強(qiáng)心理調(diào)節(jié)。腎移植老人獲得了第二次生命，但需要終身服用免疫抑制藥，需要長期自我護(hù)理。要保持良好的心理狀態(tài)。溫馨的家庭環(huán)境能使患者心情舒暢，增加抗病能力，以利疾病的恢復(fù)；生活中遇到不開心的事，試著用改變認(rèn)知、轉(zhuǎn)移、放松、宣泄、節(jié)制等方法調(diào)節(jié)情緒，達(dá)到心理平穩(wěn)狀態(tài)。

（2）自我調(diào)整：①盡早轉(zhuǎn)換患者角色為健康的換腎者角色，不要一直把自己當(dāng)作患者；②不要因害怕疾病復(fù)發(fā)而情緒低落，精神緊張、恐懼，也不要以為移植成功而像正常人一樣不受拘束；③要修心養(yǎng)身，提高心理素質(zhì)，學(xué)會轉(zhuǎn)移、放松、宣泄和自我調(diào)節(jié)不良心緒；④不要害怕感染而足不出戶，將自己與外界隔絕，而要在注意自我保護(hù)的前提下融入社會，這樣有助于改變自己的情緒，恢復(fù)自信。由于術(shù)后要長期使用免疫抑制藥，對于家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者來說，價格高昂的免疫抑制藥往往使整個家庭承受不起，這使老人產(chǎn)生憂郁情緒，再加上擔(dān)心移植腎排斥反應(yīng)，產(chǎn)生過分緊張、恐懼心理，家人必須對老人進(jìn)行心理安慰，同時老人也要提高心理承受能力，不在老人面前提老人難以承受的問題，充分發(fā)揮其主觀能動性，以健康的心態(tài)耐心等待移植腎恢復(fù)功能。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，順利度過康復(fù)期。

（3）用藥管理：嚴(yán)格按出院指導(dǎo)按時、按量服藥，患者和家屬都要掌握服藥的方法、時間、劑量及藥物的不良反應(yīng)，常與家庭醫(yī)師或社區(qū)醫(yī)師聯(lián)系，相互交流。腎移植后，抗排斥及保持良好的腎功能是靠藥物維持的，老人和家屬都必須認(rèn)識到這一點的重要性，不能因為經(jīng)濟(jì)困難或其他原因而減少藥物用量或停藥。家人應(yīng)按時提醒老人及時服藥。

（4）做好防護(hù)，嚴(yán)防感染：由于大量免疫抑制藥及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，患者抵抗力較差，易誘發(fā)感染，特別是剛出院回家的老人，一是身體還比較虛弱，二是病室的環(huán)境每天按消毒隔離規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，出院后環(huán)境改變，親朋好友的探視都可能增加很多感染的機(jī)會。因此，必須加強(qiáng)對患者的保護(hù)，居室要經(jīng)常保持衛(wèi)生，通風(fēng)換氣，每天用消毒液擦拭地面及物體表面2～3次，備紫外線燈，消毒室內(nèi)空氣?；颊卟蝗ト丝诿芗牡胤?，外出時戴口罩，不與傳染患者接觸。

4．腹膜透析患者的家庭護(hù)理　持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）廣泛用于治療慢性腎衰竭，具有居家透析的特點，通過培訓(xùn)患者及家屬可自行操作。絕大部分腹膜透析（PD，簡稱腹透）患者采用家庭式腹膜透析，特別是老年腹透患者更適宜選擇此方式，它可明顯減低醫(yī)療費(fèi)用，并大大減少了患者與家屬往返醫(yī)院的辛苦奔波。因此，做好老年腹膜透析患者家庭護(hù)理是預(yù)防腹透并發(fā)癥，最大限度地減少患者痛苦，延長其壽命，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

（1）家庭腹膜透析室的要求：①需單獨(dú)居－室。光線充足，通風(fēng)良好，不堆置多余雜物，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，家禽及寵物不得進(jìn)入。室內(nèi)根據(jù)不同面積安置不同規(guī)格的紫外線燈，同時采用消毒液噴灑、濕式抹塵。②室內(nèi)溫、濕度恒定。一般保持相對濕度為60%～70%，溫度適中，以個人感覺舒適為宜，注意保暖，防著涼。③顏色的選擇。顏色影響人的情緒，透析室以白色為基本色調(diào)，配以老人喜歡的窗紗、窗簾。④室內(nèi)備專用的床（單人床即可）、桌子、透析液、1～2個專用藍(lán)夾子、碘伏帽、簡易秤、無菌紗布、無菌棉棒、膠布、生理鹽水、口罩、碘伏、血壓計、聽診器、體溫計、量杯、微波爐、掛鉤、腹透記錄本、筆等。

（2）家庭腹膜透析室的消毒和無菌制度：①腹透操作前用肥皂流水洗手，戴口罩、帽子，關(guān)閉門窗，不可掃地，停止使用風(fēng)扇，免塵埃飛揚(yáng)，不要坐在空調(diào)出風(fēng)口處，并避免其他人員在換液范圍內(nèi)走動。以減少細(xì)菌量，減低細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。②腹透放液前用消毒液擦拭桌面，結(jié)束后紫外線照射消毒室內(nèi)30～60min。定期對透析室做空氣培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≤500cfu/cm3。③要有良好的衛(wèi)生習(xí)慣。尿毒癥患者皮膚表面鱗屑多，加之老人皮膚干燥，要勤洗澡、勤換內(nèi)衣，不穿緊身衣服，床單、被罩每周更換1次，被褥要堅持日曬。

（3）飲食管理：老人進(jìn)餐時間盡量安排在放出腹透液后，以增加食欲，但糖尿病腎病需應(yīng)用胰島素者除外。

補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)：透析時的飲食治療，不僅是維持人體的營養(yǎng)，補(bǔ)充透析丟失，改善患者生活質(zhì)量，還可減輕殘腎負(fù)擔(dān)。腹透會從腹透液中丟失大量的蛋白質(zhì)和氨基酸，每交換2L腹透液大約可丟失2．5g蛋白質(zhì)，因此腹透老人應(yīng)以高蛋白、高維生素飲食為主，嚴(yán)格按飲食治療原則進(jìn)食，補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)和熱量，蛋白質(zhì)一般為1．0～1．4g/（kg·d），以高效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如牛奶、雞蛋、各種瘦肉、魚、蝦等，若發(fā)生腹膜炎，應(yīng)增加30～45g的蛋白質(zhì)補(bǔ)充量（1個雞蛋約含6g蛋白，200ml牛奶約含6g蛋白，50g瘦肉約含8g蛋白等）。限制豆類及其豆制品。進(jìn)食量少者酌情增加餐次，兩正餐之間可食少量點心、水果。

熱量要充足：攝入高熱量的食物，每日攝入總熱量宜為124～145kJ/（kg·d），糖的攝入約占總熱量的60%。脂肪供給量維持在總熱量的35%左右，增加食物中不飽和脂肪酸。以植物性油脂為主，如橄欖油、菜子油、玉米油等，少食動物性油脂。

維生素和微量元素要充足：腹透析可丟失水溶性維生素，故應(yīng)給予大量水溶性維生素，如谷類、酵母、小麥、干果、柑橘、水果和新鮮綠葉蔬菜。每天補(bǔ)充維生素B族（包括葉酸、維生素B6）和維生素C，還需補(bǔ)充必需的氨基酸、鈣劑和微量元素。

水、鈉的攝入：腹透可有效地清除水和鈉，故可不用嚴(yán)格限制水和鈉。如體重迅速增加、水腫、高血壓和心力衰竭少尿者應(yīng)限制水和鈉的攝入。

注意電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：透析液中不含鉀，患者的飲食不必限鉀。當(dāng)高鉀血癥時避免進(jìn)食含鉀高的食物，如蘑菇、榨菜、馬鈴薯、紅棗干、油菜等；低鉀血癥時應(yīng)多食橘子、香蕉等含鉀豐富的食品。避免高磷食物，如豬腎、牛肝、羊肝、鯉魚、魷魚、蝦米等，以防出現(xiàn)腎性骨病。

掌握正確的烹飪方法：①減輕鉀質(zhì)。先將綠葉蔬菜浸于大量涼清水中達(dá)30min以上，倒掉水后放入大量水中灼熱，含鉀高的根莖類蔬菜，如馬鈴薯等，應(yīng)先去皮，切成薄片，浸水后煮，可采用罐頭、水果及蔬菜，市面上代用鹽及無鹽豉油含大量鉀，不宜多用。②減輕鈉質(zhì)。減少采用高鈉質(zhì)調(diào)味品。如食鹽、豉油、味精、蠔油及各種現(xiàn)成醬。避免選擇高鹽分的配料，如梅菜、咸菜、榨菜等。選購罐頭蔬菜時，應(yīng)選擇清水浸制。可多嘗試一些低鈉的調(diào)味品，如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、大料、茴香、香草等。在飲品中加入檸檬片或薄荷葉，避免飲用濃茶或咖啡，可咀嚼香口膠。③避免口渴。避免選用腌制過的食品。如無水腫、高血壓及少尿，可攝入豐富的水、鈉鹽。多食含鈣豐富的的食物，如魚松、蝦皮、濃汁骨頭湯、綠葉蔬菜等。

（4）導(dǎo)管的護(hù)理：腹透管是腹透液出入腹腔的通路，也是患者維持生命的生命線，應(yīng)加倍保護(hù)。避免導(dǎo)管扭曲，不要讓有刺、銳利的物品靠近導(dǎo)管；避免在無紗布覆蓋的情況下，直接在導(dǎo)管上粘貼膠布；將導(dǎo)管固定好，以免拉扯，造成出口處受傷、感染；經(jīng)常檢查導(dǎo)管有無損壞，若有損壞或破裂應(yīng)立即停止透析，用藍(lán)夾子夾緊，返回醫(yī)院處理；外接短管每6個月返院更換1次；工作、活動時注意透析短管的固定與防護(hù)，避免過度牽拉、扭曲造成出口的機(jī)械性刺激，引發(fā)局部炎癥；任何時候均應(yīng)保持導(dǎo)管的良好固定，防止受壓、扭曲；導(dǎo)管方向最好保持向下，避免牽拉腹部的運(yùn)動，如舉重、跑步等；勿搔抓出口處，勿牽扯衣服。

（5）導(dǎo)管出口處皮膚護(hù)理：透析治療不同階段，出口處護(hù)理方法不盡相同。①早期出口處護(hù)理（腹透管植入＜6周）。每周護(hù)理1次，流汗多時及時進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理方法：小心拆除紗布，勿牽拉導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管出口處及隧道，若局部發(fā)紅、腫脹、按壓時疼痛，并有膿性分泌物即為出口處感染，應(yīng)立即到醫(yī)院就診；若有痂皮產(chǎn)生，不可用力去除，可用生理鹽水軟化后讓其自行脫落。然后用無菌棉簽蘸碘伏由內(nèi)向外環(huán)狀消毒出口處附近皮膚，最后用無菌小紗布覆蓋，再適當(dāng)固定導(dǎo)管。此期暫時避免洗浴，可擦浴。②長期出口處護(hù)理（腹透管植入＞6周）。此期護(hù)理意義在于預(yù)防出口處及隧道感染?；颊哌M(jìn)行淋浴時要正確，必須先用人工肛門袋或防水薄膜妥善保護(hù)導(dǎo)管出口處及導(dǎo)管，防止出口處感染。不能盆浴，每次淋浴之后立即進(jìn)行出口處護(hù)理，用無菌棉簽蘸碘伏由內(nèi)向外環(huán)狀消毒出口處皮膚，用無菌紗布覆蓋。注意固定好導(dǎo)管，避免牽拉，并觀察出口處有無異常。患者及家屬要會確認(rèn)正常的出口處：有良好完整的上皮化組織，局部干燥略帶粉紅，無紅、腫、熱、痛及異常滲出液（如膿、血等）。勿在出口處用爽身粉，勿擅自使用軟膏或其他藥物。

（6）透析排出液的觀察：每次透析液排出后均應(yīng)觀察其顏色及性狀。正常排出液應(yīng)為澄清、透明，略帶黃色，似尿液般。若排出液中有纖維塊浮現(xiàn)，是由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)凝結(jié)造成的，應(yīng)增加換液次數(shù)，縮短透析周期，并在腹透液內(nèi)每袋（2L）加入肝素8mg；如阻塞透析管路，導(dǎo)致透析液出入困難，應(yīng)立即返院處理；若排出液呈紅色，可能由于腹膜內(nèi)有毛細(xì)血管破裂，導(dǎo)致微量血液進(jìn)入透析液中，也可能發(fā)生于女性行經(jīng)期間，應(yīng)立即連續(xù)沖洗3袋透析液后再行觀察，如排出液仍然呈紅色，應(yīng)返院處理；若排出液渾濁不清，并伴有發(fā)熱、腹痛，此為腹膜炎，應(yīng)立即返院，并將渾濁的透析液保留送醫(yī)院檢查。

（7）腹透液的儲備：腹透液應(yīng)存放在正常室溫、干凈通風(fēng)的地方，避免潮濕，避免陽光直射；盡量放置在原包裝紙箱內(nèi)，盡可能集中放置，最多不超過6層，將離有效期較近的腹透液放置在最上面或前面；如打開外包裝后發(fā)現(xiàn)腹透液有破損或內(nèi)有雜質(zhì)，務(wù)必保留完整包裝，可予更換。

（8）并發(fā)癥的預(yù)防及處理：腹膜透析是治療終末期腎病的有效方法。盡管腹透技術(shù)發(fā)展較快，但仍存在不少并發(fā)癥，特別是老年人居家腹膜透析時，一方面因老人或其家屬缺乏足夠的腹透知識和無菌技術(shù)知識；另一方面老年患者抗病菌能力減弱，使腹腔易患性增加；同時老年人心理上重視程度不夠，對日復(fù)一日煩瑣而單調(diào)的反復(fù)操作，易產(chǎn)生松懈情緒，很難嚴(yán)格堅持規(guī)定的日常護(hù)理，及易引起各種并發(fā)癥。嚴(yán)重降低了老人們的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命。因而做好居家腹膜透析并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理至關(guān)重要。

腹膜炎：腹膜炎的產(chǎn)生大多由于患者的無菌概念缺乏、操作不當(dāng)所致。臨床表現(xiàn)為透出液渾濁、腹痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐。一旦發(fā)現(xiàn)立即留取腹透液標(biāo)本送醫(yī)院化驗，向醫(yī)師報告病情，以便確定抗生素使用種類、劑量及腹透液內(nèi)抗生素使用的步驟。腹膜炎控制后，腹透護(hù)士應(yīng)再次組織患者及其家屬共同尋找發(fā)生腹膜炎的原因。進(jìn)一步溫習(xí)和加強(qiáng)住院時的培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)化操作時的無菌意識。特別告誡患者嚴(yán)格遵守操作程序，切忌走捷徑。盡量避免腹膜炎的再次發(fā)生。①腹膜炎發(fā)生的原因。腹膜炎是腹透患者的主要死亡原因之一，其發(fā)生取決于兩方面的因素：一是尿毒癥本身，以及腹透有關(guān)的因素，如腹透液對腹膜的損傷、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良等，均可使患者局部或全身防御功能減退；二是細(xì)菌入侵，如腹透液污染、管道裝卸過程中的污染、出口處污染和隧道污染等。此外不嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和護(hù)理也可造成腹膜炎發(fā)生。②腹膜炎的預(yù)防。預(yù)防應(yīng)從增加機(jī)體免疫力和防止細(xì)菌侵入到腹腔兩方面進(jìn)行。一方面按腹透患者的飲食進(jìn)食；在醫(yī)師指導(dǎo)下少用高滲性透析液，防止腹透液損傷腹腔防御功能。另一方面，對大部分老年患者而言，嚴(yán)格的無菌技術(shù)是預(yù)防腹膜炎發(fā)生的基礎(chǔ)；對于居家腹透患者一定要按上述的要求操作；腹透液的溫度應(yīng)控制在37℃左右，否則會給患者帶來不適；保持大便通暢，因便秘時腸內(nèi)毒素可進(jìn)入腹腔，誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生；檢查透析液質(zhì)量，使用前用力按壓膠袋并仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)有滲漏或藥液不澄清時不得使用。

出口處感染：系患者免疫功能受損，衛(wèi)生習(xí)慣不良等原因所致；也有部分患者因?qū)Ч芪茨芡咨乒潭?、褲帶損傷、操作不慎，加之老年患者腹壁肌肉減少、腹膜薄、易發(fā)生透析液滲漏及生活自理能力差，無菌操作掌握得不準(zhǔn)確等原因引起?；颊弑憩F(xiàn)為畏寒發(fā)熱，出口處局部有疼痛、發(fā)紅、導(dǎo)管周圍有分泌物等，此時應(yīng)立刻報告醫(yī)師處理。再次向患者及家屬培訓(xùn)透析管出口處護(hù)理的知識：即包括保持良好的個人生活習(xí)慣，清潔導(dǎo)管出口處，更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定透析導(dǎo)管，防止過度牽拉，以預(yù)防可能出現(xiàn)的皮膚損傷。洗澡時采用淋浴方式，盡可能使透析袋和透析管保持干燥，淋浴完畢后應(yīng)重新通過上面的護(hù)理使感染發(fā)生率降至最低。

營養(yǎng)不良：老年患者多為蛋白質(zhì)及能量、礦物質(zhì)、膳食纖維攝入不足，飲食結(jié)構(gòu)不合理及患者飲食營養(yǎng)知識缺乏所致。由于患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)按腹透飲食原則進(jìn)食，及時將食譜反饋給腹透護(hù)士，腹透護(hù)士根據(jù)患者的病情、血液生化檢查、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)能力等調(diào)整飲食方案。

皮膚瘙癢：系由于血液中的磷過高，鈣從骨中轉(zhuǎn)移至皮下而引起。表現(xiàn)為表皮脫落，出現(xiàn)血痂、小膿皰、苔蘚化和結(jié)節(jié)形成。要減少進(jìn)食高磷食物，如奶制品、黃豆和其他豆類、動物內(nèi)臟、鯉魚、魷魚和蝦等。按醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑，如磷酸鈣等。并注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣。在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗組胺藥及活性炭治療皮膚瘙癢癥狀。

心力衰竭：當(dāng)老人出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶氣促、咳嗽等癥狀時可能為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即向醫(yī)師或腹透護(hù)士報告。

（9）常見腹透問題及處理方法：①導(dǎo)管堵塞?？梢娡肝鲆阂鞑粫常嗳牒笠鸶雇辞伊鞒稣系K。應(yīng)改變患者體位，或?qū)⒋差^抬高45°；深呼吸或用雙手在下腹部加壓；排空膀胱，服用導(dǎo)瀉藥或灌腸，促使患者的腸蠕動；透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透析液等可使堵塞透析管的纖維塊溶解。②導(dǎo)管移位。透析液只進(jìn)不出。應(yīng)使患者多變換體位。③導(dǎo)管扭曲。透析液進(jìn)出均有障礙。應(yīng)馬上向腹透護(hù)士報告。④導(dǎo)管受壓，可見腹透液引流不暢，首先應(yīng)排除腸梗阻、便秘、尿潴留等因素，如仍未解決，應(yīng)向腹透護(hù)士報告。⑤腹腔積液。表現(xiàn)為腹透后數(shù)小時或數(shù)天感到呼吸困難。小量積液無需處理，大量積液應(yīng)立即停止透析去醫(yī)院處置。⑥肺部感染。表現(xiàn)為咳嗽、氣短、咳痰。應(yīng)及時去醫(yī)院檢查。⑦腹痛出現(xiàn)此癥狀時及時向腹透護(hù)士報告。⑧低血壓表現(xiàn)為頭暈時，向腹透護(hù)士報告。⑨血容量過多。表現(xiàn)為水腫加重，出現(xiàn)心力衰竭征象。應(yīng)及時向腹透護(hù)士報告。

總之，要降低各種腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到延長老人生存時限及改善生活質(zhì)量這兩個根本目標(biāo)，提高居家腹膜透析護(hù)理質(zhì)量是至關(guān)重要的。因此，醫(yī)務(wù)人員要掌握先進(jìn)的腹透知識，經(jīng)常性地對患者及其家屬進(jìn)行教育和培訓(xùn)，增加家訪次數(shù)，使之盡量正確地掌握腹透的基本知識和具備處理常見問題的能力，以保證居家腹透的順利進(jìn)行。