【適應證】

1．粘連性腸梗阻經(jīng)非手術治療不見好轉甚至病情加重，或已出現(xiàn)絞窄性腸梗阻。

2．反復發(fā)作的粘連性腸梗阻。

【禁忌證】

單純性的不完全性腸梗阻，特別是有廣泛粘連而采取非手術治療有效者。

【術前準備要點】

1．放置胃腸減壓管，抽盡胃腸道中的積氣積液，減輕腹脹，減少毒素的吸收，還可以避免嘔吐及嘔吐物反流引起的吸入性肺炎。

2．改善全身情況，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，糾正貧血、低蛋白血癥等。

3．放置導尿管，了解排尿量。

4．術前給予抗生素預防感染，控制腸道細菌繁殖及毒素產(chǎn)生。

【麻醉與體位選擇】

全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉，可以使肌肉松弛，便于探查及手術操作。一般情況較好者，可采用硬膜外麻醉，循環(huán)功能不佳或病情較復雜的患者，以氣管插管全麻為宜，但要防止誤吸?；颊呷⊙雠P位。

【手術要點與技巧】

手術方法應視粘連的具體情況而定。

1．粘連帶和小片的粘連可簡單切除或分離松解。

（1）粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角：這類梗阻可用止血鉗夾住粘連帶的兩端，切除粘連帶，斷端予以結扎。粘連帶附著處切斷后遺留的粗糙面，用所屬系膜或腸管漿肌層做間斷內(nèi)翻縫合覆蓋（圖2-13，圖2-14）。

（2）粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝：此種粘連帶的位置多較深，有時可同時壓閉腸管和系膜，還可伴有部分腸扭轉。粘連帶的切除必須在直視下進行，不可在手指探查下盲目切斷，以免將腸系膜誤認為是粘連帶而造成誤損傷。粘連帶切除后應觀察腸壁受壓處能否存活，若有血供障礙但范圍較窄，可行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，將其向腸腔內(nèi)翻入。如壞死區(qū)域較大，應行腸切除吻合術。粘連帶切除后遺留的粗糙面，可做間斷內(nèi)翻縫合，使其重新被漿膜覆蓋（圖2-15，圖2-16）。

圖2-13　腸壁粗糙面用所屬系膜覆蓋

圖2-14　腸壁粗糙面用漿肌層內(nèi)翻縫合覆蓋

圖2-15　粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝梗阻部位

圖2-16　剪斷切除纖維束帶

（3）腸袢間粘連：腸袢間粘連如未引起梗阻，可不做分離，以免損傷腸壁，引起更廣泛的粘連。如已引起梗阻，則應行腸袢間粘連分解。粘連疏松者，可用手指鈍性分離，但應注意避免撕裂腸壁漿膜層；對緊密的粘連，則可用剪刀做銳性分離。粘連分離后的粗糙面，可采用腸管間互相縫合覆蓋，或將腸系膜縫于腸壁覆蓋。腸管間相互縫合時，粗糙面應距腸管彎曲部3cm以上，以免縫合后形成銳角，引起梗阻（圖2-17）。

圖2-17　剪開腸袢間纖維粘連

2．廣泛粘連不易松解，且易損傷腸壁漿膜層引起滲血和腸瘺，并可能再度引起粘連，所以對那些并未引起梗阻的部分，不應分離；如因廣泛粘連而引起屢次梗阻的可采用小腸折疊術或小腸插管內(nèi)固定術治療。

（1）小腸折疊術（Noble手術或其改良法，統(tǒng)稱外固定術）：分離全部小腸粘連后，應將自十二指腸懸韌帶至回腸末端的全部小腸順序折疊。折疊時通常自左上至右下排成梯形，腸袢的長度以腹腔的橫徑為準，太長或太短均易再度引起梗阻。折疊時還需注意勿將腸系膜扭轉。固定腸管常用方法包括3種。

①腸壁縫合法：自十二指腸懸韌帶處提出空腸起始部，按腹腔橫徑折疊腸袢，然后用1號絲線在距腸系膜緣約0．5cm處間斷或連續(xù)縫合腸管的側壁漿肌層，針距0．5～0．8cm。一般起始部的腸管應折短些，成人10～12cm，以后每袢腸管增加1～2cm，至腸袢長度達18～20cm后，每袢腸管又逐漸減短1～2cm，至全部腸管折疊完畢為止。十二指腸懸韌帶以下起始部和近回盲部的腸管，應留出3～5cm游離段不予折疊縫合，以免成銳角扭轉。將折疊好的全部小腸放回腹腔，并縫合固定在四周的結腸上，以免術后發(fā)生腸扭轉（圖2-18）。

圖2-18　腸折疊術的腸管排列

②系膜縫合法：為常用的方法。折疊腸袢的方法同腸壁縫合法，縫合時先縫2根主要縫線，縫在腸袢兩端靠近腸管1～2cm的腸系膜上。然后在2根主要縫線之間做間斷或連續(xù)縫合，每針間距一般不超過1cm，這樣便完成了一個折疊單元。縫合時在兩袢腸管的連續(xù)部應留2～3cm不縫合，以免折疊成角，影響腸內(nèi)容物通過。一個折疊單元完成后，順序向下繼續(xù)折疊縫合，至全部小腸折疊完成（圖2-19）。

圖2-19　腸折疊系膜縫合法

③系膜貫穿縫合法：系膜貫穿縫合法是系膜縫合法的進一步改進，優(yōu)點是方法簡便、節(jié)省時間。具體方法是將粘連分離，把小腸全部提出腹腔，排列成梯形。在距腸壁3～4cm的系膜上，選擇無血管區(qū)，用特制的長直圓針引粗絲線貫穿折疊后的各層系膜，共縫3針褥式縫合（兩端各縫1針，中間縫合1針）。結扎勿太緊，以免影響腸袢的血液供應。3針縫線結扎后，即可將腸管放回腹腔，并縫合固定在四周的結腸上（圖2-20）。

圖2-20　腸折疊系膜貫穿縫合法

（2）小腸插管內(nèi)固定術：分離全部小腸粘連，經(jīng)胃造口插入帶氣囊的雙腔內(nèi)固定管，管子送入十二指腸后充盈氣囊，用手將內(nèi)固定管送向回腸末端，然后抽癟氣囊。此管也可經(jīng)盲腸、回腸，逆行插至空腸上部。將插好內(nèi)固定管的小腸順序折疊排列，還納腹腔，腸系膜和腸壁無需縫合。術后內(nèi)固定管接胃腸減壓器，待肛門排氣后進食，夾閉導管，約2周后拔除導管。內(nèi)固定術的原理：腸粘連的基礎在術后3～6h即已奠定，大約經(jīng)過1周時間完成，內(nèi)固定術在術中就開始利用內(nèi)固定管的彈性內(nèi)襯作用，使腸袢形成較大弧度的環(huán)圈狀排列，即使再次發(fā)生粘連，腸曲也不會形成銳角而發(fā)生梗阻（圖2-21）。

圖2-21　小腸插管內(nèi)固定術

3．如一組腸袢緊密粘連成團并引起梗阻，又無法分離，可將此段腸袢切除做一期腸吻合；若無法切除，則可做梗阻部位腸管近、遠端側側吻合的短路手術，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠側斷端閉合，近斷端與梗阻部位以下腸管做端側吻合。

【術后處理】

1．為使腸蠕動及早恢復，術后需盡早活動，常翻身。胃腸減壓保留至胃腸功能恢復后。

2．禁食期間要補充水、電解質(zhì)，營養(yǎng)支持。

3．繼續(xù)給予抗生素抗感染治療。