剖腹術(shù)結(jié)合纖維內(nèi)鏡摘除小腸及大腸息肉（laporatomy and endoscopic polypectomy）避免了僅憑術(shù)中手摸探查切除小腸息肉，常使息肉遺留，一部分患者需反復(fù)多次手術(shù)的缺點。曾有報道1例P-J綜合征患者曾先后行了10次剖腹術(shù)。故采取剖腹術(shù)加纖維內(nèi)鏡經(jīng)小腸切口插入清除小腸息肉，以及剖腹術(shù)加纖維結(jié)腸鏡經(jīng)肛門插入摘除大腸及回腸息肉，是一種良好的清除腸道息肉的方法。該方法清除息肉較徹底，不易遺漏，術(shù)后復(fù)發(fā)少。腸壁切口少，損傷小，腸瘺及腹腔污染機會減少；術(shù)后腸粘連、腸梗阻也少。十二指腸等不易用手摸探查到病變的部位，用內(nèi)鏡容易發(fā)現(xiàn)病變，并且防止了手術(shù)切開十二指腸摘除息肉發(fā)生十二指腸瘺的危險。該方法較安全，在切、凝除息肉時如發(fā)生出血，可立即縫扎止血。

【適應(yīng)證】

1．小腸多發(fā)性息肉，如P-J綜合征患者腸道的多發(fā)性息肉，無腸梗阻及明顯腸粘連者。

2．息肉蒂＜1．5cm。

3．無出血傾向，心肺及肝腎功能正常，具備剖腹手術(shù)的患者。

【禁忌證】

1．小腸多發(fā)性息肉合并有急性腸梗阻者。

2．有腸穿孔及腹膜炎者。

3．水電解質(zhì)紊亂者。

4．有嚴重高血壓，心、肺、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準備要點】

1．腸道準備　包括：①術(shù)前半流飲食2d，流質(zhì)1d；②術(shù)前2d開始服新霉素1．0g，4次／d，甲硝唑0．4g，3次／1d，25%硫酸鎂30ml，每晚1次；③若要摘除大腸息肉，術(shù)前清潔灌腸；④配血備用；⑤備皮；⑥留置導(dǎo)尿。

2．內(nèi)鏡的準備　包括：①纖維內(nèi)鏡用（OES）CF-PI型纖維結(jié)腸鏡最好，因鏡身細，能防水，全鏡可浸泡在1∶1　000的氯己定溶液中30min消毒；②用CF-IBW型不能防水的纖維結(jié)腸鏡亦可，該型鏡只浸泡鏡身，操作部及導(dǎo)光束段可不浸泡，用酒精擦拭即可。

3．插鏡者與手術(shù)醫(yī)師準備　兩者相同，都需要刷手、穿無菌衣。

【麻醉與體位選擇】

1．持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

2．仰臥位或截石位。經(jīng)小腸切口插入內(nèi)鏡摘除小腸息肉者取仰臥位；經(jīng)肛門插入纖維結(jié)腸鏡摘除回腸及大腸息肉者取截石位。

一、剖腹術(shù)與經(jīng)小腸切口插入纖維內(nèi)鏡清除小腸息肉（laporatomy and t ransenterotomy endoscopic polypectomy）

【手術(shù)要點與技巧】

1．皮膚消毒。鋪巾同剖腹術(shù)。

2．腹部切口，多采用剖腹探查切口。

3．進入腹腔后探查，在最大的息肉處切開小腸（最好在小腸中段），在息肉的蒂部結(jié)扎后再縫扎，切除息肉，腸壁切口不縫合。在切口邊緣用4號不吸收線做一荷包縫合后，將該段腸管牽出腹壁切口外。在小腸切口周圍加蓋無菌治療巾，防止污染。內(nèi)鏡從小腸切口插入后，適當收緊荷包縫合線打結(jié)（圖3-60）。并且由手術(shù)者保護該切口，防止污染和拉傷小腸切口。

圖3-60　從小腸切口插入內(nèi)鏡

4．鏡先向切口近端插入。插鏡動作要輕柔。方法是逐漸向鏡身上套入腸袢，鏡應(yīng)插到十二指腸。邊插鏡邊仔細觀察，手術(shù)者亦用透照法觀察，這樣腸內(nèi)細小病變均不易遺漏。故在插鏡過程中，室內(nèi)光線應(yīng)暗。發(fā)現(xiàn)小息肉或息肉蒂＜1．5cm，當即經(jīng)內(nèi)鏡用高頻電或微波摘除。摘除的方法同大腸息肉經(jīng)纖維結(jié)腸摘除法。大息肉不經(jīng)內(nèi)鏡摘除者，在腸壁上用不吸收線縫一針做標記，待鏡退出后再切開腸壁切除，切開腸壁時結(jié)腸的切口應(yīng)做在結(jié)腸帶上，縱切縱縫，小腸的切口應(yīng)縱切橫縫。切口約小于息肉的直徑，因擠壓息肉時息肉可使切口撐大擠出，暴露于切口外，在息肉根部先結(jié)扎，后縫扎，切除息肉。而后全層及漿肌層間斷縫合關(guān)閉腸壁切口，如此操作可多處切開腸壁切除息肉（圖3-61，圖6-62）。

5．退鏡過程中再次仔細觀察。鏡退到切口處，不要將鏡退出，將鏡轉(zhuǎn)向切口的遠端，以同樣的方法尋找及切除息肉。

圖3-61　切開腸壁擠出息肉

圖3-62　處理息肉根部

二、剖腹術(shù)加纖維結(jié)腸鏡經(jīng)肛門插入摘除大腸及回腸息肉（laparotomy and trans-anus colonoscopic polypectomy）

【手術(shù)要點與技巧】

1．皮膚的消毒，切口同剖腹探查術(shù)。

2．纖維結(jié)腸鏡從肛門插入，通過回盲瓣插鏡達回腸，鏡盡可能向小腸近端插入，但腸袢往鏡身上套入時，不能損傷小腸。

3．經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電或微波摘除小腸及結(jié)、直腸息肉，摘除方法同前。

4．空腸內(nèi)息肉以及鏡所見到的大息肉不能經(jīng)鏡子摘除時，應(yīng)切開腸壁逐個切除，如果息肉較密集者，可行腸段切除。

【術(shù)后處理】

1．持續(xù)胃腸減壓。待腸功能恢復(fù)后拔除胃管進流質(zhì)。

2．適當應(yīng)用抗生素。

3．補液，注意水電解質(zhì)紊亂。