【病史摘要】

男，63歲。發(fā)熱、咳嗽近1個月。1個月前無明顯誘因咳嗽咳痰，痰量少，氣喘明顯，以低熱為主，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染，心功能不全”，治療效果不佳。

【影像表現(xiàn)】

CT平掃肺窗、縱隔窗（圖A～D）示右肺下葉見約3.7cm×3.4cm的球形腫塊，密度不均勻，邊緣見毛刺、小棘狀突起及分葉，部分邊緣呈毛玻璃狀改變，部分邊緣平直呈刀切樣。病灶內(nèi)見支氣管充氣征，鄰近胸膜受牽拉形成“V”字征。腫塊肺門側(cè)見血管集束征。增強(qiáng)掃描（圖E、圖F）腫塊呈中度以上不均勻強(qiáng)化，近胸壁側(cè)強(qiáng)化程度較高。鄰近肋骨未見骨質(zhì)破壞，縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)腫大。右側(cè)胸膜下可見無肺紋理的低密度區(qū)。兩側(cè)胸膜輕度增厚。

【影像征象分析】

本例定位于右下肺，具有多種特征性征象。根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)，可以考慮到以下幾種病變。

1.周圍型肺癌　發(fā)病年齡較大，臨床癥狀無特異性。腫瘤邊緣征象特點(diǎn)有分葉征、臍凹征、毛刺征、棘狀突起征，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃征、偏心空洞、鈣化等。腫瘤鄰近出現(xiàn)血管集束征、胸膜凹陷征、腫瘤胸膜側(cè)小片滲出灶，腫瘤增強(qiáng)幅度＞20Hu，時間－密度曲線上升速度快，達(dá)到峰值后曲線維持在高值，血流灌注高。可出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。動態(tài)觀察腫塊倍增時間2～3個月。

2.結(jié)核球　有結(jié)核史，病灶常位于上葉尖后段或下葉背段，病灶直徑一般＜3cm，密度較高，中央可有鈣化，周圍有衛(wèi)星灶，增強(qiáng)時病灶周邊環(huán)狀強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。

3.錯構(gòu)瘤　典型的錯構(gòu)瘤內(nèi)有爆米花樣鈣化及脂肪，腫瘤邊緣光滑銳利，淺分葉。一般無惡性腫瘤特點(diǎn)，如毛刺、深分葉、胸膜凹陷征、血管集束征等。

4.轉(zhuǎn)移瘤　形態(tài)多樣，一般病灶多發(fā)，大小不同，病變多與支氣管無關(guān)，多位于胸膜下。孤立性轉(zhuǎn)移瘤多不具備惡性原發(fā)腫瘤的影像特征，但有原發(fā)腫瘤的病史。

5.球形肺炎　多位于下肺，邊緣多模糊，周圍血管紋理增多、模糊，鄰近胸膜反應(yīng)廣泛。臨床有急性感染病史。

6.球形肺不張　表現(xiàn)為邊界不清的圓形或類圓形腫塊，具有一定的特征：胸膜下類圓形腫塊，有“彗星尾征”，近肺門緣模糊，鄰近胸膜增厚，周圍可出現(xiàn)代償性肺氣腫。

7.炎性腫塊　形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，有長毛刺及尖角征，可有支氣管充氣征、胸膜凹陷征、暈征、血管集束征等表現(xiàn)。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。患者有不同程度的發(fā)熱及呼吸道癥狀?？垢腥局委熆捎懈淖?。

影像診斷：右下肺占位性病變，考慮周圍型肺癌，并右側(cè)氣胸。

【最后診斷】

手術(shù)所見：右側(cè)胸腔內(nèi)探查，無粘連，右肺下葉后段4cm×4cm腫塊，質(zhì)地硬，無臍凹征，縱隔及肺門處未見明顯腫大淋巴結(jié)，右下肺及腫物切除，快速病理示炎癥。

病理診斷：（右下肺）肉芽腫性炎。

【討論及誤診分析】

由于臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)有較多的重疊，肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是困擾臨床工作的難題之一。本例病史摘要中除提供了男性、高齡外無其他可供參考的依據(jù)，因此診斷只有依靠影像學(xué)所見。本例的影像表現(xiàn)乍一看支持惡性腫瘤偏多，如分葉、棘狀突起、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、暈征、血管集束等，這些征象雖然也可以出現(xiàn)在炎性肉芽腫和良性腫瘤，但多見于惡性腫瘤。本例影像分析時尤其考慮到了幾種特征性征象共存，而傾向惡性的診斷。

文獻(xiàn)報道，在肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)中，炎性肉芽腫及支氣管肺癌占80%左右。因炎癥誤診的病例（肺癌誤診為炎癥，炎癥誤診為肺癌）占誤診病例中的58%左右，因此應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)提高炎癥性病變與肺癌的CT鑒別診斷能力。

回顧分析，本例有多個值得注意的征象使之并不能排除炎性腫塊的可能性。①方形征：本例病灶部分邊緣呈刀切樣垂直于胸膜，這與蔡祖龍等提出“方形征”（即病變鄰近胸膜時，病灶部分邊緣垂直于胸膜，呈刀切樣邊緣）類似，對確定球形肺炎或炎性假瘤性質(zhì)有幫助。②血管集束征：惡性腫瘤是內(nèi)部纖維瘢痕收縮牽拉血管支氣管，故惡性腫瘤的血管集束征可見血管通入腫塊，通入處腫塊邊緣一般呈輕度或明顯的凹陷切跡。炎性腫塊則是炎性刺激引起周圍血管增生并只是附著于結(jié)節(jié)表面，故炎性腫塊雖然也可看到血管集束并與之相連，但相連處不產(chǎn)生切跡，本例即如此。③胸膜凹陷征：文獻(xiàn)報道胸膜凹陷征診斷周圍型肺癌，特別是直徑小于3cm的小肺癌不具有特異性。而胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征（即胸膜凹陷影與結(jié)節(jié)相連處出現(xiàn)切跡，或胸膜三角形或喇叭口影尖端指向結(jié)節(jié)的切跡）診斷肺癌的特異性可高達(dá)96%，雖然其敏感性并不高，但至少本例未出現(xiàn)此征。因此，僅以胸膜凹陷征來堅(jiān)持肺癌診斷是不可靠的。④支氣管充氣征：周圍型肺癌出現(xiàn)此征多見于早期特別是3cm以下的炎癥型。3cm以上的球形病變出現(xiàn)支氣管血管束浸潤，而未出現(xiàn)支氣管狹窄、阻塞表現(xiàn)，則提示炎癥的可能。⑤大量文獻(xiàn)證實(shí)，許多良性病變?nèi)缪仔约倭觥㈠e構(gòu)瘤、結(jié)核等均可以有分葉、棘狀突起和邊緣毛刺改變，且出現(xiàn)率不低，即便是一些普遍認(rèn)為對肺癌診斷有重要價值的征象與某些良性病變表現(xiàn)也常有重疊。因此，分葉、棘狀突起和邊緣毛刺不是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的有效指標(biāo)。⑥強(qiáng)化方式：已有的研究結(jié)果顯示炎性腫塊的強(qiáng)化方式多表現(xiàn)為不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，周圍型肺癌的強(qiáng)化方式表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，85%的患者最終表現(xiàn)為均質(zhì)性強(qiáng)化，其中以直徑3cm以下的肺癌為主，3cm以上的肺癌可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。因此，本例出現(xiàn)的不均勻強(qiáng)化方式也不能作為傾向惡性的依據(jù)。

事實(shí)證明，炎性病變與周圍型肺癌的影像學(xué)征象有部分重疊，即便是FDG-PET，有文獻(xiàn)報道50%的肺部肉芽腫性炎癥的SUV高于2.5，造成檢查中的假陽性病例。因此，對于肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)，不要輕率定性，而應(yīng)：①利用容積掃描和圖像后處理技術(shù)盡可能多的顯示病變細(xì)節(jié)，尤其是顯示和認(rèn)識前述各個征象的細(xì)節(jié)。②動態(tài)增強(qiáng)或CT灌注檢查，強(qiáng)化峰值幅度、時間、TDC類型以及BF、PS等灌注參數(shù)對鑒別和指導(dǎo)穿刺活檢有很大幫助。文獻(xiàn)報道強(qiáng)化值≤20Hu高度提示良性，20～60Hu提示惡性，＞60Hu以炎性結(jié)節(jié)可能性大。惡性腫塊的TDC上升速度快且峰值高，良性腫塊的TDC低平或無升高，炎性腫塊的TDC表現(xiàn)為持續(xù)上升的趨勢。③關(guān)注肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，病變區(qū)有無明顯胸膜增厚等，以增加準(zhǔn)確定性的幾率。若確有困難，應(yīng)短期復(fù)查，或建議必要時行肺穿刺活檢。

（姜新宇　夏兆云　方向明）

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