【藥理作用】

達(dá)肝素鈉是一種含有達(dá)肝素鈉（低分子量肝素鈉）的抗血栓劑。達(dá)肝素鈉是從豬腸黏膜提取的低分子肝素鈉，其平均分子量為5000。達(dá)肝素鈉主要通過抗凝血酶（AT）而增強(qiáng)其對凝血因子Xa和凝血酶的抑制，從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用。達(dá)肝素鈉增強(qiáng)抑制凝血因子Xa的能力，相對高于其延長血漿凝血時(shí)間（APTT）的能力。達(dá)肝素鈉對血小板功能和血小板黏附性的影響比肝素小，因而對初級階段止血只有很小的影響。

皮下注射的生物利用度約為90%。靜脈注射后消除半衰期約為2h，皮下注射后為3～4h。尿毒癥病人的半衰期將延長。治療劑量范圍（30～120U／kg）外，半衰期與劑量略相關(guān)。藥物主要通過腎消除。

用量過大可導(dǎo)致注射部位的局部出血。小鼠靜注LD501.5～2.0 g／kg。

【診斷要點(diǎn)】

●確切的用藥史。

●臨床表現(xiàn)：常見的反應(yīng)包括用藥后出現(xiàn)注射部位皮下血腫和傷口出血不止和暫時(shí)性輕微的且在治療中可逆的血小板減少癥（Ⅰ型）、暫時(shí)性輕至中度肝轉(zhuǎn)氨酶增高。少見的反應(yīng)包括：過敏樣反應(yīng)和嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)型血小板減少癥（Ⅱ型）伴動(dòng)脈和（或）靜脈血栓或血栓栓塞。偶見皮膚壞死、注射部位以外的出血。

●實(shí)驗(yàn)室檢查：該藥理化鑒別試驗(yàn)陽性。

【急救措施】

●立即停止用藥。

●靜注魚精蛋白注射液以中和達(dá)肝素：1mg魚精蛋白可抑制達(dá)肝素鈉（低分子量肝素鈉）100U的抗-Xa作用。魚精蛋白可抑制達(dá)肝素鈉引起的抗凝作用。達(dá)肝素鈉引起的凝血時(shí)間延長可被完全中和，但抗-Xa活性只能被中和25%～50%。魚精蛋白本身對初級階段止血有抑制作用，所以只能在緊急情況下應(yīng)用。

●血嚴(yán)重時(shí)可予以輸新鮮血漿或全血。

●出現(xiàn)超敏反應(yīng)時(shí)，可用抗組胺類藥物或糖皮質(zhì)激素。

●監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行血小板輸注。

【特別提示】

●藥物相互作用：同時(shí)應(yīng)用對止血有影響的藥物，例如乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥、維生素K拮抗藥和葡聚糖可能加強(qiáng)達(dá)肝素鈉的抗凝血作用。然而，除不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病，如不穩(wěn)定型心絞痛和非Q-波型心肌梗死的患者有特殊禁忌證外，一般患者可口服低劑量的乙酰水楊酸。

●注意事項(xiàng)

（1）已對達(dá)肝素鈉用于妊娠婦女進(jìn)行了評估，得知其對妊娠過程、胎兒和新生兒均無有害作用。然而，因含防腐劑的注射液中含有能夠通過胎盤的苯甲醇，故在妊娠階段不能使用。必須謹(jǐn)記在自然分娩或剖宮產(chǎn)前使用苯甲醇對早產(chǎn)兒具潛在毒性。

（2）可引起可逆性的血小板減少癥（Ⅰ型），少見嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)型血小板減少癥（Ⅱ型）伴動(dòng)靜脈血栓形成，開始達(dá)肝素治療前做血小板記數(shù)并定期監(jiān)測。

（3）對于發(fā)展迅速的血小板減少癥，以及與使用本品或其他低分子肝素和（或）肝素有關(guān)的體外實(shí)驗(yàn)顯示抗血小板抗體陽性或結(jié)果未知的嚴(yán)重血小板減少癥（＜100×109／L），須特別注意。

（4）達(dá)肝素鈉對凝血時(shí)間測試只有輕微程度的延長作用，如血漿凝血時(shí)間（APTT）或凝血酶時(shí)間。測定抗-Xa活性可用于實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。為延長APTT而增加劑量可能導(dǎo)致藥物過量和出血。一般情況下，長期血液透析的患者應(yīng)用本品時(shí)，需要調(diào)整劑量的次數(shù)很少，因而檢測抗-Xa濃度的次數(shù)也很少。進(jìn)行急性血液透析的患者治療間歇較短，應(yīng)對抗-Xa濃度進(jìn)行全面監(jiān)測。

（5）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病，如：不穩(wěn)定型心絞痛和非Q-波型心肌梗死的患者若發(fā)生透壁性心肌梗死，可進(jìn)行溶栓治療。沒有必要因進(jìn)行溶栓而停用本品，但可能增加出血的危險(xiǎn)。

（6）達(dá)肝素鈉與置于玻璃瓶和塑料瓶內(nèi)的等滲氯化鈉溶液（9mg／ml）或等滲葡萄糖溶液（50mg／ml）相容。溶液必須在12h內(nèi)使用。達(dá)肝素鈉與其他產(chǎn)品的相容性尚無研究。

（7）用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測：①血常規(guī)；②血漿凝血時(shí)間（APTT）；③抗-Xa活性。

（8）下列情況應(yīng)禁用：對達(dá)肝素鈉或其他低分子肝素和（或）肝素過敏、有明確病史或懷疑患有肝素誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)型血小板減少癥、急性胃十二指腸潰瘍和腦出血、嚴(yán)重的凝血系統(tǒng)疾病、膿毒性心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部及耳部的損傷或施行手術(shù)、因?yàn)榭稍黾映鲅ｋU(xiǎn)，進(jìn)行急性深靜脈血栓治療伴用局部麻醉的患者亦是禁忌。

（9）下列情況應(yīng)慎用：血小板減少癥和血小板缺陷、嚴(yán)重肝腎功能不全、未能控制的高血壓、高血壓性或糖尿病性視網(wǎng)膜病的患者、近期經(jīng)手術(shù)患者。

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