營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素B12和（或）葉酸所致的一種大細(xì)胞性貧血，2歲以下小兒發(fā)病率較高。臨床特點(diǎn)為：紅細(xì)胞直徑變大、特異的神經(jīng)精神癥狀、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞、維生素B12和（或）葉酸治療有效。

【病因與發(fā)病機(jī)制】　維生素B12和（或）葉酸的缺乏是本病的主要原因，維生素C對(duì)本病的發(fā)生也有一定關(guān)系。

1．維生素B12缺乏

（1）供給不足：維生素B12主要存在于肝腎等內(nèi)臟及魚、蛋中，而植物性食物一般不含維生素B12。長(zhǎng)期以母乳喂養(yǎng)又未及時(shí)添加輔食的嬰兒，嚴(yán)格素食的孕母和（或）乳母以黍類及谷類食品為主易致維生素B12缺乏。

（2）吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：食物中的維生素B12進(jìn)入胃內(nèi)必須先與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白（內(nèi)因子）結(jié)合成為B12-糖蛋白復(fù)合物后，在回腸末端被吸收入血，并與含鈷蛋白結(jié)合，再運(yùn)送到肝內(nèi)儲(chǔ)存。此過(guò)程中任一環(huán)節(jié)缺陷均可使維生素B12缺乏。

（3）需要量增加：新生兒、未成熟兒、早產(chǎn)兒、嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，所需維生素B12多；嚴(yán)重感染時(shí)因維生素B12的消耗增加，如供給不足，可造成相對(duì)缺乏。

2．葉酸缺乏

（1）供給不足：羊乳中葉酸含量極低，單純羊乳喂養(yǎng)者易患本病；牛乳制品如奶粉、蒸發(fā)乳經(jīng)加熱處理葉酸已破壞，如不及時(shí)添加輔食也可引起攝入不足；斷奶后的小兒嚴(yán)重偏食或吃加熱過(guò)久、腌制食物，飲食中缺乏蔬菜，也造成葉酸的缺乏。

（2）吸收和代謝障礙：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可抑制腸道細(xì)菌合成葉酸；某些抗癲藥、慢性腹瀉、遺傳性小腸吸收葉酸缺陷等均可引起葉酸吸收障礙；抗葉酸代謝藥物及偶見先天性葉酸代謝障礙可致病。

（3）需要量增加：嬰兒特別是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血、維生素C缺乏及嚴(yán)重感染等均可增加葉酸的需要或消耗。

3．發(fā)病機(jī)制　維生素B12和葉酸均為DNA合成所必需，缺乏時(shí)可導(dǎo)致DNA合成不足，紅細(xì)胞的分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng)，但胞質(zhì)RNA的合成受影響較小，胞質(zhì)的血紅蛋白合成照常進(jìn)行，紅細(xì)胞的胞體變大，形成巨幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞生成減少，加之巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)容易遭受破壞，紅細(xì)胞壽命縮短，引起貧血。粒細(xì)胞和血小板也因DNA不足而致成熟障礙，且出現(xiàn)巨大幼稚粒細(xì)胞、分葉過(guò)多的中性粒細(xì)胞及巨大血小板。此外，維生素B12還參與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的合成，從而保持有髓鞘的神經(jīng)纖維的功能完整，當(dāng)缺乏時(shí)，使中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損，可引起神經(jīng)精神癥狀。葉酸缺乏者可有情感改變，偶有感覺異常，其機(jī)制未明。維生素B12缺乏時(shí)結(jié)核病易感性亦增高。

葉酸能代替維生素C參與酪氨酸的代謝，當(dāng)維生素C缺乏時(shí)葉酸的消耗量增加，因而影響核酸的合成。

【臨床表現(xiàn)】　多于生后5～6個(gè)月發(fā)病，小于2歲者（嬰幼兒）占96%以上，起病緩慢。

1．一般表現(xiàn)　多為輕度或中度貧血，面色蒼白、蠟黃，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處明顯蒼白，疲乏無(wú)力，頭發(fā)黃細(xì)、稀疏，顏面虛胖或伴輕度水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)。

2．髓外造血表現(xiàn)　由于代償性骨髓外造血，肝脾大，以肝大多見（約95%）。

3．消化系統(tǒng)癥狀　出現(xiàn)較早，常有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉等；舌面光滑、色紅，易患舌炎。

4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　其輕重與貧血的程度不完全呈平行關(guān)系，其精神癥狀表現(xiàn)為煩躁不安、易怒等。維生素B12缺乏者面部表情呆板、眼神呆滯、少哭不笑、哭而無(wú)淚、汗少或無(wú)，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，對(duì)親人和奶瓶也不表示歡迎，條件反射不易建立，智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后甚至倒退，嚴(yán)重者出現(xiàn)不規(guī)則震顫、手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，四肢肌張力增強(qiáng)、屈曲，甚至抽搐，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)，部分患者膝腱反射亢進(jìn)、淺反射消失、踝陣攣及巴賓斯基征陽(yáng)性。單純?nèi)~酸缺乏者不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但有神經(jīng)精神異常。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血象　呈大細(xì)胞性貧血（表14-1），紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少明顯，血涂片見紅細(xì)胞染色深，嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞多見，偶見到巨幼變的有核紅細(xì)胞；網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，5%以上的中性粒細(xì)胞有5個(gè)以上的核分葉，其改變?cè)缬诩t細(xì)胞，對(duì)早期診斷有意義。

2．骨髓象　應(yīng)于治療前行骨穿。骨髓增生活躍，紅細(xì)胞系增生為主，粒紅比值常倒置，以三系細(xì)胞巨幼變?yōu)橹饕卣鳌?/p>

3．血清測(cè)定　血清維生素B12正常值為200～800ng／L，如＜100ng／L，則提示缺乏；血清葉酸正常值為5～6μg／L，＜3μg／L提示葉酸缺乏。

4．其他　尿甲基丙二酸的排泄量增多是維生素B12缺乏的一個(gè)可靠而敏感的指標(biāo)；血清乳酸脫氫酶（LDH）活力明顯增高；血清膽紅素水平可有中等度的增高（34～51μmol／L）。

【診斷與鑒別診斷】　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、周圍血象可作出巨幼紅細(xì)胞性貧血的診斷，若同時(shí)有明顯的神經(jīng)精神癥狀者，則可推斷主要是維生素B12缺乏所致，進(jìn)一步確診可依據(jù)血清維生素B12或葉酸水平的測(cè)定。需要與肝臟病、甲狀腺功能減退、維生素B6缺乏、維生素B1缺乏、骨髓增生異常綜合征等所致大細(xì)胞性貧血相鑒別。必要時(shí)可做骨髓檢查幫助確診鑒別。

【治療】

1．一般治療　去除病因，加強(qiáng)護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)，注意多種維生素食品的補(bǔ)充，防止感染。

2．維生素B12和葉酸治療　僅由維生素B12缺乏引起者宜單用維生素B12肌內(nèi)注射，每次100μg，每周2～3次，連用2～4周；或500～1　000μg　1次肌內(nèi)注射，直至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常。當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)時(shí)，1　000μg／d，連續(xù)肌內(nèi)注射至少2周。對(duì)于維生素B12吸收缺陷者在治療后應(yīng)終生使用維生素B12維持，可每月肌內(nèi)注射1　000μg。開始治療時(shí)，不同時(shí)給予葉酸以免加劇神經(jīng)癥狀，但對(duì)維生素B12治療反應(yīng)較差者，可加用或改用葉酸治療。維生素B12治療后有效表現(xiàn)6～72h骨髓中巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞，2～4d精神好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞于2～4d開始增加，6～7d達(dá)高峰，約于2周時(shí)降至正常，2～6周后紅細(xì)胞和血紅蛋白可恢復(fù)正常。

對(duì)單純?nèi)~酸缺乏引起者，口服葉酸5mg，3／d，最好同時(shí)服用維生素C　100mg，3／d，一般用3～4周至臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)正常為止；先天性葉酸吸收障礙者，口服葉酸15～50mg／d才能維持正常造血；有胃腸疾病不能完全吸收、使用抗葉酸制劑者，用亞葉酸鈣3～6mg／d，肌內(nèi)注射。葉酸治療有效表現(xiàn)1～2d后骨髓中巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常，同時(shí)食欲好轉(zhuǎn)，2～4d網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增加，4～7d達(dá)高峰，2周后降至正常，2～6周后紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常。

治療開始幾天因大量新生紅細(xì)胞，使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，應(yīng)注意預(yù)防低血鉀；貧血開始好轉(zhuǎn)時(shí)，造血旺盛需加服鐵劑。

3．對(duì)癥治療

（1）貧血：嚴(yán)重者伴心功能不全時(shí)，可輸注紅細(xì)胞。

（2）神經(jīng)病變：肌肉震顫者可用鎮(zhèn)靜藥，結(jié)合維生素B12治療，6個(gè)月之內(nèi)者恢復(fù)較快，神經(jīng)病變6個(gè)月以上者恢復(fù)較困難，治療持續(xù)6～12個(gè)月神經(jīng)癥狀無(wú)改善者，可能留有永久性損傷。

【預(yù)防】　主要是改善孕婦、乳母營(yíng)養(yǎng)；合理喂養(yǎng)嬰兒，及時(shí)添加輔食；年長(zhǎng)兒要注意食物均衡，防止偏食習(xí)慣；及時(shí)治療影響維生素B12和葉酸吸收的腸道疾病和合理用藥。