痛風(fēng)（gout）是長期嘌呤代謝障礙和（或）尿酸（uric acid）排泄減少，血尿酸增高引起組織損傷的一組異質(zhì)性代謝性疾病。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥（hyperuricemia），特征性反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石形成，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形與功能障礙（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎），累及腎臟時可出現(xiàn)尿酸性腎石病和痛風(fēng)性腎病。本病的臨床表現(xiàn)呈多樣性，但均以高尿酸血癥為基礎(chǔ)。僅有高尿酸血癥，即使合并有尿酸性腎石病，亦不稱為痛風(fēng)；痛風(fēng)是指高尿酸血癥同時合并有關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石等病變。

【病因】

引起本病的原因很多（表74-1），分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性多屬遺傳性，其遺傳方式不同且大多數(shù)原因不明，僅1%～2%因酶缺陷引起。近來越來越多的研究表明原發(fā)性痛風(fēng)與肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、動脈硬化等相伴發(fā)生，并以胰島素抵抗為基礎(chǔ)。繼發(fā)性痛風(fēng)主要與腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病或藥物、進(jìn)食高嘌呤食物等有關(guān)。

表74-1　痛風(fēng)及高尿酸血癥的病因

注：PRS：磷酸核糖焦磷酸合成酶；HGPRT：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶；APRT：腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

【發(fā)病機(jī)制】

尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化為尿酸。人體內(nèi)尿酸的來源主要為內(nèi)源性，約占80%，而從外源性而來的僅占20%。體內(nèi)參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸3種。核苷酸的生成途徑有兩個：主要途徑是從氨基酸、磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基的前體，經(jīng)過一系列步驟合成而來；另一途徑是從核酸分解而來，核苷酸再逐步生成尿酸。在嘌呤的代謝過程中，幾乎每一環(huán)節(jié)都有酶的參與及調(diào)控，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸生成增多或減少。其中，導(dǎo)致尿酸生成增多的主要為PRS亢進(jìn)癥、HGPRT缺乏癥、APRT缺乏癥等。人體內(nèi)每日所產(chǎn)生的尿酸大部分從腎臟排出，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，近曲小管再吸收、分泌和分泌后再吸收。血尿酸的濃度主要取決于尿酸生成速度和經(jīng)腎排泄之間的平衡。任何原因使尿酸生成增多，或排泄減少，或排泄雖不減少但生成超過排泄，或生成增多與排泄減少同時存在，均可導(dǎo)致高尿酸血癥。血尿酸增高超過超飽和濃度，尿酸鹽即可在組織內(nèi)沉積而造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。

1.原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥

（1）尿酸排泄減少：引起高尿酸血癥的主要原因，包括腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶沉積。80%～90%的高尿酸血癥有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。屬多基因遺傳缺陷，但缺陷部位尚未確定。病人的腎功能和尿酸生成一般均正常。

（2）尿酸生成增多：主要為酶的缺陷所致，包括有PRS活性增高、磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）濃度和活性增高、HGPRT部分缺乏。

2.繼發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥

（1）尿酸排泄減少：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒腎病等，可因腎功能減退致尿酸排泄減少。某些藥物如噻嗪類利尿藥、阿司匹林、乙胺丁醇、煙酸等，以及在饑餓、糖尿病酮癥酸中毒、酒精性酮癥、乳酸性酸中毒時，一些過多的有機(jī)酸如β-羥丁酸、脂肪酸、乳酸等，均可對腎小管分泌尿酸起競爭性抑制作用而使尿酸排出減少。

（2）尿酸生成增多：主要見于骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、腫瘤化療、放療后，由于核酸轉(zhuǎn)換加速致尿酸生成增多。

【病理改變】

1.急性關(guān)節(jié)炎　是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)，在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)可見白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。

2.痛風(fēng)石　是痛風(fēng)的特征性損害之一，是由于血尿酸增高超過飽和濃度，細(xì)針狀尿酸鹽結(jié)晶在組織沉積所引起的一種慢性異物樣反應(yīng)，其周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞所浸潤。痛風(fēng)石除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，可累及任何部位，常見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。外形如黃白色贅生物，大小不一，初起質(zhì)軟，隨著纖維增生漸硬如石。痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)間及關(guān)節(jié)周圍沉積，引起炎癥反應(yīng)，破壞骨和軟骨關(guān)節(jié)使周圍組織纖維變性，引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織的破壞，使受累關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，形成各種畸形。關(guān)節(jié)附近皮膚菲薄，因痛風(fēng)石增大磨損，易破潰形成瘺管，排出白色粉末狀尿酸鈉結(jié)晶，雖不易愈合但很少感染。

3.痛風(fēng)性腎病　是痛風(fēng)特征性的病理改變，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。

【臨床表現(xiàn)】

多見于40歲以上的肥胖男性和絕經(jīng)后女性，5%～25%有痛風(fēng)家族史。其自然病程經(jīng)歷四個階段：無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期。

1.無癥狀期　病人僅表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)性或波動性增高而無明顯的臨床癥狀（即無癥狀高尿酸血癥），從血尿酸增高至臨床癥狀出現(xiàn)可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些甚至終身不出現(xiàn)癥狀。但通常高尿酸血癥的程度和持續(xù)時間與痛風(fēng)發(fā)作密切相關(guān)。

2.急性關(guān)節(jié)炎期　急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，主要是由于血尿酸值迅速波動，尿酸鹽結(jié)晶引起炎癥反應(yīng)所致。主要特點(diǎn)如下。

（1）起病急驟，多在夜間或清晨突然起病，數(shù)小時內(nèi)關(guān)節(jié)即可出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛和活動受限，初次發(fā)作大多數(shù)侵犯單一關(guān)節(jié)，以趾關(guān)節(jié)和第1跖趾關(guān)節(jié)最易受累，其次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。

（2）發(fā)熱。

（3）初次發(fā)作多呈自限性，數(shù)天內(nèi)自然緩解。局部可出現(xiàn)本病特有的瘙癢和脫屑。

（4）秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥狀可以迅速緩解。

（5）關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶，為確診本病依據(jù)。

（6）春季較為多見。

（7）誘因：有受寒、勞累、飲酒、饑餓、暴食、進(jìn)富含嘌呤的食物、感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等，長時間步行、穿緊鞋、運(yùn)動等亦可誘發(fā)。

3.間歇期　即兩次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之間隔，一般無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年乃至終身。多數(shù)病人在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，甚至反復(fù)發(fā)作到慢性關(guān)節(jié)炎階段，少數(shù)病人可僅有1次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作。

4.慢性關(guān)節(jié)炎期和痛風(fēng)石（tophi）　多由急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作進(jìn)展而來，該期發(fā)作頻繁，間歇期短，疼痛日漸加劇。其病理基礎(chǔ)是痛風(fēng)石在骨關(guān)節(jié)周圍組織引起的炎癥性損傷（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）。痛風(fēng)石為本期的特征性損害，多關(guān)節(jié)受累，最常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)。

5.腎臟病變

（1）痛風(fēng)性腎病：早期僅表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，隨病程緩慢發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，晚期加重發(fā)展為慢性腎衰竭。尸檢發(fā)現(xiàn)，90%以上的痛風(fēng)病人有腎臟損害。

（2）尿酸性腎石?。?0%～25%的病人腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣，常無癥狀。結(jié)石梗阻輸尿管時，可引起腎絞痛和血尿。巨大結(jié)石則可導(dǎo)致腎盂腎盞變形、腎盂積水。尿路梗阻致尿液引流不暢，易伴發(fā)尿路感染。其發(fā)生率與血尿酸濃度和尿尿酸排出量呈正相關(guān)，絕大多數(shù)為純尿酸結(jié)石，X線不顯影，部分與草酸鈣、磷酸鈣混合，X線可顯影。

6.痛風(fēng)與代謝綜合征　以肥胖、高血壓、血脂異常、2型糖尿病為特征的代謝綜合征，常與痛風(fēng)伴發(fā)。目前，痛風(fēng)及高尿酸血癥已列入代謝綜合征的表現(xiàn)之一。

【輔助檢查】

1.血尿酸測定　多采用血清標(biāo)本、尿酸氧化酶法，一般男性和絕經(jīng)后女性＞420μmol／L，絕經(jīng)前女性＞350μmol／L可診斷高尿酸血癥。

2.尿尿酸測定　限制嘌呤飲食5d后，每日尿酸排出量仍超過3.57mmol（600mg），提示尿酸生成增多。

3.關(guān)節(jié)滑囊液檢查　關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行偏振光顯微鏡檢查，可在白細(xì)胞中找到有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。

4.痛風(fēng)石檢查　痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢或痛風(fēng)石穿刺檢查，證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶。

5.X線檢查　急性關(guān)節(jié)炎期僅有非特征性的軟組織腫脹，病情反復(fù)發(fā)作，可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，軟骨面、骨內(nèi)、腔內(nèi)可見痛風(fēng)石沉積，骨質(zhì)邊緣可見增生反應(yīng)。典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，可見圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。

6.CT與MRI檢查　CT掃描可見灰度不等的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影；MRI的T1和T2加權(quán)像呈斑點(diǎn)狀低信號影。

7.關(guān)節(jié)鏡檢查　痛風(fēng)發(fā)作時，在滑膜上可見微小結(jié)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔時，可見部分結(jié)晶脫落到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

【診斷】

對中老年男性或絕經(jīng)后女性，如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，有痛風(fēng)家族史及代謝綜合征，且有誘因存在，伴高尿酸血癥則可初步作出痛風(fēng)診斷；做關(guān)節(jié)腔穿刺、痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶則可確診。X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可進(jìn)一步協(xié)助診斷。

【鑒別診斷】

對診斷有困難的病人，可給予秋水仙堿做診斷性治療。臨床表現(xiàn)不典型者，需與下列疾病鑒別：

1.關(guān)節(jié)炎

（1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青少年女性，常伴關(guān)節(jié)游走性疼痛，以膝關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主，可有環(huán)形紅斑等。

（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：青中年女性多見，好發(fā)于四肢近端小關(guān)節(jié)，呈游走性、對稱性多關(guān)節(jié)炎，伴晨僵，類風(fēng)濕因子陽性，X線片鑿空樣缺損少見。

（3）化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：前者關(guān)節(jié)滑囊液可培養(yǎng)出致病菌，后者有關(guān)節(jié)外傷史，關(guān)節(jié)滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶。

（4）假性痛風(fēng)：發(fā)病年齡較大，系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，以膝關(guān)節(jié)受累多見，關(guān)節(jié)滑囊液可見焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石。主要鑒別要點(diǎn)為血尿酸不高。

2.尿路結(jié)石　草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣結(jié)石X線顯影，易與混合性尿酸結(jié)石混淆，但后者有高尿酸血癥和痛風(fēng)的相應(yīng)表現(xiàn)。

【治療】

1.一般處理　調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，防止超重和肥胖。蛋白質(zhì)限制在1g／（kg·d）左右，脂肪占總熱量的30%，糖類占總熱量的50%～60%。去除誘發(fā)因素，避免進(jìn)食高嘌呤食物如動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、豌豆等，勿著涼、過勞，穿鞋要舒適，嚴(yán)格戒酒。鼓勵多飲水，尿量保持在2　000ml／d以上，以增加尿酸排泄?？煞脡A性藥物，以堿化尿液，防止結(jié)石形成。慎用抑制尿酸排泄的藥物等。

2.急性期處理　絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，盡早給予抗炎藥。

（1）秋水仙堿：為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥物，發(fā)作時迅速用藥，一般服藥后6～12h癥狀減輕，90%病人48h內(nèi)緩解。常用劑量為0.5mg／h或1mg／2h口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)或無效但已達(dá)最大用量時停藥，最大劑量6～8mg／d。癥狀緩解后繼續(xù)給予0.5mg，2～3次／d，維持?jǐn)?shù)天后停藥。不能耐受口服者亦可靜脈使用以減少胃腸道癥狀，一般1～2mg溶于生理鹽水20ml中，5～10min緩慢靜脈注射，每隔6h可重復(fù)注射，總量不超過4mg／d。切勿滲漏藥液造成組織壞死，注意國內(nèi)極少靜脈給藥。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)、呼吸抑制等。

（2）非甾體抗炎藥：效果不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過48h也可應(yīng)用。此類藥物包括：吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、布洛芬、保太松、雙氯芬酸等。

（3）ACTH或糖皮質(zhì)激素：能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，但停藥后往往出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象.只有在秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療無效或禁忌時可考慮短期使用。

3.間歇期和慢性期的處理　控制尿酸在正常水平，防治和保護(hù)已損害的臟器功能。

（1）促進(jìn)尿酸排泄藥：適用于血尿酸增高，腎功能尚好，每日尿酸排出不多的病人。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜30ml／min時無效。有尿酸鹽結(jié)石及尿酸排出量＞3.57mmol／d以上時不宜使用。其作用機(jī)制是抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，從而降低血尿酸水平。一般從小劑量開始，逐漸遞增至血尿酸降至正常水平，以避免尿酸鹽突然從腎大量排出。服藥期間需多飲水，并服碳酸氫鈉3～6g／d堿化尿液。常用藥物有：①苯溴馬隆25～100mg，1次／d，該藥不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)；②丙磺舒起始劑量為0.25g，2次／d。2周后逐漸增至0.5g，3次／d，最大劑量2.0g／d?？捎衅ふ?、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。

（2）抑制尿酸合成藥：目前僅有別嘌呤醇，其機(jī)制是通過抑制黃嘌呤氧化酶而使尿酸生成減少，適用于尿酸生成過多、對排尿酸藥無效以及不適宜使用排尿酸藥的病人?？膳c促尿酸排泄藥合用，也可單獨(dú)使用。常用劑量：100mg，2～4次／d次，最大劑量不超過600mg／d，當(dāng)血尿酸降至360μmol／L以下時，逐漸減至最小有效量。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，多發(fā)生于腎功能不全者，因此，腎功能不全的病人劑量減半。

（3）其他：保護(hù)腎功能、關(guān)節(jié)體療、剔除較大痛風(fēng)石等。發(fā)生腎衰竭者，先用乙酰唑胺，并補(bǔ)充足夠水分、適量滴注1.25%碳酸氫鈉溶液以及靜脈注射呋塞米，以增加尿量，使水分迅速從腎排出，同時盡早使用別嘌醇。經(jīng)處理仍不能解除腎衰竭者可進(jìn)行血液透析。另外，有關(guān)節(jié)活動障礙者可進(jìn)行理療和體療，痛風(fēng)石較大可行手術(shù)剔除痛風(fēng)石。

4.繼發(fā)性痛風(fēng)的治療　主要是積極治療原發(fā)病，首選別嘌醇降低血尿酸，促進(jìn)尿酸排泄的藥物因增加腎臟負(fù)擔(dān)，一般較少使用。

【預(yù)后】

痛風(fēng)和高尿酸血癥是一種終身性疾病，如無腎功能不全或關(guān)節(jié)畸形，預(yù)后良好。若急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和存在關(guān)節(jié)畸形則會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。15%左右的病人死于腎衰竭。

【預(yù)防】

原發(fā)性痛風(fēng)目前尚無根治方法。防治目標(biāo)：①控制高尿酸血癥，防止或逆轉(zhuǎn)尿酸鹽在關(guān)節(jié)和腎臟沉積及其所引起的并發(fā)癥；②迅速終止急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)；③防止痛風(fēng)石的形成和腎功能損害。

（邢　莉）

【思考題】

1.名詞解釋：痛風(fēng)，痛風(fēng)石，痛風(fēng)性腎病。

2.說明高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎期如何處理？