骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）系指各種原因引起的一組全身代謝性骨骼疾病，其特點(diǎn)是單位體積內(nèi)的骨量降低，礦鹽和骨基質(zhì)比例減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞致骨脆性和骨折危險性增加。按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性O(shè)P常由其他內(nèi)分泌代謝疾?。卓骸?型糖尿病、甲旁亢等）和全身性疾病引起。原發(fā)性O(shè)P包括Ⅰ型和Ⅱ型，即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）和老年性O(shè)P，分別見于絕經(jīng)后女性和老年人。本章著重敘述原發(fā)性O(shè)P。

【病因】

骨質(zhì)疏松癥的分類詳見表77-1。

表77-1　骨質(zhì)疏松癥的分類

【發(fā)病機(jī)制】

1.內(nèi)分泌功能失常

（1）雌激素缺乏：OP的發(fā)生在絕經(jīng)后婦女特別多見。一般來說，絕經(jīng)后2年以上就開始出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后15～20年將發(fā)生原發(fā)性O(shè)P。卵巢早衰者骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，說明雌激素的減少是一個重要的發(fā)病因素。瘦型婦女易患OP并易于骨折，而肥胖者較少發(fā)生，這是由于脂肪組織中腎上腺雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增多的結(jié)果。雌激素缺乏和雌激素與雄激素比例失調(diào)可導(dǎo)致：①蛋白質(zhì)合成減少，骨基質(zhì)生成不足；②成骨細(xì)胞功能下降；③甲狀旁腺激素（PTH）對骨作用的敏感性增加；④糖皮質(zhì)激素對骨作用強(qiáng)度相對增高；⑤腸鈣吸收和腎小管鈣重吸收降低。

（2）PTH分泌增多：PTH與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。PTH具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣離子濃度、維持胰島B細(xì)胞和全身神經(jīng)肌肉等各種細(xì)胞活性的功能，其合成和分泌又受血鈣水平調(diào)節(jié)。血鈣降低能刺激PTH的合成和分泌。多數(shù)學(xué)者報道，血游離PTH濃度隨年齡增加而增高約30%以上。因老年人腎功能生理性減退，1，25-（OH）2D3生成減少，血鈣降低，從而刺激PTH分泌。PTH的分泌與PMOP和老年性O(shè)P皆有關(guān)。

（3）降鈣素缺乏：降鈣素的主要作用是抑制骨吸收，同時又能抑制PTH和活性維生素D的活性，降低血鈣的濃度。當(dāng)婦女卵巢切除后，雌激素分泌明顯低下，從而對外源性降鈣素的敏感性降低，加速骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。絕經(jīng)后婦女的血降鈣素值比絕經(jīng)前婦女低，給予雌激素治療后，在降低骨量丟失率的同時，血降鈣素水平也上升。因而，降鈣素有抑制絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的骨代謝作用，并能增加腸鈣吸收和骨礦含量，抑制膠原分解，減少尿羥脯氨酸的排泄。

（4）其他激素的作用：甲狀腺激素、皮質(zhì)類固醇激素、生長激素、生長因子、促胃液素的分泌異常也會導(dǎo)致OP的發(fā)生。

2.營養(yǎng)因素　鈣是人體中最重要的元素，低鈣飲食者3／4病人OP，其機(jī)制可能通過繼發(fā)性PTH分泌增多導(dǎo)致骨吸收加速；長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏者，其血漿蛋白降低，骨基質(zhì)蛋白合成不足，新骨生成障礙。但攝入過多的蛋白質(zhì)常有尿鈣排出增多，導(dǎo)致鈣負(fù)平衡。維生素C是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成不可缺少的，如缺乏即可使骨基質(zhì)合成減少。另外飲酒、胃腸吸收功能障礙、缺磷、缺鎂、缺鋅等均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.遺傳因素　OP多見于白種人，其次為黃種人，黑人較少。瘦長身材者OP發(fā)生率比矮胖者高得多。對于性別相同，生活條件、身體狀況、環(huán)境因素及年齡均相近的兩個人，其OP發(fā)生時間和嚴(yán)重程度也有差別，揭示了OP與遺傳基因有關(guān)。

4.免疫因素　骨細(xì)胞包括成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞促進(jìn)骨質(zhì)形成，破骨細(xì)胞則主管骨吸收，其來源于大單核細(xì)胞，具有潛在免疫功能。骨細(xì)胞和免疫細(xì)胞通過各自釋放的細(xì)胞因子和體液因子，共同發(fā)揮著骨髓與骨之間的彼此關(guān)聯(lián)功能，保障骨鈣平衡，支持骨形成和骨重建，一旦平衡破壞，骨吸收明顯大于骨形成，骨量減少，將發(fā)生OP。

5.物理因素　包括運(yùn)動、日光照射和重力負(fù)荷等因素。適量運(yùn)動，尤其是負(fù)重運(yùn)動，可以增加骨峰值并減少和延緩骨量丟失。峰值高者在進(jìn)入絕經(jīng)期或老年期后不易發(fā)生OP。青春期前和青春期是骨發(fā)育的關(guān)鍵時期，提倡加強(qiáng)負(fù)重運(yùn)動。運(yùn)動還可提高睪酮和雌激素水平，使鈣的利用和吸收增加，同時還可適當(dāng)增加骨皮質(zhì)血流量。而長期臥床的病人，由于長期肢體失用，使正常骨代謝失調(diào)，形成負(fù)鈣平衡，破骨細(xì)胞相對活躍，骨吸收增強(qiáng)，骨鈣融出，發(fā)生OP。

經(jīng)常從事室外工作者較室內(nèi)工作者骨礦含量高，這是因?yàn)槿展庵械淖贤饩€可引起體內(nèi)一系列光生物學(xué)作用，生成活性維生素D、促進(jìn)骨代謝，從而有利于防止OP。

【病理改變】

主要病理特征是全身骨量減少。骨結(jié)構(gòu)正常，但松質(zhì)骨的骨小梁體積變小、變細(xì)，骨小梁的數(shù)量減少。OP病人的骨小梁減少量可達(dá)30%。皮質(zhì)骨變薄，骨髓腔明顯擴(kuò)大，常常被脂肪組織和造血組織所填充。形態(tài)學(xué)上可見骨細(xì)胞逐漸減少，部分骨細(xì)胞核固縮，空骨陷窩數(shù)量逐漸增加，哈佛系統(tǒng)以外的空骨陷窩可以達(dá)到75%，其周圍的鞘增厚，骨小管變短且數(shù)量減少。由于骨量減少，骨變脆而易于骨折。常見于長骨和骨盆等處，嚴(yán)重時可發(fā)生椎體壓縮性骨折。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為疼痛，其次為身長縮短、駝背、骨折及呼吸系統(tǒng)障礙。

1.疼痛和肌無力　最常見、最主要的癥狀。常表現(xiàn)為腰背痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無確切部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點(diǎn)）。乏力多在勞累或活動后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。骨折發(fā)生后，立即出現(xiàn)該部位的急劇銳痛，有明顯外傷史。疼痛原因除骨折外，主要是由于骨轉(zhuǎn)換過快，骨吸收增加所致。其次是腰背肌長期超常活動，導(dǎo)致肌肉疲勞、肌痙攣，產(chǎn)生肌肉及肌膜性腰背疼痛。

2.身長縮短、駝背　是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要體征之一。脊椎椎體前部主要由松質(zhì)骨組成，松質(zhì)骨更易發(fā)生骨質(zhì)疏松。由于椎體負(fù)重量大，易變形或出現(xiàn)壓縮性骨折，引起身高縮短，導(dǎo)致脊柱后突，形成駝背。有的病人還出現(xiàn)雞胸、脊柱后側(cè)凸等。

3.骨折　病人骨脆而弱，受輕微外力即易發(fā)生骨折。常發(fā)生在日?；顒又校缈人?、打噴嚏、持物、轉(zhuǎn)身、彎腰時。發(fā)生部位比較固定，好發(fā)于胸腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端、股骨上端、踝關(guān)節(jié)等。

（1）脊椎壓縮性骨折：一般發(fā)生在45歲以后，絕經(jīng)婦女多見，60～70歲發(fā)病最多。部位主要發(fā)生在胸、腰椎移行處，以第12胸椎最多，其次為第1腰椎和第11胸椎，頸椎幾乎沒有。椎體骨折呈“魚椎”樣、楔狀和扁平椎變形。

（2）橈骨遠(yuǎn)端骨折：女性多于男性，45歲開始，50～65歲發(fā)病最多，65歲以后降低。多為間接暴力所致。腕關(guān)節(jié)上方明顯腫脹、疼痛，橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，有縱向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)活動功能部分或完全喪失。

（3）股骨上端骨折：股骨頸含有豐富的骨松質(zhì)，在人體持重骨骼中負(fù)重最大，是OP中較易受累部位。股骨頸骨折70歲以上最多，女性多于男性。骨折后有局部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動時疼痛劇烈，可沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射。腹股溝中點(diǎn)附近有壓痛和縱向叩擊痛，病變下肢呈內(nèi)收或外旋位。

（4）踝關(guān)節(jié)骨折：發(fā)病率較低。踝關(guān)節(jié)骨折因涉及多個富含骨松質(zhì)的骨骼，可有多種不同類型。

4.呼吸系統(tǒng)障礙　腰椎壓縮性骨折造成脊柱后彎、胸廓畸形，導(dǎo)致肺活量和最大換氣量減少，部分病人發(fā)生小葉型肺氣腫，但胸悶、氣急、發(fā)紺等癥狀較少見。

【輔助檢查】

1.生化檢查　血清鈣、磷多在正常范圍；堿性磷酸酶（ALP）主要來源于肝和骨，是檢測骨形成的常用指標(biāo)之一，OP時ALP升高，提示骨轉(zhuǎn)換增加；血清骨鈣素（BGP）由成骨細(xì)胞合成，是骨形成的特異性標(biāo)志，在骨轉(zhuǎn)換率增加的疾病中升高；血PTH水平正?；蛟龈撸谎?5-（OH）D和1，25-（OH）2D3正?；蚪档停谎咕剖崴嵝粤姿崦福═RAP）是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的指標(biāo)，OP時TRAP高于正常；空腹尿鈣／肌酐比值（尿Ca／Cr）是常用的反映骨吸收的指標(biāo)，絕經(jīng)后婦女尿Ca／Cr比值明顯增高；尿羥脯氨酸（HOP）是人體膠原蛋白的主要成分，尿中HOP　50%來自骨。尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度。OP病人尿HOP增高。

2.X線檢查　X線基本改變是骨小梁數(shù)目減少、變細(xì)和骨皮質(zhì)變薄。顱骨變薄，出現(xiàn)多發(fā)性斑點(diǎn)狀透亮區(qū)，鞍背和鞍底變?。蛔刁w骨密度降低，出現(xiàn)雙凹變形，椎間隙增寬，椎體前緣扁平，呈楔形；四肢長骨生長障礙線明顯，股骨和肱骨上端及橈骨遠(yuǎn)端也易見骨密度減低，皮質(zhì)變薄，髓腔增寬和骨小梁減少。易伴發(fā)骨折和骨畸形。

3.骨密度（BMD）測量

（1）單光子吸收法（SPA）：SPA不僅能反映掃描處的骨礦物含量，還可間接了解全身骨骼的骨密度和重量。主要反映皮質(zhì)骨的變化，對脊椎骨和骨小梁的改變反映較差。

（2）雙光子吸收法（DPA）：敏感性較SPA好，主要用于早期OP的診斷。

（3）雙能X線吸收法（DEXA）：優(yōu)點(diǎn)為掃描時間短，圖像更清晰，準(zhǔn)確性與精確性均優(yōu)于SPA和DPA。主要用于腰椎及股骨近端等處的骨密度測量。

（4）CT骨密度測量：主要用于脊椎骨的骨密度測定，可直接顯示脊椎骨的橫斷面圖像。

4.骨掃描　用99mTC磷酸鹽等作為示蹤劑，對全身或局部骨骼進(jìn)行掃描，以顯示骨骼形態(tài)與密度。優(yōu)點(diǎn)是骨骼病灶顯示清晰，對骨腫瘤有特殊診斷價值，對OP的診斷和療效評價也有一定價值。

5.顯微放射顯影技術(shù)　顯微放射顯影是將膠片直接置于定位顯微鏡下觀察骨組織的微結(jié)構(gòu)。其與光子吸收法結(jié)合，可明顯提高OP的早期診斷。

【診斷】

1.診斷線索?、俳^經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材變矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多種OP危險因素，如高齡、吸煙、制動、低體重、長期臥床、服用糖皮質(zhì)激素等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)　診斷的基本依據(jù)是詳細(xì)的病史和體檢，但確診有賴于X線或BMD測定。BMD低于正常青年人平均值的2.5個標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以上為OP：BMD低于正常青年人平均值1～2.5SD為低骨量或骨量減少。嚴(yán)重OP為OP伴一處或多處骨折。

【鑒別診斷】

1.骨質(zhì)軟化　有維生素D和日照缺乏、慢性腹瀉和腎臟病史，骨基質(zhì)正常，礦化不足。X線見骨膜下吸收，骨結(jié)構(gòu)毛糙，有l(wèi)ooser帶。生化檢查血鈣下降或正常，血磷下降，堿性磷酸酶升高，尿鈣、尿磷均減少。

2.纖維囊性骨炎　①有腎結(jié)石和消化性潰瘍病史，X線有骨膜下骨吸收，后期呈囊性變、巨細(xì)胞瘤或囊腫。②生化檢查血鈣升高或正常，血磷下降或正常，血堿性磷酸酶和尿鈣、尿磷均升高。③多發(fā)性骨髓瘤：典型的X線表現(xiàn)是周邊清晰的局限性脫鈣灶、部分病人為彌漫性脫鈣。生化檢查示血鈣升高或正常，尿本-周蛋白陽性，血漿出現(xiàn)M球蛋白。④成骨不全：X線顯示骨皮質(zhì)薄而毛糙，骨質(zhì)有囊性變，常伴有藍(lán)色鞏膜和耳聾等先天性畸形。⑤骨轉(zhuǎn)移性腫瘤：多見于老年人，有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)，X線骨皮質(zhì)多有侵蝕，血、尿鈣升高。

【治療】

強(qiáng)調(diào)綜合治療、早期治療和個體化治療。治療的目的是減輕癥狀，改善預(yù)后，降低骨折發(fā)生率。治療方案和療程應(yīng)根據(jù)療效、費(fèi)用和不良反應(yīng)等因素確定。

1.一般治療

（1）改善營養(yǎng)狀況：提倡低鈉、高鉀、高鈣和高不飽和脂肪酸飲食，戒煙忌酒。鈣是使骨組織礦化的主要元素，不論何種OP均必須補(bǔ)充適量的鈣，使每日元素鈣的總攝入量達(dá)800～1 200mg。對兒童、青春期、妊娠期、哺乳期及老年人應(yīng)適當(dāng)增加。含鈣豐富的食品有乳制品，某些綠葉菜和魚類。藥物制劑有碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等。補(bǔ)充適量的磷和蛋白質(zhì)對鈣的吸收和鈣在骨中的沉積具有重要作用。

（2）加強(qiáng)運(yùn)動：青春前期進(jìn)行體育鍛煉，尤其是負(fù)重鍛煉，可使骨峰值增加；成年人多種類型的運(yùn)動有助于骨量的維持；絕經(jīng)期婦女每周堅(jiān)持3h運(yùn)動，可使總體鈣增加。運(yùn)動的類型、方式和量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定。

（3）去除誘因，對癥治療：糾正不良習(xí)慣，多在戶外活動，在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用抗癲藥、鎮(zhèn)靜藥等，疼痛時可使用非甾體抗炎藥止痛。

2.藥物治療

（1）維生素D：維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)腸鈣吸收和骨的礦化?；钚跃S生素D可以促進(jìn)骨形成。骨化三醇［1，25-（OH）2D3，鈣三醇］或阿法維生素D的常用量0.25μg／d。

（2）雌激素（HRT）：主要用于絕經(jīng)期婦女和女性老年性O(shè)P病人。HRT能降低骨對PTH的敏感性，抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨的吸收。雌激素可長期小劑量應(yīng)用，己烯雌酚0.25～0.5mg／d。尼爾雌醇是新一代雌激素，不良反應(yīng)小，劑量1～2mg／周。有人認(rèn)為，雌激素可誘發(fā)宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)警惕。有動脈硬化、冠心病、肝硬化者慎用。

（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥（SERM）：主要用于PMOP的治療，可增加骨密度，降低骨折發(fā)生率，但是偶可導(dǎo)致血栓栓塞性疾病。

（4）二磷酸鹽：有抑制骨吸收作用，是治療OP的主要藥物之一。宜空腹服用，不能與鈣劑同服。該類藥物有依替膦酸二鈉（1-羥基乙膦酸鈉）、帕米膦酸鈉（3-羥基-1羥基乙膦酸鈉）、阿侖膦酸鈉（4-羥基-1羥丁基乙膦酸鈉）等。有食管炎、消化性潰瘍、有血栓形成傾向者、腎功能不全者、骨折急性期及妊娠者禁用或慎用。

（5）降鈣素：為骨吸收的抑制藥，有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的作用，對急性骨折引起的疼痛效果顯著。常用制劑有：人工合成之鮭魚降鈣素（密鈣息）50～100U，每日或隔日肌內(nèi)注射1次；人工合成鰻魚降鈣素（益鈣寧）10U肌內(nèi)注射，2／周。

（6）PTH：大量動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，間歇性應(yīng)用PTH有促進(jìn)成骨的作用。給服用雌激素的OP病人加用PTH可以增加腰椎和髖部骨密度。其減少新骨折發(fā)生的療效優(yōu)于單獨(dú)雌激素治療。

（7）氟化物：氟化物可顯著增加骨密度，是促進(jìn)新骨形成的藥物之一。應(yīng)用小劑量氟15～20mg／d，有效且無不良反應(yīng)。單氟磷酸鹽可通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放，持續(xù)12h。特樂定含有單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，3次／d，每次1片嚼服。

（8）依普拉封（ipriflavone）：為異黃酮，是一種新的非激素藥?？诜怂幙墒菇^經(jīng)后第1年，卵巢切除婦女及OP的老年病人的骨量增加。劑量為200mg，3次／d。

（邢　莉）

【思考題】

1.簡述原發(fā)性O(shè)P的定義、和病因。

2.原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則有哪些？

參考文獻(xiàn)

1　陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008

2　肖建德.實(shí)用骨質(zhì)疏松學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004

3　陳敏章.中華內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

4　廖二元.內(nèi)分泌學(xué)（上、下冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004

5　遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009

6　中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

7　中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂防治指南.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390

8　中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24（2）：121