（一）遺傳咨詢的概念

遺傳咨詢（genetic counselling）是咨詢醫(yī)師與咨詢者（遺傳病患者或其家屬）就某種遺傳病的發(fā)病原因、傳遞方式、診斷、預防、治療、再發(fā)風險率、攜帶者風險等問題進行一系列討論和商談，尋求最佳對策，付諸實踐，以取得對該病最佳防治效果的過程。

（二）遺傳咨詢的目的與意義

遺傳咨詢的最終目的是防止遺傳病患兒的出生，降低人群遺傳病的發(fā)病率，降低有害基因的頻率及減少傳遞機會，提高人口的先天素質(zhì)。通過遺傳咨詢，可以對患者及其家庭中有關(guān)人員的發(fā)病風險、攜帶者風險進行估算，指導其婚育，避免患兒的出生。所以遺傳咨詢對預防遺傳病的發(fā)生，促進優(yōu)生工作的發(fā)展具有重要意義。

（三）遺傳咨詢的對象

需要進行遺傳咨詢的人群有2種類型，一類是主動前來咨詢，這類人一般是因為一家中幾個成員都患有某種遺傳病，意識到自己或子女有患病風險；另一類是由咨詢醫(yī)師根據(jù)“遺傳登記”經(jīng)其宣傳、解釋后，被動前來咨詢的，此類人群一般屬于散發(fā)的遺傳病家庭，由于看不到發(fā)病的家族現(xiàn)象，未注意到患病或再發(fā)風險。歸納起來遺傳咨詢的對象應包括：①具有遺傳病的患者及其親屬；②原發(fā)性不育的夫婦或具有不明原因的習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和死胎史的夫婦；③性器官發(fā)育異常者或行為發(fā)育異常者；④近親結(jié)婚的夫婦及后代；⑤接觸致畸因素并要求生育的育齡男女；⑥高齡孕婦（35歲以上）。

（四）遺傳咨詢的方法與步驟

遺傳咨詢過程中，咨詢醫(yī)師是起主導作用的，對咨詢者來說，是一個解疑求助的簡短的教育過程。咨詢醫(yī)師要根據(jù)患者或患兒父母心理學上的變化進行必要的開導，使他們理智地面對現(xiàn)實，才能使咨詢達到良好的效果，遺傳咨詢可遵循下列步驟：

1．認真填寫病歷　填寫詳細的遺傳咨詢病歷，并妥為保存，以備后續(xù)咨詢用。

2．對患者作必要的體檢并確定診斷　正確的診斷結(jié)果對遺傳病分析至關(guān)重要。遺傳病的診斷在臨床上一般通過詢問病史、癥狀和體征的檢查，并結(jié)合實驗室檢查和輔助器械等特殊檢查來確立。在判定是否為遺傳病時，咨詢醫(yī)生要注意以下幾個問題：①注意區(qū)分遺傳病與先天性疾病；②注意遺傳的異質(zhì)性；③注意不規(guī)則顯性、延遲顯性遺傳病的特殊性；④對有較高突變率的某些遺傳病還要進一步分析致病基因是新突變的還是遺傳而來的。

3．分析遺傳方式并推算再發(fā)風險　通過詢問家族史，搜集先證者家庭成員的發(fā)病情況，繪制出一份準確完整的系譜，綜合分析后作出遺傳方式的判斷。由于部分遺傳病是致殘、致愚的，甚至是致死的，故應在遺傳方式確定后，利用遺傳學原理，對那些需求生育的咨詢者作出再發(fā)風險的估計（估計方法詳見下面內(nèi)容）。

4．與咨詢者商討對策　根據(jù)各項基礎(chǔ)資料綜合分析后，對咨詢者就該病的遺傳方式、發(fā)病風險、治療方案、預防措施等作出必要的解答。關(guān)鍵是對有關(guān)成員的婚育提出指導性的意見和建議，避免患兒再次出現(xiàn)。包括勸阻結(jié)婚、避孕、絕育、人工流產(chǎn)、人工授精、產(chǎn)前診斷、積極改善癥狀等措施，此時應由咨詢者選擇由咨詢醫(yī)師提出的方案。這些方案的詳細內(nèi)容包括以下各項。

（1）不影響結(jié)婚生育或?qū)Y(jié)婚生育影響很?。豪绯Ｈ旧w隱性遺傳病，僅一方有病，如另一方不是攜帶者，子代一般不會發(fā)病，通常也不必阻止其結(jié)婚與生育。有些遺傳病，雖然子代復發(fā)風險高，但如該病不太嚴重，或已有可靠的治療方法，因此仍可結(jié)婚生育。

（2）避孕或者絕育：這是有生遺傳病患兒高風險（＞10%）時常作的選擇。有些遺傳病比較嚴重，可以致死致殘，沒有可靠的治療方法，也不能進行產(chǎn)前診斷，為了避免出生患兒，可以不結(jié)婚；或是雖結(jié)婚，但采取避孕或絕育措施。

（3）碰碰“運氣”：有些遺傳病，有一定的再發(fā)風險，也較嚴重，但尚不能致死致殘，或雖很嚴重，但可以治療。這時可能作出冒生患兒的風險再生一個孩子。

（4）產(chǎn)前診斷：對一些能做產(chǎn)前診斷的遺傳病來說，即使有高的復發(fā)風險，也可以用這種措施生出一個無病的孩子。在懷孕后做產(chǎn)前診斷，如胎兒正常，則允許生出；胎兒有病，則終止妊娠。

（5）領(lǐng)養(yǎng)子女：如因遺傳病不宜生育的可采取此項措施。

（6）終止戀愛和婚約：在近親之間戀愛或有婚約者，或雙方都為同一致病基因攜帶者時，一旦認識到婚后將面臨出生遺傳病患兒的高風險時，可采取這種對策。有婚約的一方為嚴重的常染色體顯性遺傳病患者或為染色體易位攜帶者，也可作出這種選擇。

（7）離婚：夫婦一方為染色體平衡易位攜帶者、常染色體顯性遺傳病和X連鎖顯性遺傳病患者離婚后，再婚時只一方能生出同樣的患兒，另一方能生無病的后代。2個常染色體隱性遺傳病攜帶者生過病患兒后，如果離婚，雙方各自再婚，均可能生出無病的后代。這種情況下，經(jīng)過反復考慮，可下決心采取離婚的選擇。

（8）人工授精：如遺傳病來自男方，子代復發(fā)風險率很高，且該病很嚴重，無法治療也不能進行產(chǎn)前診斷者，可將另一正常男性的精子作人工授精。這樣出生的子女不致發(fā)病，而且與其母親有血緣關(guān)系，優(yōu)于領(lǐng)養(yǎng)子女。

（9）胚胎移植：如遺傳病來自女方，子代復發(fā)風險率很高，該病很嚴重，無法治療也不能作產(chǎn)前診斷時，可從另一正常女性取得卵子，與男方的精子在體外受精，經(jīng)培養(yǎng)后作胚胎移植，植入女方的子宮，通過懷孕而生育。這樣可避免子代發(fā)生該遺傳病，其子女和父親有血緣關(guān)系和各種共同點。

（10）胚胎贈送及代理妊娠。

在遺傳咨詢中，咨詢醫(yī)師應明確和注意以下幾點：①由于咨詢中會提出大量信息，可能使患者及其家屬難以理解，因此一般需進行多次咨詢會談；②在解答和商談過程中要說明遺傳病在人群中是客觀存在的，在誰身上純屬偶然，應設(shè)法減輕患者身體和精神上的痛苦及不安的內(nèi)疚心理；③關(guān)于復發(fā)風險率，是指遺傳病在后代中發(fā)生的一個概率，下一個孩子究竟發(fā)不發(fā)病，醫(yī)師不能也不應該作出保證，但如為高風險，且無防治的有效措施，應勸其絕育、終止妊娠或采取其他有效措施；④在咨詢中，醫(yī)師和患者及其家屬必須取得充分的信任和合作，這才有利于獲得有關(guān)病癥和家系情況的資料，使診斷和推算的復發(fā)風險率更為可靠，從而增加患者及其家屬對醫(yī)師提供的建議的信賴；⑤在咨詢中，醫(yī)師要用簡單的、通俗的和非專業(yè)性語言與咨詢者進行討論，同時注意不要因我們的語言不慎而引起家庭不和及其他不良后果；⑥另在咨詢中涉及個人和家庭的隱私，如非婚子女、寄養(yǎng)子女、重婚、同父（母）異母（父）等時，應予保密，這是醫(yī)務工作者的醫(yī)德。

5．隨訪和擴大咨詢　為了明確咨詢者所提供信息的可靠性，觀察遺傳咨詢的效果和總結(jié)經(jīng)驗教訓，有時需要對咨詢者進行隨訪，以便改進工作。如果從全社會或本地區(qū)降低遺傳病發(fā)病率的目標出發(fā)，咨詢醫(yī)師還應主動追溯家族中其他成員是否患有該病，特別是查明家族中的攜帶者，這樣可以擴大預防效果。

（五）遺傳咨詢中再發(fā)風險率的估計

再發(fā)風險率的估計是遺傳咨詢的核心內(nèi)容，對遺傳病的預防有重要意義。也是遺傳咨詢門診有別于一般醫(yī)療門診的主要特點。再發(fā)風險率又稱為復發(fā)風險率，是指某一遺傳病患者的家庭成員中再次出現(xiàn)該病的概率。如果再發(fā)風險大于10%為高風險，不宜生育或須作產(chǎn)前診斷。5%～10%為中度風險，低于5%為低風險。風險的大小還必須與疾病的嚴重程度相結(jié)合一并考慮。

按遺傳病對人體的危害程度，可將遺傳病分為3級：第一級，患者喪失自主生活能力和工作能力，如重度智力低下、進行性假肥大性肌營養(yǎng)不良和遺傳性痙攣性截癱等；第二級，患者有自主生活能力和一定的工作能力，如白化病、血友病和精神分裂癥等；第三級，對患者健康有一定影響，但不影響生活能力和工作能力，如唇裂、腭裂、髖關(guān)節(jié)脫位和先天性心血管缺損等。

再發(fā)風險的估計一般遵循下列原則：染色體病和多基因病以其群體發(fā)病率為經(jīng)驗危險率，只有少數(shù)例外。單基因病則根據(jù)孟德爾規(guī)律作出再發(fā)風險的估計，介紹如下。

1．單基因遺傳病再發(fā)風險率的估計　單基因病再發(fā)風險率可根據(jù)家系咨詢提供的信息，并按孟德爾遺傳規(guī)律加以估計。如果所獲信息能肯定親代的基因型，那么子代的再發(fā)風險率可按單基因不同遺傳方式的傳遞規(guī)律加以估計。如果所獲信息還不足以肯定親代的基因型，那么子代的再發(fā)風險率可按Bayes逆概率定理加以估計。

（1）親代基因型已確定時再發(fā)風險率的估計：一對夫婦的基因型如能由已知情況可以確定，那么其子女的發(fā)病風險可根據(jù)該遺傳病的遺傳方式直接算出。①常染色體顯性遺傳病。此類疾病的顯性純合子（AA）一般均在胎兒期死亡或幼年死亡，極少能夠活到成年并有生育能力。因此，能結(jié)婚并生兒育女的主要是雜合子患者（Aa）。夫婦一方患病時，子代每胎再發(fā)風險率是1／2；夫婦雙方均為患者時，子代再發(fā)風險率為3／4；夫婦雙方均正常時，子代再發(fā)風險率是群體發(fā)病風險率。②常染色體隱性遺傳病。此類疾病的患者均為隱性純合子（aa）。因此一對表型正常的夫婦生了一個患病的孩子，此時即可推定這對夫婦雙方均為雜合子，他們的子代再發(fā)風險率是1／4，表型正常的子代是雜合子（攜帶者）的可能性為2／3，完全正常的機會是1／4；如夫婦一方為患者，另一方為顯性純合子（AA），此時子代不會發(fā)病，但全部是雜合子（Aa）；如夫婦一方為患者（aa），另一方為雜合子（Aa）時，子代發(fā)病機會是1／2，攜帶者的機會也是1／2。這里需值得注意的是遺傳異質(zhì)性現(xiàn)象，如夫婦雙方都是白化病或先天性聾啞生育了正常子代，這是因為這對夫婦的致病基因不在同一基因位點上，造成子代為雙重雜合子（double heterozygote），但不構(gòu)成隱性純合子。圖9-14示常染色體隱性遺傳病家系中表型正常的親屬是雜合子的概率。人體基因在同源染色體上成對存在，子代從一個親代得到一對等位基因中某個特定等位基因的機會是1／2。如AA×Aa婚配，子1代也是Aa雜合子的機會是1／2，子2代也是Aa雜合子的機會是（1／2）×（1／2）＝1／4。同理，Aa×Aa婚配，表型正常子1代的雜合子機會為2／3，子2代也是Aa雜合子的機會就應為（2／3）×（1／2）＝1／3。③X連鎖顯性遺傳病。此類疾病男女發(fā)病率有別。當丈夫患病、妻子正常時，他們的兒子全部正常，而女兒全部是雜合子患者；當妻子患病、丈夫正常時，他們的兒子和女兒的發(fā)病機會均為1／2；當夫婦均為患者時，女兒全部得病，而兒子僅有1／2機會得病。④X連鎖隱性遺傳病。此類疾病，女性患者為隱性純合子（XaXa），男性患者為半合子（XaY）。當丈夫患病、妻子正常時，兒子全部正常，女兒全部是雜合子；在妻子是患者（XaXa）、丈夫正常時，兒子全部患病，即再發(fā)風險率為1，女兒全部是雜合子（XAXa）；當妻子為雜合子（XAXa）、丈夫正常時，兒子得病的機會是1／2，女兒得病的機會為0，但女兒有1／2機會成為雜合子；當丈夫為患者（XaY）、妻子是雜合子（XAXa）時，兒子得病的機會是1／2，女兒得病的機會也是1／2。圖9-15示X連鎖隱性遺傳病家系男性親屬再發(fā)風險率和女性親屬雜合子概率。

圖9-14　常染色體隱性遺傳病家系表型正常親屬的雜合子概率

圖9-15　X連鎖隱性遺傳病家系男性親屬再發(fā)風險率和女性親屬雜合子概率

（2）親代基因型未能確定時，再發(fā)風險率的估計：如果夫婦雙方或其中一方的基因型不能確定時，則子代再發(fā)風險估計要復雜得多，這時則要利用家系資料或其他有關(guān)數(shù)據(jù)，用Bayes逆概率定理來推算。Bayes定律是概率論的基本定律之一，是一種確認兩種相互排斥事件相對概率的理論，發(fā)表于1963年，1975年開始應用于遺傳學理論中，20世紀80年代以后才成為國際上估計單基因病再發(fā)風險和攜帶者風險的通用方法。由于Bayes法考慮到出現(xiàn)某一事件以前另一有關(guān)聯(lián)的事件，所以在概率的估計上，更為接近現(xiàn)實。按照Bayes理論，遺傳咨詢中的概率計算包括下列幾個層次：①前概率（prior probability）。按照單基因遺傳規(guī)律和家系分析所得出的有關(guān)成員可能有的基因型以及產(chǎn)生這種基因型的分離概率。對同一遺傳病的每一家系，每一組合的前概率都是固定不變的。②條件概率（conditional probability）。由已知家庭成員的信息（發(fā)病情況）、群體資料、正常子女數(shù)或患兒數(shù)、實驗室檢查結(jié)果、年齡等，列出上述幾種假設(shè)下產(chǎn)生這種特定基因型的概率。③聯(lián)合概率（joint probability）。為某一基因型前提下前概率和條件概率所說明的兩個事件同時出現(xiàn)的概率，即此二概率的乘積。④后概率（posterior probability）。是假設(shè)條件下的聯(lián)合概率除以所有假設(shè)條件下聯(lián)合概率的總和，也即聯(lián)合概率的相對概率。

Bayes法在遺傳咨詢中應用于某些問題時，可根據(jù)各項條件，推算出攜帶者的概率，從而使遺傳咨詢的結(jié)果更為準確。下面舉例說明在親代基因型未能推定的情況下，子代復發(fā)風險率的估算。

例1：圖9-16為一白化病家系，Ⅱ1為一患者，他與其表妹婚后生一女，表型正常。Ⅱ1、Ⅱ2前來咨詢，如果再生育子女發(fā)病風險如何？

若按遺傳規(guī)律計算，已知Ⅱ1為患者（aa），那么Ⅰ2、Ⅰ3為肯定攜帶者（Aa），則Ⅰ4為攜帶者的概率為1／2；Ⅱ2為攜帶者的概率為1／4；Ⅲ2為患者（aa）的概率為1×1／4×1／2＝1／8。

若按Bayes公式計算，要算出Ⅲ2是患者（aa）的風險，應先求出Ⅱ2是攜帶者（Aa）的概率：Ⅱ2可能是攜帶者（Aa），也可能是顯性純合體（AA），按遺傳規(guī)律計算：Ⅱ2為Aa的前概率為1／4；Ⅱ2為AA的前概率為1-1／4＝3／4。

已知Ⅱ2生育了一個膚色正常的女孩，如果Ⅱ2為Aa，生育正常膚色孩子的概率為1／2；如果Ⅱ2為AA，則生育正常孩子的概率為1，由此得出：Ⅱ2為Aa的條件概率為1／2；Ⅱ2為AA的條件概率為1。

根據(jù)前概率和條件概率分別得出各自的聯(lián)合概率：

圖9-16　白化病的系譜

Ⅱ2是攜帶者（Aa）的聯(lián)合概率＝1／4×1／2＝1／8；

Ⅱ2是顯性純合體（AA）的聯(lián)合概率＝3／4 ×1＝6／8。

代入Bayes公式求出后概率：

Ⅱ2是Aa的后概率＝1／8÷（1／8＋6／8）＝1／7；

Ⅱ2是AA的后概率＝6／8÷（1／8＋6／8）＝6／7。

如果Ⅱ2是Aa的概率為1／7，則Ⅲ2為患者的風險將為1／7×1／2＝1／14。由此可以看出，通過Bayes公式計算出的風險要比按遺傳規(guī)律算出的風險低。因為Bayes公式在計算時考慮到各項已知條件，使遺傳咨詢的結(jié)果比以往只根據(jù)遺傳規(guī)律推算更為準確。

例2：有一個女青年20歲，表型正常，她母親43歲，表型也正常。然而她外公患有遺傳性舞蹈癥，她詢問自己今后是否會患病。

此病屬常染色體顯性遺傳病，并具有延遲顯性的特點，表型改變與年齡有一定關(guān)系。雜合體在43歲以前發(fā)病者占64%，20歲以前發(fā)病者占8%。該女性及她母親表型是正常的，那么究竟是雜合體（Aa）未表現(xiàn)還是隱性純合體（aa），還不能確定。首先求出她母親為雜合體（Aa）的概率（表9-5）然后推算出她的發(fā)病風險。

表9-5　咨詢者母親是雜合體的概率

母親為雜合體（Aa）的概率是0．26，為純合隱性（aa）的概率為0．74，她把A傳給女兒的機會是0．26×1／2＝0．13，這將是女兒為雜合子（Aa）的前概率，再按Bayes法計算該女青年的后發(fā)風險，見表9-6。

表9-6　女兒是雜合子的概率

該女青年發(fā)生遺傳性舞蹈癥的風險為12%，隨著她母親和她年齡的增大仍無癥狀，那么，她發(fā)病的危險性會越來越小。

例3：圖9-17為一個紅綠色盲家系，Ⅲ2前來咨詢，問她生出紅綠色盲患兒的風險有多大？

該家系中出現(xiàn)2名患者Ⅱ1、Ⅱ2，說明該致病基因不是新發(fā)生的突變，Ⅰ2為肯定攜帶者，基因型為XAXa。Ⅱ3、Ⅲ2是否為攜帶者均無法確認，只有算出Ⅱ3為攜帶者的概率，才能推算Ⅲ2為攜帶者及其生出患兒的風險。首先求出Ⅱ3為攜帶者（XAXa）的概率（表9-7）。

圖9-17　紅綠色盲系譜

表9-7?、?span title="pagenumber_ebook=182,pagenumber_book=182" class="subscript">3為攜帶者的概率

根據(jù)表9-7計算，Ⅱ3為攜帶者的可能性是1／9，那么Ⅲ2為攜帶者的可能性是1／9×1／2＝1／18，她生育的兒子患紅綠色盲的可能性則是1／18×1／2＝1／36。

一個人的基因型是不會改變的，但從上面的估算中可知，在某人的基因型不能推定時，隨著可供利用信息的增加，其作為某一基因型的頻率就可能改變（本例由1／2降低到1／9）。

由此例可見，綜合系譜分析及其他可利用的信息，用Bayes法進行概率分析能得到最佳結(jié)果。

2．多基因病再發(fā)風險率的估計　多基因病多為常見病或常見畸形，并且受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重作用，故不能像單基因遺傳病那樣通過分離律和自由組合律來確切地算出其再發(fā)風險率，而只能通過群體發(fā)病率和家系中受累者的多少來加以估計，這種估計概率稱為經(jīng)驗危險率（empirical risk）。

表9-8和表9-9列舉了一些常見多基因遺傳病的經(jīng)驗危險率。另外多基因遺傳病親屬患病率的估計，可利用Edwards公式，閾值模式理論、Falconer公式與Smith表格（表9-8）。目前多基因病遺傳咨詢的發(fā)展趨勢是對主要的多基因病設(shè)計專用咨詢表供咨詢工作者使用。上海中國遺傳醫(yī)學中心遺傳咨詢與優(yōu)生部根據(jù)調(diào)查結(jié)果，設(shè)計并制定了一些常見多基因病的專用微機遺傳咨詢表。臨床醫(yī)師根據(jù)咨詢者的具體情況，使用該表即可查出復發(fā)風險。該咨詢表中已考慮了直系親代、祖代和同胞的各種發(fā)病情況。如在其他血親中也有人發(fā)病時，則不能用該咨詢表解決，可將數(shù)據(jù)輸入計算機，直接算出其發(fā)病概率。在計算再發(fā)風險和進行遺傳咨詢時需要結(jié)合以下幾方面進行綜合分析，這樣得出的數(shù)據(jù)才會更接近實際：①群體發(fā)病率的高低；②親屬關(guān)系的遠近；③家庭中患病人數(shù)的多少；④患者病情的輕重；⑤發(fā)病率有無性別差異等。

表9-8多基因遺傳病再發(fā)風險率（%）估計

表9-9　常見多基因遺傳病的經(jīng)驗危險率（%）

例1：一對夫婦，丈夫患有原發(fā)性高血壓，丈夫的母親也有此病，二人擬生育，前來咨詢生出患兒的概率為多少。

該家庭祖代4人中，3人正常，1人患??；夫婦二人中1人正常，1人患??；子代兄弟姐妹數(shù)為0，患病數(shù)為0。通過查表（見表9-10），得出這對夫婦如果生育子女，則患原發(fā)性高血壓的風險為19．73%，此表只考慮了直系親代、祖代同胞的各種發(fā)病情況。如果其他親屬發(fā)病，需將數(shù)據(jù)輸入計算機，再求出其發(fā)病風險。

表9-10　原發(fā)性高血壓遺傳咨詢表（表內(nèi)為生育子女患病概率，%）

例2：黑龍江一對正常夫婦，生出1個無腦畸形兒，祖代均正常。二人希望再生育，前來咨詢復發(fā)風險有多少。

無腦畸形和脊柱裂是常見的神經(jīng)管缺陷，在我國北方的發(fā)病率較高。已知祖代4人正常，夫婦二人正常，子代兄弟姐妹中一人患病，根據(jù)咨詢表（表9-11）可查出這對夫婦再生育子女發(fā)病風險為4．77%，如果二人親屬中有此病患者，他們生出患兒的可能性還將增大。

表9-11　神經(jīng)管缺陷，高發(fā)區(qū)遺傳咨詢表（表內(nèi)為生育子女患病概率%）

不容忽視的是此病不僅與遺傳因素有關(guān)，而且還與環(huán)境因素有關(guān)。近年來，由于一些實用的多基因遺傳數(shù)學模型的相繼建立，加上電子計算機的逐步普及，使多基因遺傳病再發(fā)風險率的估計更趨準確。同時，由于對多基因遺傳基礎(chǔ)中主基因（major gene）的研究逐步深入，可望對此類疾病的研究也進入分子水平。相信在不久的將來，對多基因遺傳病再發(fā)風險率的估計必將會有較大的突破。

3．染色體病再發(fā)風險率的估計　染色體是遺傳物質(zhì)的載體，其數(shù)目和結(jié)構(gòu)的相對穩(wěn)定是個體基因組的完整、結(jié)構(gòu)和功能表達正常的保證，更是維持生物遺傳性狀相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)。染色體病大部分是由親代生殖細胞在形成過程中發(fā)生了畸變所引起的，小部分是由于雙親之一是平衡易位或倒位攜帶者，還應考慮致畸因素接觸史。染色體病可通過產(chǎn)前診斷而確診，故對有可能生育染色體病患兒的夫婦，在遺傳咨詢時應強調(diào)在產(chǎn)前診斷的監(jiān)護下考慮再次生育。

染色體病復發(fā)風險率的估計資料來自2個方面，一是根據(jù)群體調(diào)查所得經(jīng)驗風險，如母親年齡與染色體異常的發(fā)病率；二是根據(jù)分離律與交換率結(jié)合推算所得，推算方法如下。

（1）夫妻雙方核型正常，已生過染色體數(shù)目異常的患兒，其再生子女的復發(fā)風險率并不高于或稍高于一般群體中的發(fā)病率。如果母親年齡在25～35歲，已生過一個患兒，其再生患兒風險為1%～2%。

（2）夫妻一方為同源染色體的平衡易位、整臂易位和插入易位攜帶者，一般不可能生育出正常的后代，只能形成部分三體型和部分多體型患兒。

（3）夫妻一方為非同源染色體的平衡易位、整臂易位和插入易位攜帶者或夫妻一方為臂間或臂內(nèi)倒位攜帶者，出生后代中有1／4正常、1／4為攜帶者、1／2為部分三體和部分多體患者。

（4）雙親之一核型為嵌合體時，則再生患兒風險率一般可用下式計算：

P＝［X／（2-X）］÷K

P為風險率，X為三體細胞的百分數(shù)，K為常數(shù)，通常為2。

（5）某些染色體病如Down綜合征（21-三體）、13-三體和18-三體綜合征的發(fā)病風險率與孕婦的年齡有關(guān)。孕婦年齡越大，生育患兒的危險性越高。表9-12示群體中Down綜合征（21-三體）的發(fā)生率與孕婦的年齡密切相關(guān)，因此，在估計Down綜合征（21-三體）患者再發(fā)風險時應按表9-12的危險率作估計。

表9-12　孕婦年齡與21-三體唐氏綜合征發(fā)生率的關(guān)系

（6）性腺嵌合：若要精確推算染色體病的復發(fā)風險率，應按分離律與交換率進行推算。如某一染色體病有較多的資料，則可根據(jù)實際情況，提供確切的數(shù)據(jù)。如雙親之一為D／G易位攜帶者時，子代有可能出現(xiàn)6種核型的個體，所生的活產(chǎn)兒女中理論上約有1／3正常，1／3易位型Down綜合征，1／3為平衡易位攜帶者，但由于流產(chǎn)等因素，實際生出患兒的危險率為5%～10%。

嚴重的染色體病患者不易生育，因此子代再發(fā)危險率很難預測。唐氏綜合征的女性患者如果無嚴重的心臟畸形，生命期可以正常，尚可生育。唐氏綜合征女性患者如能生育，子代復發(fā)風險率約為1／2；男性唐氏綜合征患者能生育后代的較罕見，尚無確切數(shù)字。

（六）婚前檢查與婚育指導

對男女青年進行婚前檢查、優(yōu)生咨詢是預防遺傳病的重要措施之一。

1．婚前檢查　公民結(jié)婚前，應當?shù)絻?yōu)生保健監(jiān)督機構(gòu)指定的單位接受婚前健康檢查?；榍皺z查包括健康詢問、家族史調(diào)查、體格檢查、化驗和性生活指導等。主要內(nèi)容是：①確認性別、檢出兩性畸形、判定能否生育；②有無遺傳病或先天性缺陷（包括攜帶者的檢出）；③有無不適宜結(jié)婚或生育的疾病或因素。

2．婚育指導　根據(jù)婚前檢查情況，對當事人婚姻及生育進行指導。如對嚴重顯性遺傳病患者應進行絕育，對檢出攜帶者應指導其婚姻及計劃生育，對有生殖系統(tǒng)畸形的可給予及時治療和矯正，同時應告訴年青人戒煙戒酒、避免未婚先孕、適齡結(jié)婚和孕期保健等有關(guān)知識。

（七）遺傳咨詢中典型問題舉例

例1．一對夫婦生出1個智力低下的孩子，前來進行咨詢，擔心再生孩子還會患智力低下，也關(guān)心對這個患兒能否治療？如何治療？

這是咨詢醫(yī)師在門診遺傳咨詢中經(jīng)常遇到的問題，幾乎占咨詢患者的1／2以上，智力低下形成的原因是多方面的，有先天遺傳因素方面的作用，也有后天疾病及環(huán)境等多方面的作用。

在遺傳咨詢中要確定智能發(fā)育不全（智力低下）的復發(fā)風險率，首先要明確原因，要了解產(chǎn)前及圍生期史、家族史，然后對患者進行體格檢查及智能測驗，并根據(jù)需要進行染色體檢查或生化檢查，以明確智力損傷的程度、并發(fā)的異常及引起智力低下的原因。引起智力低下的原因很多，大致可以分為以下幾種類型：染色體異常、單基因病、多基因病和環(huán)境因素。染色體病及單基因遺傳的智力低下的復發(fā)風險可按染色體病及單基因病復發(fā)風險估算。多基因病引起的智力低下的復發(fā)風險估算，主要依據(jù)家系中的患病人數(shù)及病情的嚴重程度來估算：①雙親智力正常，患兒為同胞中唯一患者，則下次妊娠的復發(fā)風險＜5%；②如已有2個患兒，或患兒為同胞中唯一患者，但父（母）親同胞中有一名患者，則患兒同胞的復發(fā)風險＞10%；③如患者雙親之一為智力低下，則患兒同胞的復發(fā)風險率為25%；④雙親中如一方為智力低下，如患者為男方，則子代發(fā)病風險＜10%，如患者為女方，則子代發(fā)病風險＞10%；⑤雙親都為智力低下者，則子代的復發(fā)風險率大為增加，可＞40%。環(huán)境因素引起的智力低下包括胚胎期的宮內(nèi)感染、X線照射、母親的全身性疾病、母親的營養(yǎng)缺乏和分娩及出生后的因素，如分娩產(chǎn)傷、產(chǎn)程缺氧、生后感染、嬰兒期腦炎、中毒、內(nèi)分泌失調(diào)及新生兒營養(yǎng)不良等，另外還有心理社會原因。這種情況下所致的智力低下的再發(fā)風險率等于群體發(fā)病率。

為避免兒童在大腦發(fā)育定型后造成的不可挽回的影響，對智力低下進行早期確診和矯治是十分重要的。這是因為1～4歲是大腦發(fā)育的重要時期。如苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、甲狀腺功能低下、同型胱氨酸尿癥等，如能在出生后早期診斷，及早開始飲食控制治療或藥物治療，可收到較好的療效，可使患兒達到基本正常的智力水平。

一般來說，輕度智力低下的兒童生活完全能夠自理，通過努力能達到初小文化水平，可留在家里照管；中度智力低下兒童生活可以半自理，通過訓練（如可上弱智者學校）可以從事簡單的手工勞動；重度智力低下是護理的對象。

總之，作為咨詢醫(yī)師要根據(jù)具體情況與咨詢者耐心討論，就智力低下發(fā)生的原因、診斷、預防、治療和教育等問題提出建議，供咨詢者參考。

例2：一對夫婦生了一個性別不明，外陰有兩性特征的小孩，前來進行遺傳咨詢。

作為人類性別的判斷標準有4條：①遺傳性別，決定于受精卵的性染色體，有2條X染色體的為女性，1條X、1條Y則是男性；②遺傳性別決定了性腺（卵巢或睪丸），有卵巢的為女性，有睪丸的為男性；③表型性別，即外生殖器以及青春發(fā)育后表現(xiàn)的副性征，從外表判斷是男或是女，這也是一般人認為的性別標準；④撫養(yǎng)性別及社會性別，是某個人被撫養(yǎng)及投入社會活動的性別身份。一般情況下，人的4種性別應是完全一致的。但是因從受精卵長成一個有特定性別的新生兒及到達青春期，其間經(jīng)歷很多復雜的性征發(fā)育過程，任何一個階段的障礙和異常都可能導致前3種性別的矛盾，即可發(fā)生兩性畸形。如有的兩性畸形是在受精卵結(jié)合時形成的，表現(xiàn)為性染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)的改變，也有的是在胚胎發(fā)育過程中，在內(nèi)外因素的作用下產(chǎn)生的。

對上面談到的兩性畸形的患者，在咨詢中，首先可檢查性染色質(zhì)，然后檢查核型、內(nèi)分泌激素及性腺的有無和發(fā)育情況以判斷是基因、性染色體還是環(huán)境所致的兩性畸形，分別估算再發(fā)風險。如由單基因突變所引起的完全和不完全睪丸女性化、腎上腺皮質(zhì)增生癥Ⅲ型等，復發(fā)風險按單基因病復發(fā)風險估算；對由性染色體異常所致的兩性畸形如Turner綜合征、Klinefelter綜合征、XYY綜合征和多X綜合征及X染色體結(jié)構(gòu)異常所致的兩性畸形，則復發(fā)風險按染色體病復發(fā)風險估算；由環(huán)境因素引起的兩性畸形如男胎宮內(nèi)接觸動情素可形成男性假兩性畸形，母親因保胎而用人工黃體酮，可使女胎男性化而使陰唇愈合、陰蒂肥大，形成女性假兩性畸形。環(huán)境因素所致的兩性畸形易于預防而無復發(fā)風險。

兩性畸形患者常因婚姻問題而在心理上有很大壓力，因此早期診斷非常重要。嬰兒早期兩性畸形的表現(xiàn)是：①女孩陰蒂肥大伴乳暈色素過深；②女孩有疝氣或在股部有活動性實質(zhì)性腫物；③男孩雙側(cè)隱睪伴有尿道下裂（尿道開口于陰莖根部）；④男性單側(cè)隱睪，陰囊兩側(cè)不對稱，隱睪側(cè)皮膚光滑。有以上情況之一者，應及早作性別鑒定，一旦確定真正性別后應權(quán)衡各方面因素及早選定合理的撫養(yǎng)和社會性別，并選擇適當?shù)男詣e矯形手術(shù)，以避免不必要的心理創(chuàng)傷。對決定需手術(shù)改變性別的處于青春期后的患者，咨詢醫(yī)師要特別注意耐心解說，必要時勸其遷居以便投入社會活動中去。