冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。它是威脅糖尿病及老年人健康和生命的主要疾病之一，是糖尿病的主要大血管合并癥。每年世界因該病而死亡者達(dá)1 200余萬，占所有疾病人數(shù)的25%以上。據(jù)報(bào)道，糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)72.3%，50% 2型糖尿病患者在診斷時(shí)已有冠心病，而且糖尿病本身又加速冠心病發(fā)展。若對糖尿病及該病進(jìn)行有效的防治，每年可使世界600萬人或更多人免于死亡。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)2001年組織對京、津、滬、渝4城市10家醫(yī)院住院的糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查，合并各種血管并發(fā)癥者高達(dá)93%，其中高血壓占11.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2～4倍。

1．臨床癥狀

冠心病，是由于營養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管變窄、血流量減少而引起的心肌缺血性疾病。所謂冠狀動(dòng)脈，就是分布在心臟表面的血管好像“皇冠”一樣，故稱冠狀動(dòng)脈。

由于血管壁脂類物質(zhì)沉積，好像粥一樣，所以又稱粥樣硬化，這些脂類、糖類物質(zhì)長年沉積，越積越多，使血管腔發(fā)生狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致供給心肌的血量不但減少，還會(huì)斷流，造成心肌缺血、缺氧，成為冠心病，直接傷害心臟和影響心臟的功能。

為方便治療與控制病情，冠心病分為猝死型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、心律失常型、隱性型。

（1）猝死型：是冠心病嚴(yán)重病癥，占冠心病死亡率的60%。當(dāng)糖尿病患者及老年人感到乏力、嗜睡、懶惰、胸悶、呼吸困難應(yīng)警惕猝死型冠心病。也有的突然心臟停搏，而停搏之前冠心病癥狀可有可無。

（2）心絞痛型：可分為勞力型心絞痛，就是在勞累后增加心肌耗氧量的情況下誘發(fā)，胸痛發(fā)作短暫，經(jīng)休息或含硝酸甘油迅速消失；另一型是自發(fā)型心絞痛，其特征是胸痛與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，且疼痛持續(xù)時(shí)間較長，程度較重，不易為硝酸甘油所緩解。

（3）心肌梗死型：又分急性和陳舊性心肌梗死兩類。

（4）心力衰竭型：多在急性心肌梗死或嚴(yán)重心律失常時(shí)并發(fā)，亦可在長期冠心病的基礎(chǔ)上，由其他原因如高血糖、肺部感染、高熱或輸液不當(dāng)?shù)日T發(fā)。

（5）心律失常型：可表現(xiàn)為各種期前收縮、快速心律失常、慢-快心率綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）、傳導(dǎo)阻滯等。臨床上有一部分病例只有心律失常，既無心絞痛，亦缺乏心電圖、超聲心動(dòng)圖核素心肌顯像等證據(jù)，此時(shí)診斷冠心病只是推測性，在有條件的情況下應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷。

（6）隱性型：患者具備了冠心病的病理基礎(chǔ)，但平日可以不表現(xiàn)癥狀，又叫無癥狀性冠心病。

心絞痛的癥狀：心絞痛是由冠狀動(dòng)脈暫時(shí)供血不足及暫時(shí)缺血與缺氧所引起的胸痛綜合征。心絞痛的部位是在心背后，偏左或偏右，疼痛范圍有手掌大小，有的向身體放射，有的向左肩、左臂和手指內(nèi)側(cè)放射，其疼痛的部位重復(fù)發(fā)作時(shí)較為固定。

心絞痛發(fā)作的時(shí)間：多在上午8～9點(diǎn)發(fā)作，為夜間發(fā)病的12倍；下午3～4點(diǎn)也是發(fā)病的高峰時(shí)間。

心絞痛發(fā)作的季節(jié)性：在寒冷季節(jié)發(fā)作比夏季發(fā)作頻繁。

心絞痛主要癥狀：是復(fù)發(fā)性胸痛，以清晨至上午發(fā)病較多。變異型心絞痛多在夜間發(fā)作，疼痛的性質(zhì)為悶痛、壓榨痛、緊束或窒息感。典型者為瀕死的心臟壓縮感，典型心絞痛者少見。病人常感恐懼，程度可輕可重，重者可迫使病人停止動(dòng)作，伴面色蒼白，甚至出冷汗（刀割樣或針刺樣疼痛大多不是心絞痛）。疼痛典型的在胸骨后，也可在心前區(qū)，可放射至頸頜部、左肩部、左臂內(nèi)側(cè)，甚至上腹部，或表現(xiàn)為胃痛、牙痛。疼痛持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，若持續(xù)幾秒鐘或長達(dá)幾小時(shí)的多數(shù)不是心絞痛。但要注意反復(fù)發(fā)作者，即緩解-疼痛-緩解，如持續(xù)疼痛30分鐘者，可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死。

心絞痛誘因：多為勞累過度、情緒激動(dòng)、飽餐或突然受冷等。如在勞動(dòng)或勞累后休息時(shí)發(fā)作，不是在勞動(dòng)時(shí)發(fā)作的不是心絞痛。但這并不是說休息安靜時(shí)就不發(fā)生心絞痛，只是說明“勞動(dòng)后休息時(shí)”的胸痛可能不是心絞痛。

心絞痛的緩解：心絞痛隨著休息或誘因的去除而迅速消失，舌下含硝酸甘油片能促使疼痛在3分鐘內(nèi)迅速緩解。如果休息或誘因去除后疼痛反而加劇，含服硝酸甘油片無效的也不是心絞痛。

2．診斷

（1）明確糖尿病的診斷：首先應(yīng)明確的糖尿病診斷。①任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L；②或空腹血糖≥7.8mmol/L；③如懷疑為亞臨床型糖尿病應(yīng)進(jìn)行口服法糖耐量試驗(yàn)，服葡萄糖75克，2小時(shí)后的血糖≥11.1mmol/L，即可確診為糖尿病。

糖尿病患者，如伴有下列情況之一，可診斷為糖尿病心臟病。①有糖尿病史，并伴有心絞痛或心肌梗死癥狀，心電圖和（或）超聲心動(dòng)圖有相應(yīng)的心肌缺血或梗死的陽性表現(xiàn)，或冠狀動(dòng)脈造影管腔狹窄≥50%者，可診斷為糖尿病心臟病伴發(fā)冠心病。②糖尿病患者有心電圖改變及冠心病、心絞痛的癥狀者可診斷為糖尿病心臟病。

（2）腦出血性疾病：多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。發(fā)病突然急劇。經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識障礙的發(fā)生率較高。發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。

（3）缺血腦血管疾?。河捎谇宄垦歉?，血液濃縮，而且早晨血壓也經(jīng)常偏高，所以缺血性腦血管病多發(fā)于上午4～9時(shí)之間。初發(fā)病灶多較局限，所以癥狀較輕，或沒有明顯的自覺癥狀。首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。

由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。栓塞性腦梗死在發(fā)病機(jī)制上、影響因素上與腦血栓形成性腦梗死相同，發(fā)病多見于較長時(shí)間內(nèi)安靜少動(dòng)，尤其是長期臥床的老年糖尿病患者起病突然。

3．治療

（1）一般治療：飲食控制，糾正糖及脂肪代謝紊亂。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)在糖尿病的治療中也很重要，2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)可以改善其病理生理基礎(chǔ)，提高胰島素敏感性，是與飲食、藥物同樣重要的治療措施。2型糖尿病患者伴有心功能不全時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心臟，根據(jù)心臟功能情況調(diào)整其活動(dòng)量和方式及運(yùn)動(dòng)量。1型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)低血糖，故應(yīng)觀察并監(jiān)測胰島素與血糖水平。

（2）控制血糖：應(yīng)用胰島素使高血糖水平迅速得到控制。有報(bào)道短期胰島素治療2型糖尿病患者1個(gè)月，可使無視網(wǎng)膜病變的患者左室充盈異常獲得改善。

（3）糖尿病心臟病伴發(fā)急性心肌梗死的治療：①胰島素治療。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后，應(yīng)用葡萄糖胰島素輸注（5%葡萄糖液加入8單位胰島素）。每小時(shí)30毫升輸注1小時(shí)時(shí)測血糖并調(diào)整滴速，使血糖水平維持在7～10mmol/L，血糖穩(wěn)定正常24小時(shí)后，改用胰島素皮下注射，每日 4次，可持續(xù)3個(gè)月。②糖尿病心臟病心力衰竭的治療。糖尿病心臟病心力衰竭的治療一般與心力衰竭相同，常用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)張血管的治療原則。

4．預(yù)防

（1）必須盡可能保持血糖、血壓、血脂等和血液流變學(xué)指標(biāo)、腦血管阻力、胰島素敏感度和各種血管內(nèi)皮因子等均在正常范圍。

（2）嚴(yán)格科學(xué)地選用藥物。不是所有能降低血糖、血壓、血脂的藥物都是好藥。如能降低血壓和血管阻力，并使血壓的峰谷比值減低的長效轉(zhuǎn)換酶抑制藥，可以使腦血管意外的危險(xiǎn)性降低65%以上，對血壓不高的患者，小劑量使用也有效，應(yīng)是首選藥物。一些他汀類藥物不僅可以降低膽固醇，也可以改善血流。而一些降低腎血流量和（或）影響心肌的藥物，如達(dá)嗪類藥物、格列本脲、噻嗪類利尿藥、促進(jìn)乳酸形成的雙胍類藥物都應(yīng)慎用。

（3）抗血小板治療，使用阿司匹林對減少腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)是有效的，可作為二級預(yù)防措施。阿司匹林也可作為一級預(yù)防措施用于大血管疾病危險(xiǎn)的糖尿病患者。不適合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作為替代。

（4）調(diào)整生活方式，合理飲食，適量的運(yùn)動(dòng)，保持理想體重，禁止大量飲酒，禁煙。這些措施對預(yù)防糖尿病腦血管疾病有積極作用。