（一）病史

多數(shù)股骨頭骨折發(fā)生于高速路上的汽車事故。盡管后脫位的機(jī)制是髖屈曲、內(nèi)收；前脫位是外展、屈曲、外旋情況下受到軸向應(yīng)力所致。但多數(shù)患者并不能詳細(xì)地描述受傷時(shí)的情況，通常在急診情況下難以了解受傷時(shí)的確切情況，特別是在多發(fā)傷時(shí)，外力的類型和方向更難確定。了解患者既往的身體狀況、慢性疾病及服藥史也極為重要。

（二）體格檢查

股骨頭骨折并發(fā)后脫位的患者，下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。此時(shí)任何髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別是試圖外旋、外展髖關(guān)節(jié)均會(huì)引起極度疼痛。相反髖關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，肢體表現(xiàn)為外展、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)有不同程度的屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。對(duì)于髖關(guān)節(jié)脫位的檢查，首先要對(duì)傷肢的骨和關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，同時(shí)必須對(duì)相關(guān)可能損傷的神經(jīng)和血管進(jìn)行仔細(xì)檢查。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位的患者，坐骨神經(jīng)功能的檢查，包括仔細(xì)檢查所有的神經(jīng)分支的功能極為必要，如檢查足外翻時(shí)的腓骨肌肌力，可能是坐骨神經(jīng)損傷的惟一征象。髖關(guān)節(jié)后脫位的同時(shí)也可伴膝關(guān)節(jié)后脫位。前脫位時(shí)可以傷及股神經(jīng)、股動(dòng)脈，盡管罕見仍必須仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端血液供應(yīng)情況，如有可疑血管損傷的征象，須做進(jìn)一步檢查，如血管造影等。脊柱和骨盆的損傷盡管多數(shù)情況下都很明確，但是，仍須經(jīng)X線片證實(shí)。

在大多數(shù)髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)股骨頭骨折的患者，明確損傷的程度類型對(duì)做出治療決策至關(guān)重要。在早期無移位的股骨頸骨折最難確診，在試圖進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位前，拍攝清晰的股骨頸軸位X線片或CT檢查，對(duì)排除隱匿的股骨頸骨折十分必要（圖9-12）。膝關(guān)節(jié)損傷必須仔細(xì)體格檢查和常規(guī)X線片檢查，即使是髖關(guān)節(jié)能簡單的閉合復(fù)位，髖關(guān)節(jié)并發(fā)的髖部骨折如髖臼壁和股骨頭骨折，可能需要外科手術(shù)干預(yù)，如股骨頭骨折可引起髖關(guān)節(jié)復(fù)位不良；髖臼壁骨折可能形成復(fù)位后的不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面在復(fù)位后的不平整，常需切開復(fù)位內(nèi)固定。在髖關(guān)節(jié)復(fù)位前后，臨床醫(yī)師必須通過檢查后進(jìn)行充分的評(píng)估并做出治療決策。

圖9-12　股骨頭骨折、關(guān)節(jié)脫位并發(fā)股骨頸骨折；先行股骨頸骨折經(jīng)皮內(nèi)固定，而后行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位

（三）影像學(xué)檢查

1.X線片和CT檢查　通過骨盆的前后位X線片，常首先做出的診斷是髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭骨折因缺乏特征性影像常易被隱藏或掩蓋。由于股骨頭骨折塊常與髖臼重疊而易漏診，只表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼骨折，因此應(yīng)與健側(cè)比較，并及時(shí)行髖關(guān)節(jié)CT平掃，以明確診斷。

在普通X線片中，診斷的關(guān)鍵是股骨頭與臼頂弧度是否一致（同心圓）（圖9-13）。在正位片中，如果顯示的股骨頭比對(duì)側(cè)大，則提示髖關(guān)節(jié)前脫位，而后脫位時(shí)則比對(duì)側(cè)小。就后脫位而言，最常見的征象是與髖臼頂重疊的小股骨頭。前脫位時(shí)股骨頭可能顯示在髖臼的內(nèi)側(cè)或略低一些。盡管髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲可影響觀察，若通過角度旋轉(zhuǎn)變換，X線片也可顯示因股骨內(nèi)旋使小粗隆影像變小，股骨頸可顯示側(cè)面影像。在試圖復(fù)位前，原始損傷的X線片的質(zhì)量，以及仔細(xì)的讀片對(duì)發(fā)現(xiàn)并發(fā)損傷至關(guān)重要。特別是對(duì)沒有移位的股骨頸骨折，必須高度警惕。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨塊存留時(shí)，也應(yīng)注意有無股骨頭骨折。骨盆正位X線片還可以發(fā)現(xiàn)髖臼骨折和骨盆環(huán)的損傷（圖9-14）。除非不能排除股骨頸骨折，或臨床懷疑存在有可能影響髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的損傷，如股骨、膝關(guān)節(jié)、脛骨損傷等。否則就不需要額外位置的X線片來確認(rèn)。

術(shù)前X線片和CT影像可有助于了解創(chuàng)傷的病理學(xué)特征：①損傷的部位和性質(zhì)；②關(guān)節(jié)是否松弛不穩(wěn)；③切開復(fù)位術(shù)中是否需要固定或切除的骨折片。

在髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，應(yīng)進(jìn)行多種位置的骨盆X線片檢查，包括正位、雙斜位、骨盆入口和出口片。最好光束聚焦在骨盆中心，因?yàn)樵诒容^、測量關(guān)節(jié)間隙、頭臼匹配度時(shí)，便于傷側(cè)與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較。讀片時(shí)，關(guān)鍵觀察復(fù)位的髖關(guān)節(jié)是否為一個(gè)同心圓，用對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)比就可以確定。在所有的X線片中均應(yīng)對(duì)比觀察股骨頭和臼頂?shù)奈呛掀ヅ潢P(guān)系。正常情況關(guān)節(jié)間隙應(yīng)當(dāng)平行而均勻，關(guān)節(jié)間隙若不平行而又不存在骨片時(shí)，必須考慮有軟組織結(jié)構(gòu)的嵌入。在拍攝普通X線片后，應(yīng)行層厚2mm的CT掃描。CT對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)小的碎片、股骨頭骨折、股骨頭壓縮損傷、髖臼骨折、關(guān)節(jié)間隙不匹配等的判斷更為敏感。CT三維重建在幫助醫(yī)師建立骨碎片的三維圖像構(gòu)思方面，更有意義（圖8-8）。

圖9-13　股骨頭骨折脫位同心圓復(fù)位和非同心圓復(fù)位影像對(duì)比

圖9-14　股骨頭骨折脫位并發(fā)骨盆骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位

Hougaard等曾報(bào)道6例輕微髖臼骨折和6例在X線片中沒有顯示骨折而在CT中發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片殘留的病例。髖關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后CT顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨片存留，而在X線片并不明顯。在復(fù)位后的CT片中，股骨頭壓縮、塌陷、骨折更為明顯，如關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片的位置、大小、數(shù)量和股骨頭骨片的位置等將有助于確定進(jìn)一步的治療，在顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊方面，CT的準(zhǔn)確性比MRI更有優(yōu)勢。

2.MRI檢查　磁共振已經(jīng)明確能對(duì)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨壞死的評(píng)估有診斷價(jià)值。在急性髖關(guān)節(jié)脫位，行MRI檢查可以明確關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，如軟骨、韌帶的損傷情況。Laorr等研究了18例平均復(fù)位13d后的骨折脫位病例的雙髖MRI，發(fā)現(xiàn)有8例（44%）存在骨小梁變形。同樣MRI也有助于對(duì)骨疲勞損傷、軟骨挫傷、不全骨折、壓縮骨折的診斷。典型的圖像是股骨近端髓腔水腫增加造成的帶狀低密度影。Yue等對(duì)54例脫位和骨折脫位復(fù)位后的病例，進(jìn)行為期最少1年的隨訪觀察。平均復(fù)位時(shí)間是傷后4h，他們發(fā)現(xiàn)在復(fù)位前后的短時(shí)間內(nèi)，股骨頭內(nèi)血流緩慢，但是不能作為預(yù)測缺血壞死的發(fā)生與否的依據(jù)。

（四）其他相關(guān)檢查

對(duì)有些病例，復(fù)位前后還需要進(jìn)行肌電圖、靜脈造影、膀胱造影及骨掃描檢查。脫位持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)麻痹，肌電圖可確定受累神經(jīng)的范圍和程度，常須在傷后3周進(jìn)行檢查方可做出準(zhǔn)確診斷，對(duì)判斷患者神經(jīng)損傷的預(yù)后很有幫助。超聲多普勒是判斷股部和腘窩處深靜脈血栓簡單而有效的檢查方法，但靜脈造影是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。髖脫位并發(fā)股骨頭骨折、骨盆前環(huán)骨折移位時(shí)需要行膀胱、尿道檢查。骨掃描可提供股骨頭是否缺血壞死的信息。如果患側(cè)股骨頭骨吸收較健側(cè)明顯，壞死的可能性達(dá)80%～90%。MRI除上述對(duì)骨折和軟組織損傷判斷的意義外對(duì)坐骨神經(jīng)的挫傷也有幫助，但不提倡常規(guī)使用MRI。